Och även om antibiotika är den bästa initiala behandlingen är ett kirurgiskt ingrepp motiverat när ett barn har:
- visuell försämring, fullständig oftalmoplegi eller väldefinierad abscess vid presentationen, eller
- ingen klart synlig klinisk förbättring efter 24 timmar (Rekommendationsstyrka : C, baserad på patientorienterade fallseriestudier).
Target antimikrobiell behandling mot de vanliga patogenerna som är associerade med predisponerande faktorer för orbital cellulit, såsom bihåleinflammation – och var uppmärksam på lokala resistensmönster (SOR: C, baserat på patientorienterade fallserier).
Sällsynta men allvarliga riskfaktorer
Peter C. Smith, MD
Rose Family Medicine Residency, University of Colorado Health Sciences Center, Denver
Incidensen av Haemophilus influenzae-relaterad periorbital cellulit tycks ha sjunkit kraftigt i och med introduktionen av Hib-vaccin. Och även om inga nationella data har publicerats, stöder fallserier min kliniska observation att den totala förekomsten av periorbital cellulit också har sjunkit.
Det heptavalenta pneumokockvaccinets ankomst kan ytterligare bidra till dess välkomna sällsynthet. Jag bör ta hänsyn till denna förändrade bakteriologi – tillsammans med lokala resistensmönster – när jag överväger antibiotikatäckning.
När jag ställs inför det sällsynta fallet av periorbital cellulit tar jag alltid hänsyn till riskfaktorer som kan förändra mitt handhavande, t.ex. vaccinationsstatus och aspleni. Dessutom är meningit en sällsynt men allvarlig komplikation, så jag har också meningitriskfaktorer i åtanke, såsom immunosuppression, sammanfallande trauma eller dåligt svar på initial medicinsk behandling.
Sluttligen bör varje fråga om orbital involvering föranleda en akut konsultation.
Evidenssammanfattning
Orbital cellulit är en allvarlig mjukdelsinfektion i barndomen med mycket olika etiologier.
- Periorbital (eller preseptal) cellulit är synonymt med orbitacellulit i stadium I, där det finns induration, erytem, värme och ömhet i de periorbitala mjukvävnaderna, vanligen sekundärt till extern inokulering, men där inflammationen inte sträcker sig in i den beniga orbita.
- Orbitacellulit i stadierna II, III och IV är progressivt mer invasiva infektioner som i allmänhet uppstår från bihålorna; de kan involvera det retro-orbitala området. Dessa stadier av orbital cellulit kan orsaka proptos, försämra synskärpan eller framträda som abscesser på datortomografi.1,2
Stadieindelad behandling
Många retrospektiva studier av orbitacellulit i stadium II-IV med relativt få försökspersoner och små prospektiva fallserier har publicerats med gemensamma teman för behandlingsrekommendationer:
- Främre intravenös antibiotika (troligen för en inneliggande patient), och
- Involvering av specialister inom öron-, näs- och ögonsjukvård och ögonläkare.
Ingen head-to-head-studier har genomförts för att utvärdera effekten av specifika antimikrobiella regimer.
Oral antibiotika. Behandla först stadium I av orbital cellulit med orala antibiotika.
IV-antibiotika. Ändra behandlingen till intravenös antibiotika när det inte sker någon förbättring inom 24 timmar eller om du upptäcker några kännetecken på allvarligare orbital cellulit.
Medicinsk behandling av orbital cellulit i stadium II-IV med intravenösa antibiotika är den nuvarande vårdstandarden tills det står klart att något av följande föreligger:
- ingen förbättring inom 24 till 48 timmar
- visuell försämring
- komplett oftalmoplegi, eller
- väldefinierad periostal abscess.1,2
Kirurgi. För refraktära fall kommer kirurgisk dekompression sannolikt att krävas.
Evidensen. I en liten fallserie (n=9) hittades 21 barn som togs in på sjukhus för preseptal cellulit, varav 4 senare diagnostiserades med orbital cellulit. Det fanns sammanlagt 9 fall av orbitacellulit; endast 1 krävde dock operativ behandling av orbitacellulit.3 I en prospektiv studie för att utvärdera medicinsk behandling (n=23) svarade 87 % av patienterna på intravenös antibiotika.4 Ingen statistiskt signifikant skillnad på lång sikt i fråga om subperiostala abscesser (som en komplikation till orbitacellulit) hittades i en annan retrospektiv studie där man jämförde medicinsk med kirurgisk behandling.5
Target the likely pathogens
Rikta antimikrobiell behandling mot vanliga patogener för troliga infektionskällor, med uppmärksamhet på lokala resistensmönster och de patogener som vanligen är förknippade med bihåleinflammation (TABELL).1,2,6-8
En retrospektiv fallserie av 94 patienter i alla åldrar i Kina involverade Staphylococcus aureus och streptokockarter baserat på odlingar tagna från ögontäta och abscesser.6 I en annan retrospektiv fallserie från Vanderbilt (n=80) fann man streptokocker som den vanligaste orsaken, baserat på blod- och sårodlingar under Hib-vaccineringsepoken; endast 12 sår gav dock positiva odlingar.7
TABELL
Välj antibiotika utifrån orsak och trolig patogen1,2,6-8
| FÖRUTSATT HÄNDELSE | SANNOLIKA PATOGENER | BÄSTA LÄKEMEDEL | |
|---|---|---|---|
| Akut sinusit | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis |
Penicillinase-resistenta penicilliner | |
| Trauma | Staphylococcus aureus Grupp A β-hernolytiska streptokocker Ökat problem med meticillinresistent S aureus |
Penicillinasresistenta penicilliner Första generationens cefalosporiner Överväga läkemedel som är lämpliga för meticillinasresistenta S aureus |
Penicillinasresistenta penicilliner Penicillinasresistenta penicilliner Penicillinasresistenta penicillinasresistenta S aureus |
| Chronisk sinusit | Anaerobier | Metronidazol Clindamycin |