12 juli 2020
Fee-For-Service (FFS) hänvisar till ett betalningssystem där leverantörer betalas separat för varje utförd tjänst. Varje tjänst tilldelas ett fast avgiftsbelopp som anges av Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) i en avgiftslista. Så vad är en avgiftslista och hur är den förknippad med sekretess?
Centers for Medicare and Medicaid Services definierar avgiftslista som en ”fullständig förteckning över avgifter som används av Medicare för att betala läkare eller andra leverantörer/leverantörer”. Denna omfattande förteckning över avgiftsmaximum används för att ersätta en läkare och/eller andra leverantörer på basis av en avgift för tjänsten”. CMS har utvecklat ”avgiftsplaner för läkare, ambulanstjänster, kliniska laboratorietjänster och varaktig medicinsk utrustning, proteser, ortoser och förnödenheter.”
Under FFS minskas en fastställd procentsats av betalningen samtidigt som betalning görs till leverantören/leverantörerna. Det är här termen sequestration kommer in.
Definition av sequestration
Den 1 mars 2013 utfärdade president Obama en order om sequestration för att stryka budgetresurser i hela den federala regeringen. Detta resulterade i att Medicare Fee-For-Service-anspråk ”med servicedatum eller utskrivningsdatum den 1 april 2013 eller senare drabbas av en tvåprocentig minskning av Medicare-betalningen.”
Inom medicinsk fakturering står termen sequestration för ”obligatoriska betalningsminskningar i Medicare Fee-For-Service (FFS)-programmet” i enlighet med Budget Control Act från 2011.
Centers for Medicare and Medicaid Services beskriver att ”Medicare FFS-anspråk med datum för tjänstgöring eller datum för utskrivning den 1 april 2013 eller senare kommer att drabbas av en 2-procentig minskning av Medicare-betalningen. Ansökningar om varaktig medicinsk utrustning (DME), proteser, ortoser och förnödenheter, inklusive ansökningar inom ramen för DME Competitive Bidding Program, kommer att minskas med 2 procent beroende på om datumet för tjänstgöring eller startdatumet för hyrutrustning eller flerdagarsförnödenheter är den 1 april 2013 eller senare”.
CMS förtydligar vidare att ”justeringen av betalning av ansökningar ska tillämpas på alla ansökningar efter att ha fastställt medförsäkringar, eventuella självrisker och eventuella tillämpliga justeringar av Medicare Secondary Payment”. Även om mottagarens betalningar för självrisker och medförsäkringar inte omfattas av den 2-procentiga betalningsminskningen, omfattas Medicares betalning till mottagare för icke tilldelade anspråk av den 2-procentiga minskningen.”
Uppdaterad CARC för Sequestration
Tecknet CARC står för Claim Adjustment Reason Code (CARC). CARC-koden upprätthålls av Claim Adjustment Status and Reason Code Maintenance Committee (kommittén för upprätthållande av status- och orsakskoder för skadereglering) och ”används i elektroniska och pappersbaserade Medicare-betalningsmeddelanden och i COB-kravstransaktioner (Coordination of Benefit, samordning av förmåner)”.
Vid tidpunkten för införandet 2013 tilldelades sekretess en kod. CARC 223 (Adjustment code for mandated Federal, State, or Local law/regulation that is not already covered by another code and is mandated before a new code can be created) var den kod för anspråksjustering för sequestration som tidigare tilldelades av CMS för att förklara justeringen av betalningen. Från och med den 3 juni 2013 skapades dock en ny CARC som ersätter CARC 223 på alla tillämpliga ansökningar. Den nya koden för sekventiering är CARC 253-Reduction in Federal Spending. Dessutom får Medicare-entreprenörerna inte utföra några åtgärder på ansökningar som behandlats före genomförandet av CR8378.