Är det dåligt för dig att vara lite överviktig? Kan det leda till en för tidig död?
Det är en fråga med verkliga konsekvenser. Många överviktiga människor känner sig låsta i en fruktlös kamp med sin storlek. Om de går ner i vikt kan processen snedvrida deras ämnesomsättning för alltid. Men om de förblir överviktiga kan icke-tunna människor drabbas av intensiva fördomar och stigmatisering, vilket författaren Taffy Brodesser-Akner nyligen beskrev på ett gripande sätt i New York Times Magazine:
Jag var på Island för att skriva ett reportage, och mannen som ägde mitt hotell tog med mig ut och fiskade och sa: ”Jag kommer inte att insistera på att du ska ha på dig en flytväst, eftersom jag tror att du skulle flyta, om du förstår vad jag menar”. Jag ignorerade honom, och efteråt, på land, efter att jag fiskat torsk som en viking, sa han: ”Jag kallar det för den fetastes överlevnad.”
Rörelsen ”hälsa i alla storlekar” har dock sina egna fallgropar, och inte bara för att den kan framstå som märkligt objektifierande. Den förväntade livslängden i USA sjönk nyligen något, och fetma kan vara en del av orsaken. Att tala om för människor att det är helt okej att vara flera tiotals kilo överviktig skulle vara ett fruktansvärt råd – om det är fel.
De flesta forskare är överens om att det är ohälsosamt för en genomsnittlig person att väga, låt oss säga, 300 kilo. De vet inte riktigt varför det är dåligt att vara mycket överviktig, men tanken är att alla dessa fettceller stör hur kroppen producerar och använder insulin, vilket leder till förhöjt glukos i blodet och så småningom diabetes. Extra vikt ökar också blodtrycket, vilket i slutändan kan skada hjärtat.
Men huruvida bara några extra kilo ökar risken för död är en förvånansvärt kontroversiell och polariserande fråga. Vanligtvis brukar näringsforskare berätta för journalister häcklande saker som ”detta är bara vad min studie visar”, följt av den fruktade ansvarsfriskrivningen: ”Ytterligare forskning behövs”. Men i den här frågan är de inblandade forskarna fast förankrade, de har kommit fram till motsatta slutsatser och ger sig inte en tum. Som i många inbördes krig handlar tvisten mest om en liten sak: hur man definierar den ”överviktiga” populationen i studien.
Under årens lopp har otaliga sidokontroverser – personliga attacker, pengar från Coca-Cola Company och en debatt om vem som verkligen är ”överviktig” – fördjupat klyftan. Men de har inte klargjort saker och ting.
Mera berättelser
* * *
Det hela började 2004, när vetenskapsmännen från Centers for Disease Control and Prevention publicerade en studie som antydde att fetma var ansvarig för 400 000 dödsfall per år, vilket gjorde det nästan lika dödligt som rökning. Det visade sig vara ett falskt alarm: Författarna gjorde metodfel som gjorde att siffran blev för hög.
Men en ledande forskare vid CDC vid namn Katherine Flegal arbetade redan tillsammans med en liten grupp kollegor för att skriva en annan artikel om fetma med bättre data och metoder. År 2005 publicerade de sina resultat, och deras uppskattning var betydligt lägre: Fetma var endast ansvarig för cirka 112 000 fler dödsfall. De fann också något märkligt. Att vara ”överviktig”, men inte fet, var inte alls förknippat med en ökad dödsrisk.
Miljontals förtvivlade bantare suckade troligen av lättnad och hällde kanske festligt ut en SlimFast i avloppet. Men medan Flegals studie hyllades av vissa forskare var andra skeptiska och menade att tidigare forskning redan hade visat att ju tyngre du är, desto större är din risk att dö. ”Vi har inte råd att vara självbelåtna när det gäller fetmaepidemin”, sa JoAnn Manson, chef för förebyggande medicin vid Brigham and Women’s Hospital i Boston, till New York Times efter att Flegals studie hade publicerats.
Flegal fortsatte och 2013 publicerade hon och hennes kollegor en metaanalys – en studie av studier – som replikerade hennes tidigare resultat. Även när man justerade för rökning, ålder och kön hade överviktiga personer – de med ett kroppsmasseindex på mellan 25 och 30 – en 6 procent lägre risk att dö än normalviktiga personer. Body mass index, eller BMI, är ett mått på en persons vikt dividerat med längden. Hennes artikel visade att när det gäller dödlighet är det bättre om detta tal är något förhöjt än om det är normalt. En kvinna på 5 fot och 6 tum skulle med andra ord vara bättre om hon vägde 180 pund än 120.
En ”hög med skräp” är vad Walter Willett, professor i epidemiologi och näringslära vid Harvard University, ansåg om den artikeln. Willett har varit medförfattare till studier som visar på den motsatta effekten. Han och Andrew Stokes, demograf vid Boston University, menar att Flegals arbete lider av ett problem som de kallar ”omvänd kausalitet”. De tror att eftersom hon inte undersökte sina försökspersoners hela vikthistoria kontrollerade hennes studie inte personer som tidigare var överviktiga, men som blev normalviktiga eftersom de blev sjuka innan de dog. De hävdar att hennes studie blandar ihop normalviktiga, friska personer med tidigare överviktiga personer som gått ner i vikt på grund av leversjukdom, cancer eller någon annan sjukdom. Att ha dessa personer i poolen av normalviktiga personer gör att de normalviktiga personerna verkar sjukare och de överviktiga personerna verkar friskare än vad de faktiskt är.
”Jag tror att Kathy Flegal helt enkelt inte fattar att människor ofta går ner i vikt innan de dör”, sa Willett till mig.
2016 publicerade Willett och dussintals andra forskare från hela världen en artikel i The Lancet där de analyserade 239 studier och miljontals försökspersoner. Deras slutsats var tydlig: Över det normala viktintervallet, ju fetare du är, desto högre är risken för en för tidig död. ”I genomsnitt förlorar överviktiga människor ungefär ett år av sin förväntade livslängd, och måttligt överviktiga människor förlorar ungefär tre år av sin förväntade livslängd”, säger Emanuele Di Angelantonio, huvudförfattare av artikeln, till The Guardian.
Flegal ifrågasätter hur Willett och hans kollegor valde ut studierna för sin granskning. ”Det verkar som om de tog studier som de redan kände till och som gav de svar som de föredrog”, säger Flegal, som nu är konsultprofessor vid Stanford.
För övrigt har andra studier sedan dess antytt att det finns en hälsofördel med tunghet. Förra året undersökte forskare i Köpenhamn tre kohorter av danskar under 1970-talet, 90-talet och mellan 2003 och 2013. På 1970-talet var det BMI som var förknippat med lägst risk för dödsfall 23,7 – så kallad normalvikt. Överraskande nog hade det ”hälsosammaste” BMI på 2000-talet förskjutits upp till 27, eller tekniskt sett övervikt.
Børge G. Nordestgaard, klinisk professor vid Köpenhamns universitet och en av författarna till studien, spekulerade i att detta skulle kunna bero på att läkarna med tiden har blivit bättre på att behandla vissa av överviktens biverkningar, som högt blodtryck och höga triglycerider.
Och, ”det kan också vara så att i takt med att befolkningen har blivit mer överviktig och fet, så är de människor som befinner sig i mitten av BMI-fördelningen de mest ”normala” människorna, de är de som gör alla de mest normala sakerna”, sade Nordestgaard. ”Det är de som överlever bäst.”
Vad mer, 2014 publicerade kardiologen Carl Lavie från New Orleans boken The Obesity Paradox: When Thinner Means Sicker and Heavier Means Healthier, delvis baserad på hans forskning som visar att överviktiga och lätt överviktiga patienter med hjärt- och kärlsjukdomar har en bättre prognos än sina magrare motsvarigheter.
Men när journalister upptäckte att Lavie hade fått pengar från Coca-Cola Company för att tala och konsultera om fetma, gav det näring åt spekulationer om att skräpmatföretag marknadsför de påstådda fördelarna med fetma för att undkomma skulden för att ha orsakat den. (I ett e-postmeddelande sade Lavie att Coca-Cola endast finansierat några av hans föreläsningar, av vilka han ger mer än 100 per år.)
Andrew Stokes, demograf vid Boston University, säger att några av de mest högljudda anhängarna av ”fetmaparadoxen” är aktivister och personer med egenintressen. Han har funnit att paradoxen försvinner när ”normalvikt” definieras som endast de personer som har förblivit smala över tid, i motsats till dem som hamnat i kategorin normalvikt efter att ha gått ner i vikt på grund av en sjukdom. I en artikel som publicerades i april i år fann Stokes, Willett och andra att övervikt var förknippat med dödlighet – men bara om man tittade på en persons maxvikt under de senaste 16 åren. Enligt deras resultat är det att någonsin ha varit överviktig som är riskabelt.
* * *
Det är dock inte slutet på de metodologiska problemen. Flegal och andra säger att de självrapporteringsuppgifter som Willett och Stokes använder i vissa av sina studier inte är tillförlitliga. ”Det är välkänt att underrapportering av kroppsvikt tillsammans med underrapportering av längd för kvinnor och överrapportering av längd för män kan resultera i snedvridna BMI-värden”, säger Barry Graubard, senior utredare vid National Cancer Institute, som är en del av National Institutes of Health.
Stokes kontrar med att det inte bara är så att självrapporterade data har visat sig överensstämma nära med uppmätt vikt, utan att inte alla data som motbevisar fetmaparadoxen är självrapporterade. Flegal, å sin sida, anser att Stokes och andra inte har visat att viktminskningen var resultatet av en sjukdom, eller att den sjukdomsinducerade viktminskningen är ett tillräckligt stort problem för att besudla en hel studie. Hon tycker också att hans resultat stämmer överens med hennes metaanalys från 2013 och faller ”ganska mycket i mitten av de andra studierna som vi hittade”. Stokes bestrider detta. Han inledde också ett av våra telefonsamtal med att fråga mig om jag ångrade att jag gjort den här historien ännu.
Om lite extra pudge på något sätt är bra för dig är det inte klart varför. Vissa forskare menar att överviktiga människor kan vara bättre rustade för att bekämpa vissa sjukdomar, där fett fungerar som ett sista bränsle för den sjuka kroppen. Och de pekar på studier som inte lyckades visa att viktnedgång ledde till färre hjärtsjukdomar hos överviktiga personer. Stokes anser däremot att den förklaringen är spekulativ och att den bleknar i jämförelse med de många sätt på vilka fetma skadar hälsan. Till och med ett BMI på 25, till exempel – knappt övervikt – har förknippats med en ökad risk för diabetes.
Det finns också en idé om att vissa personer som vi nu betraktar som ”överviktiga” – till exempel en man på 1,80 meter och 1 tum som väger 90 kilo – i själva verket inte har för mycket fett. För det första kan idrottsmän och andra mycket muskulösa personer felaktigt kategoriseras som överviktiga, och vissa forskare tror nu att det är magfettet, inte höftfettet, som är det farliga slaget. Dessutom reviderade NIH 1998 ned sin BMI-tröskel för ”övervikt” till 25, från 27,8 för män och 27,3 för kvinnor, för att bättre anpassa sig till resten av världen.
”Jag tror att det var fransmännen som drev på”, säger Judy Stern, professor emeritus i näringslära vid University of California, Davis, och medlem av den rådgivande panel som arbetade med de nya riktlinjerna. ”Fransmännen trycker alltid på.” Hon tror att det kan ha haft något att göra med olika skönhetsnormer runt om i världen. ”I allmänhet är det i Europa bättre att väga mindre. När amerikaner åker till Europa och väger mer anses vi inte vara lika vackra.” (Hon röstade mot de nya riktlinjerna.)
Den nya standarden innebär att ”om du visade att någon med en vikt på 26 inte hade någon överdödlighet 1996 – det skulle inte vara någon fråga”, sade Flegal. Hon spekulerar i att ändringen gjordes för att betona allvaret i fetmaepidemin, och hon noterar att hennes kritiker har uttryckt farhågor om att hennes resultat skulle kunna invagga allmänheten i självbelåtenhet kring fetma. ”Problemet med min forskning är tydligen bara att jag gjorde den”, säger hon. ”Det är inte vetenskap.”
Men det finns ett stort förbehåll för denna teori. Medicinska råd som uppmanar tunga människor att gå ner i vikt bygger på förutsättningen att övervikt är ohälsosamt. Om Flegal och Nordestgaard har rätt, och om övervikt är kopplat till lägre dödlighet, borde då människor vars BMI ligger inom det normala intervallet gå upp i vikt? Borde de dricka milkshakes i hopp om att undvika döden? Både Flegal och Nordestgaard säger nej.”
”Vikt är bara en riskfaktor för de flesta av dessa tillstånd, det är inte riskfaktorn”, säger Flegal. Hon påpekar att vissa studier visar att personer med doktorsexamen lever längre än personer med kandidatexamen. ”Om någon säger till mig: ’Jag har en kandidatexamen, men jag vet att risken är lägre om jag har en doktorsexamen’, ska jag då säga till dem att de borde ta en doktorsexamen?”
Hon upprepade något – kanske det enda – som epidemiologer som arbetar med denna fråga fortfarande kan enas om: ”Det är associerat. Kausaliteten är oklar.”