Vad är de endoskopiska kriterierna för att diagnostisera kolumnär metaplasi?
G.N.J. Tytgat (Amsterdam)
En kolumnär fodrad matstrupe utvecklas när skadad skivepitelmucosa i den distala matstrupen ersätts av metaplastisk kolumnär mucosa . Vanligtvis är gastroesofageal reflux den faktor som skadar den skivepiteliga slemhinnan.
Visst utvecklas den kolumnara slemhinnan ofta till sin fulla omfattning på kort tid, vanligen många år innan avvikelsen upptäcks. Med all sannolikhet fortskrider processen med kolonnmetaplasi inte väsentligt i tid efter den första skadliga episoden .
Definition av kolumnar metaplasi i matstrupen eller Barretts matstrupe
Esofagal kolumnar metaplastisk slemhinna består av en eller en kombination av tre typer av kolumnära epitelceller: 1) epitel av gastric fundic-typ, som kännetecknas av ytliga slemceller och intilliggande parietal- och chief-celler; 2) epitel av junctional-typ, med slemutsöndrande celler som liknar det normala kardiella epitelet; och 3) specialiserat kolonnepitel, som är en variant av ofullständig intestinal metaplasi . Det är det sistnämnda specialiserade epitelet som verkar vara förknippat med utvecklingen av dysplasi och karcinom. Det finns därför en ökande tendens att betrakta förekomsten av specialiserat epitel som det enda kriteriet för diagnosen Barrett-esofagus. I praktiken är det endast histologi som gör det möjligt att identifiera
specialiserad metaplasi. Eftersom dess utbredning kan vara fläckvis rekommenderas att man tar biopsier varannan cm från alla kvadranter av det kolonnförsedda segmentet.
Den kolonnformiga slemhinnan härstammar troligen antingen från esofageala submucosala körtlar, från magsäckens kardia eller möjligen från kvarvarande pluripotenta stamceller som finns i det basala området av det skivepitelartade epitelet.
Definitionen av esofageal kolonnformig metaplasi, eller Barretts esofagus, är något kontroversiell. Den endoskopiska diagnosen kan vara problematisk delvis på grund av svårigheter att exakt lokalisera den esofagogastriska övergången. Teoretiskt sett bör den squamocolumnariska slemhinneövergången, Z-linjen eller ora serrata, sammanfalla med den esofagogastriska övergången vid den nedre gränsen för den nedre esofagala sfinktern. Den esofagogastriska gränsen identifieras endoskopiskt som den proximala utbredningen av magsäcksvecken. Även hos normala individer kan dock de distala 2-3 cm av matstrupen helt eller delvis vara klädda av kolumnar epitel. De flesta författare anser därför att kolonnmetaplasi bör diagnostiseras endast när den squamokolumnariska slemhinneövergången är belägen mer än 2-3 cm proximalt i förhållande till den proximala delen av magsäcksvecken, oavsett vilken undertyp av epitel som är närvarande . Frågan bör naturligtvis ställas om vad som utgör s.k. ”Short segment Barrett’s esophagus”, som består av korta tungor eller fläckar av kolumnär slemhinna i det mycket distala segmentet . När ett sådant begränsat kolumnar epitel är av den ”distinkta” eller ”specialiserade” eller ”intestinala” typen är diagnosen esofageal kolumnar metaplasi också lämplig.
Om man använder som definition: närvaron av ”specialiserat” kolumnar epitel som innehåller gobletceller osv. istället för definitionen: förekomst av mer än 3 cm kolumnar epitel, så är prevalenssiffrorna något högre på grund av att man inkluderar patienter med korta segment av kolumnar metaplasi.
Kolumnar metaplasi är lätt att känna igen endoskopiskt med den laxrosa kolumnära slemhinnan som står i skarp kontrast till det blekare esofageala skivepitelet. Den övre marginalen kan vara noggrant definierad och regelbunden eller oregelbunden med många små öar av kvarvarande skivepitelmucosa utspridda överallt. Eftersom den övre marginalen ofta är grovt oregelbunden kan det vara svårt att mäta dess längd, eftersom det inte finns några allmänt överenskomna mätpunkter. De proximala marginalerna av magsäcksvecken utgör det enda tillförlitliga endoskopiska landmärket för att identifiera korsningen mellan matstrupens och magsäckens muskelvägg.
Den proximala utsträckningen av magsäcksvecken bör fungera som ett fast reproducerbart anatomiskt landmärke vars avstånd från framtänderna inte bör variera från en endoskopi till en annan. Den squamokolumnariska slemhinneövergången är normalt belägen inom 2 cm från den proximala utsträckningen av magsäcksvecken.
Uppkomsten av det förskjutna squamokolumnariska slemhinneövergångsområdet
Den squamokolumnariska slemhinneövergången är lätt att se på grund av kontrasten mellan den pärlemorvita eller rosafärgade skivepitelmucosan och den rödare kolumnariska slemhinnan. Slemhinneövergången kan vara relativt rak, men oftare är övergången ganska oregelbunden med tungor eller fingrar eller flamliknande förlängningar. Ofta
finns små fläckar av skivepitelmucosan utspridda runt den skivepitelkolumnariska korsningen, den så kallade ”ö-typen” . En ganska rak linje sägs förekomma oftare vid medfödd metaplasi, medan ö-typen är vanligare vid refluxinducerad metaplasi.
Endoskopiskt utseende av den kolonnformiga slemhinnan
För den skarpsinnige endoskopisten kan det vara lätt uppenbart att slemhinnan vid den esofagogastriska junktionen skiljer sig från den slemhinna som täcker det gastriska hiatala bråcket. Det finns en annan grad av glansighet och vanligtvis en något mindre grad av rosa färgning.
Kolumnärt epitel har vanligtvis en sammetslen yta och ett laxrosa utseende. Inte sällan visar små kvarvarande fläckar av skivepitelmucosan på nivån för den ursprungliga squamocolumnar slemhinneövergången. Det metaplastiska kolumna epitelet är vanligtvis lätt att känna igen endoskopiskt, det laxrosa sammetsliknande utseendet kontrasterar mot den mer pärlvita skivepitelaktiga slemhinnan. Ibland kan dock det kolumna segmentets utseende vara ganska varierande. Ibland är slemhinnan helt slät och glittrande. Ibland finns det oregelbundenheter i färgen, med fläckar av erytem och zoner med vita ärrbildning. Man kan också se punktformiga erytem och ett något nätliknande eller gropigt utseende som påminner om utseendet på slemhinnan i magsäcken . Ibland liknar utseendet atrofisk gastrit, då det vaskulära mönstret är synligt genom det genomskinliga slemhinneskiktet. Ibland finns det en tydlig accentuering av det vaskulära mönstret, särskilt på nivån för den ursprungliga gastroesofageala korsningen. Hos andra patienter är slemhinnans relief något ojämnt, fint nodulärt och nästan ”mammaliknande” till utseendet.
Ulceration är inte ovanligt inom det kolonnförsedda segmentet. Ofta är såren ganska ytliga och vitaktiga till utseendet. Barretts sår kan vara antingen enstaka eller multipla. Ibland finns det tecken på omfattande sårbildning. Oftast förekommer Barrett-sår i den distala delen av det kolumnariska segmentet. Komplikationer till Barrett-sår är blödning och sällan perforation. Inte sällan ses områden med linjära eller sammanflätade linjer av ärrbildning inom Barrett-segmentet, vilket förmodligen representerar ärrbildning efter tidigare ulceration.
Slutord
Endoskopi och multipla biopsier är av avgörande betydelse för att diagnostisera esofageal kolumnar metaplasi. Otvetydig upptäckt av den proximala utsträckningen av magsäcksveck och av den förskjutna squamocolumna slemhinneövergången är viktiga element för en korrekt diagnos. Kolumnar metaplasi i korta segment kräver histologisk påvisning av kolumnar epitel av ”specialiserad” eller ”intestinal” typ.
1. Spechler SJ, Goyal RK. Barretts matstrupe. N Engl J Med 1986;315:362-371.
2. Cameron AJ, Lomboy CT. Barretts esofagus: ålder, prevalens och utbredning av kolumnärt epitel. Gastroenterology 1992;103:1241-1245.
3. Paull A, Trier JS, Dalton MD, Camp RC, Loeb P, Goyal RK. Det histologiska spektrumet av Barretts esofagus. N Engl J Med 1976;295:476-480.
4. Tytgat GNJ, Hameeteman W, Onstenk R, Scholborg R. The spectrum of columnar-lined esophagus – Barrett’s esophagus. Endoscopy 1989;21:177-185.
5. Dent J, Bremner CO, Collen MJ, Haggitt RC, Spechler SJ. Barretts matstrupe. J Gastroenterol Hepatol 1991;6:l-22.
6. Schnell TG, Sontag SJ, Chejfer G. Adenokarcinom som uppstår i tungor eller korta segment av Barretts esofagus. Dig Dis Sci 1992:37:137-143.
7. McClave SA, Boyce HW, Gottfried MR. Tidig diagnos av kolumnar-linad esofagus: ett nytt endoskopiskt diagnostiskt kriterium. Gastrointest Endosc 1987;33:413.
8. Tytgat GNJ. Endoskopisk diagnostik av kolumnar-linjig matstrupe. Motility 1989;7:14-15.
9. Monnier Ph, Savary M. Endoskopins bidrag till gastro-ösofageal refluxsjukdom. Scand J Gastroenterol 1984; 19:26.
10. Monnier Ph, Fontolliet Ch, Savary M, Ollyo JB. Barretts matstrupe eller kolumnärt epitel i nedre matstrupen. Bailliere’s Clin Gastroent 1987;1 :769.
11. Robertson CS, Mayberry JF, Nicholson DA et al. Värdet av endoskopisk övervakning vid upptäckt av neoplastiska förändringar i Barretts matstrupe. Br J Surg 1988,75:760-763.
12. Palley SL, Sampliner RE, Garewal HS. Editorial: hantering av höggradig dysplasi i Barretts esofagus. J Clin Gastroenterol 1989,11:369-372.