”Hur täcker man donatorplatsen?” Detta är en fråga som alltid dyker upp när jag talar om den punchgraftingteknik som vi tillämpar på vår klinik. Och det är en viktig fråga, eftersom vi måste optimera vården av det nya såret som vi har genererat för att kunna läka ett annat. Våra prioriteringar är att undvika smärta, kontrollera blödning, exsudat och gynna en snabb fullständig epitelisering.
Idén att skriva det här inlägget kom till mig när jag läste en nyligen publicerad genomgång av förband som används på donatorstället.1
Innan vi fortsätter, som en påminnelse, är den vanligaste typen av hudtransplantat med partiell tjocklek nättransplantat som erhålls med dermatom. I vår praktik, där vi behandlar övervägande bensår, använder vi dock stansgraftning (Se inlägg: Vi arbetar i vår praktik med stansning av kroniska sår (se nedan: ”Typer av transplantat för att täcka kroniska sår: vilken ska du välja?”). Transplantaten kan erhållas med en stans, skalpellblad eller curette.
Blödningen i de tre fallen kommer att vara punktstorlek eftersom vi når papillär dermis (se inlägg: Vi kommer att få en del av den här typen av resultat i alla dessa fall, eftersom vi når den yttre papillära huden (se avsnittet ”Skillnader mellan epidermala transplantat och dermo-epidermala stanstransplantat”). Förekomsten av flera fria nervändar i den dermo-epidermala korsningen, som exponeras eller skadas efter att man erhållit det tunna hudtransplantatet, förklarar smärta på donatorstället.
Trots de olika teknikerna för att erhålla tunna hudtransplantat med delad tjocklek gäller rekommendationerna för skötsel av donatorstället för alla.
Då det inte finns någon konsensus och protokollet för skötsel av donatorstället kan variera beroende på sårklinik, ska vi först se vad studierna säger. Senare kommer jag att berätta vad vi gör på vår sårklinik.
Låt oss gå tillbaka till granskningen1 som utformades för att besvara den intressanta frågan: Vilket förband är mest effektivt för att minska smärta och påskynda läkning av transplantatdonatorstället? Trettiofem artiklar (från kliniska prövningar till fallserier) ingick i granskningen. Alla studier använde sig av smärtskalor, men typen av skala och tidpunkten för mätning var mycket varierande. Ingen av studierna redogjorde för vilka smärtstillande läkemedel som använts, vilket är en viktig variabel i denna typ av studier. Definitionen av fullständig läkning varierade också mellan studierna. Om man återgår till den objektiva frågan i granskningen och tar hänsyn till studiens begränsningar när man gör jämförelser, har inget förband visat sig vara överlägset. Intressanta slutsatser kan dock dras från denna genomgång:
- De flesta artiklar som jämför torrläkning med användning av förband som är utformade för att upprätthålla en fuktig miljö i sårbädden, finner bättre smärtkontroll och snabbare läkning i den andra gruppen.
- Och även om ett förband kan ge en högre smärtlindring under de första dagarna efter ingreppet måste man ta hänsyn till dess absorptionsförmåga och den därav följande frekvensen av de förbandsbyten som krävs fram till fullständig epitelialisering. Till exempel understryker en klinisk studie2 som jämför polyuretanfilm med alginat att även om den förstnämnda visar en större initial smärtstillande effekt, gör den hemostatiska kraften och hanteringen av exsudat med färre förbandsbyten alginat till ett intressant alternativ, även om det inte finns några signifikanta skillnader i tid till fullständig epitelisering (21,9 dagar i gruppen med polyuretanfilm jämfört med 18,8 dagar i gruppen med alginat).
- Det sekundära förbandet är också viktigt för att reglera sårets mikromiljö och brukar inte beskrivas i detalj i studierna.
- Allteftersom läkningsprocessen utvecklas skulle det vara intressant att byta typ av förband, beroende på sårets och patientens behov, och alltid prioritera komforten.
”Snabb epitelisering och smärtkontroll” bör vara vårt mål med donatorplatsen. Innan jag fokuserar på vår erfarenhet ska jag kommentera en mycket intressant strategi som just har publicerats: att finfördela resterna av det laminära transplantatet i mycket små fragment (såren är oregelbundna och det finns vanligtvis överskottsvävnad från transplantatet), sprida dem jämnt på hela ytan av donatorstället, innan det täcks med ett kalciumalginatförband.3 Författarna presenterar en klinisk prövning som omfattade 96 patienter. Man fann en genomsnittlig minskning med 4 dagar till fullständig epitelisering (9,1 dagar i behandlingsgruppen och 13,1 dagar i kontrollgruppen), oavsett storleken på donatorområdet. Fördelen med epitelisering kan vara förknippad med keratinocyter, tillväxtfaktorer och andra cytokiner som frigörs på sårbädden. I själva verket är det detta beteende som också kan ha de stanstransplantat som observeras påskynda läkningen trots att man inte uppnår lämplig transplantatupptagning i sårbädden. Utan tvekan är dessa författares utmärkta förslag ett mycket effektivt sätt att inte slösa bort vävnad!
Och nu, välkommen till vår sårklinik! Detta är operationsbordet med det material som behövs för att ta fram transplantaten (i det här fallet med skalpellblad) och täcka donatorstället. Vi använder kalciumalginatförband som primärt förband (som vi vanligtvis applicerar i flera lager) och gasväv med klister som sekundärt förband. Vi försöker alltid placera förbanden under lokalt tryck.
Under de första förbandsbytena, som vi alltid försöker utjämna så mycket som möjligt, hänvisar patienterna ibland till pruritus på donatorplatsen. När alginatförbandet avlägsnas, alltid försiktigt (om det sitter fast fuktar vi det för att få en atraumatisk lossning), kan vi hitta ljusa erytem och ödem som är begränsade till donatorstället.
Denna inflammatoriska reaktion hanteras genom att öka frekvensen av förbandsbytena och genom att applicera topisk kortikosteroidkräm. Om denna reaktion uppstår tidigt och sårbädden är exsudativ och fortfarande behöver täckas med alginat, applicerar vi vid varje förbandsbyte gasbindor som är indränkta med en kortikosteroidlösning och låter dem ligga på sårbädden i några minuter. När majoriteten av såren befinner sig i den slutliga skorpfasen kan patienten applicera en måttligt potent kortikoidkräm på natten i 5-7 dagar, utan behov av förbandstäckning.
I förebyggande syfte, eftersom dess uppkomst är mer frekvent när vi utför transplantat i stora områden eller om patienten har uppvisat denna reaktion vid tidigare ingrepp, applicerar vi gasbindor som är indränkta med kortikoidlösningen omedelbart efter att vi har erhållit transplantaten.
Om det inte finns någon mer blödning och såren täcks av skorv, finns det olika alternativ för att påskynda epitelialiseringen och minska obehaget i området. Ett av dem är att applicera reparerande krämer med hyaluronsyra (se inlägget ”Orsaker till hyaluronsyraboomen inom sårläkning”), zink (se inlägget ”Varför vi använder aktuellt zink i sår och perilesional hud”) eller andra pro-cicatrizing och anti-inflammatoriska aktiva principer fram till fullständig epitelisering (normalt om 2-3 veckor), varefter patienten skulle börja applicera sin vanliga mjukgörande kräm.
Detta är ett exempel på det typiska kliniska utseendet på donatorstället på dagen för ingreppet, 2 veckor, 3 och 6 månader senare. Ärret är vanligtvis inte påtagligt och dess slutliga färgning beror på fototypen, patientens ålder och varaktigheten av den inflammatoriska processen fram till läkning (ju kortare, desto bättre estetiskt resultat).
Vid många tillfällen transplanterar vi sårbäddar som inte är optimala, så vi kan behöva upprepa ingreppet flera gånger. Detta är inget problem för patienterna, eftersom punchgrafting är en mycket väl accepterad och tolererad teknik som vi utför i konsultationsrummet. Detta är ett exempel på en donatorplats från vilken transplantat just har erhållits, intill ett ärrområde där ingreppet hade utförts några månader tidigare.
Detta är vår erfarenhet. Vilken täckning av donatorstället föredrar du?
1. Brown JE, Holloway SL. En evidensbaserad genomgång av förband för hudtransplantat med delad tjocklek på donatorstället. Int Wound J. 2018 Aug 17.
2. Läuchli S, Hafner J, Ostheeren S, Mayer D, Barysch MJ, French LE. Hantering av donatorställen för split-thickness skin grafts: en randomiserad kontrollerad studie av kalciumalginat kontra polyuretanfilmsförband. Dermatology. 2013;227(4):361-6.
3. Miyanaga T, Haseda Y, Sakagami A. Minced skin grafting for promoting epithelialization of the donor site after split-thickness skin grafting. Burns. 2017 Jun;43(4):819-823.