Världshälsoorganisationen (WHO) uppmanar länder och globala hälsopartnerskap att intensifiera kampen mot malaria, en sjukdom som kan förebyggas och behandlas och som fortfarande skördar hundratusentals liv varje år. En bättre inriktning av insatserna, nya verktyg och ökad finansiering behövs för att förändra sjukdomens globala bana och nå internationellt överenskomna mål.
Enligt WHO:s senaste världsmalariarapport fortsätter framstegen mot malaria att plana ut, särskilt i länder med hög belastning i Afrika. Brister i tillgången till livräddande verktyg undergräver de globala insatserna för att stävja sjukdomen, och COVID-19-pandemin väntas sätta tillbaka kampen ytterligare.
”Det är dags för ledare över hela Afrika – och världen – att återigen ta sig an utmaningen med malaria, precis som de gjorde när de lade grunden för de framsteg som gjorts sedan början av detta århundrade”, säger WHO:s generaldirektör, dr Tedros Adhanom Ghebreyesus. ”Genom gemensamma åtgärder och ett åtagande att inte lämna någon bakom oss kan vi uppnå vår gemensamma vision om en värld fri från malaria.”
År 2000 undertecknade afrikanska ledare den viktiga Abuja-deklarationen där de lovade att minska antalet malariadödsfall på kontinenten med 50 % under en tioårsperiod. Ett starkt politiskt engagemang, tillsammans med innovationer i form av nya verktyg och en kraftig ökning av finansieringen, katalyserade en period av framgång utan motstycke i den globala malariabekämpningen. Enligt rapporten har 1,5 miljarder malariafall och 7,6 miljoner dödsfall avvärjts sedan 2000.
En platå på frammarsch
Under 2019 var det globala antalet malariafall 229 miljoner, en årlig uppskattning som har varit praktiskt taget oförändrad under de senaste fyra åren. Sjukdomen krävde omkring 409 000 liv under 2019 jämfört med 411 000 under 2018.
Som tidigare år stod den afrikanska regionen för mer än 90 procent av den totala sjukdomsbördan. Sedan 2000 har regionen minskat antalet dödsfall i malaria med 44 %, från uppskattningsvis 680 000 till 384 000 per år. Framstegen har dock avtagit under de senaste åren, särskilt i länder med hög sjukdomsbörda.
En finansieringsbrist på både internationell och nationell nivå utgör ett betydande hot mot framtida framsteg. Under 2019 uppgick den totala finansieringen till 3 miljarder US-dollar jämfört med ett globalt mål på 5,6 miljarder US-dollar. Finansieringsbrist har lett till kritiska luckor i tillgången till beprövade verktyg för malariakontroll.
COVID-19 en ytterligare utmaning
Under 2020 framstod COVID-19 som en ytterligare utmaning för tillhandahållandet av grundläggande hälsovårdstjänster i hela världen. Enligt rapporten kunde de flesta kampanjer för att förebygga malaria gå vidare i år utan större förseningar. Att säkerställa tillgången till malariaprevention – som t.ex. insektsbehandlade nät och förebyggande läkemedel för barn – har stött COVID-19-satsningsstrategin genom att minska antalet malariainfektioner och i sin tur minska påfrestningarna på hälsovårdssystemen. WHO arbetade snabbt för att ge länderna vägledning för att de skulle kunna anpassa sina insatser och säkerställa säker leverans av malariatjänster under pandemin.
Hur som helst oroar sig WHO för att även måttliga störningar i tillgången till behandling skulle kunna leda till en avsevärd förlust av människoliv. I rapporten konstateras till exempel att ett 10-procentigt avbrott i tillgången till effektiv antimalariabehandling i Afrika söder om Sahara skulle kunna leda till 19 000 ytterligare dödsfall i regionen. Störningar på 25 % och 50 % i regionen skulle kunna leda till ytterligare 46 000 respektive 100 000 dödsfall.
”Afrika har visat världen vad som kan åstadkommas om vi står enade för att få slut på malaria som ett hot mot folkhälsan, men framstegen har avstannat”, säger Matshidiso Moeti, WHO:s regionchef för Afrika. ”COVID-19 hotar att ytterligare spåra ur våra ansträngningar att övervinna malaria, särskilt genom att behandla människor med sjukdomen. Trots den förödande inverkan COVID-19 har haft på Afrikas ekonomier måste internationella partner och länder göra mer för att se till att resurserna finns där för att utöka malariaprogrammen som gör en sådan skillnad i människors liv.”
WHO:s svar
En viktig strategi för att återuppta framstegen är ”High burden to high impact”-responsen (HBHI), som 2018 katalyserades av WHO och RBM-partnerskapet för att utrota malaria. Svaret leds av 11 länder – varav 10 i Afrika söder om Sahara – som står för cirka 70 % av världens malariabrist.
Under de senaste två åren har HBHI-länderna gått ifrån en ”one-size-fits all”-strategi för malariabekämpning – och i stället valt skräddarsydda svar baserade på lokala data och underrättelser. En färsk analys från Nigeria visade till exempel att landet genom en optimerad blandning av insatser skulle kunna undvika tiotals miljoner ytterligare fall och tusentals ytterligare dödsfall fram till år 2023, jämfört med en strategi som bygger på ”business-as-usual”-principen.
Även om det är för tidigt att mäta effekterna av HBHI-strategin, visar rapporten att dödsfallen i de elva länderna minskade från 263 000 till 226 000 mellan 2018 och 2019. Indien fortsatte att göra imponerande framsteg, med minskningar av fall och dödsfall på 18 % respektive 20 % under de senaste två åren. Det fanns dock en liten ökning av det totala antalet fall bland HBHI-länderna, från uppskattningsvis 155 miljoner 2018 till 156 miljoner 2019.
Mottagande av de globala malariamålen
Årets rapport lyfter fram viktiga milstolpar och händelser som bidragit till att forma det globala svaret på sjukdomen under de senaste decennierna. Med början på 1990-talet lade ledare för malariadrabbade länder, forskare och andra partner grunden för en förnyad malariasatsning som bidrog till en av de största avkastningarna på investeringar inom global hälsa.
Enligt rapporten har 21 länder eliminerat malaria under de senaste två decennierna; av dessa har 10 länder officiellt certifierats som malariafria av WHO. Inför det pågående hotet från resistens mot malarialäkemedel fortsätter de sex länderna i Greater Mekong-subregionen att göra stora framsteg mot sitt mål att eliminera malaria till 2030.
Men många länder med en hög malariabrist har förlorat mark. Enligt WHO:s globala prognoser kommer 2020 års mål för minskad förekomst av malariafall att missas med 37 procent och målet för minskad dödlighet kommer att missas med 22 procent.
Redaktörernas anmärkning
WHO:s arbete med malaria styrs avGlobal technical strategy for malaria 2016-2030 (GTS), som godkändes av Världshälsoförsamlingen i maj 2015. Strategin innehåller fyra globala mål för 2030, med milstolpar längs vägen för att följa utvecklingen. Målen för 2030 är följande: 1) minska förekomsten av malariafall med minst 90 %, 2) minska dödligheten i malaria med minst 90 %, 3) eliminera malaria i minst 35 länder och
4) förhindra en återkomst av malaria i alla länder som är malariafria.
Milstolparna i GTS på kort sikt för 2020 omfattar globala minskningar av förekomsten av malariafall och dödligheten i malaria med minst 40 % och eliminering av malaria i minst 10 länder. Enligt rapporten kommer man inte att nå milstolparna för 2020 när det gäller malariafall och dödlighet:
– Fallförekomst: WHO beräknar att det år 2020 fanns uppskattningsvis 56 malariafall per 1 000 personer som riskerar att drabbas av sjukdomen, jämfört med ett GTS-mål på 35 fall. GTS-målsättningen kommer att missas med uppskattningsvis 37 %.
– Dödlighet: Uppskattningen av globalt beräknade malariadödsfall per 100 000 riskbefolkningen var 9,8 år 2020 jämfört med GTS-målet på 7,2 dödsfall. Etappmålet kommer att missas med uppskattningsvis 22 %.
WHO:s afrikanska region – Sedan 2014 har framstegstakten för både fall och dödsfall i regionen avtagit, vilket främst beror på att framstegen har avstannat i flera länder med måttlig eller hög smittspridning. Under 2019 stod sex afrikanska länder för 50 % av alla malariafall globalt: Nigeria (23 %), Demokratiska republiken Kongo (11 %), Tanzania (5 %), Niger (4 %), Moçambique (4 %) och Burkina Faso (4 %). Med tanke på de senaste trenderna kommer den afrikanska regionen att missa GTS 2020-målen för fallincidens och dödlighet med 37 % respektive 25 %.
”High burden to high impact” (HBHI) – HBHI lanserades i november 2018 och bygger på principen att ingen ska dö av en sjukdom som går att förebygga och behandla. Det leds av 11 länder som tillsammans stod för cirka 70 % av världens malariabrist 2017: Burkina Faso, Kamerun, Demokratiska republiken Kongo, Ghana, Indien, Mali, Moçambique, Niger, Nigeria, Kamerun, Uganda och Tanzania. Under de senaste två åren har alla 11 HBHI-länderna genomfört aktiviteter inom fyra insatselement: 1) politisk vilja att minska malarias pris, 2) strategisk information för att driva på effekten, 3) bättre vägledning, politik och strategier och 4) en samordnad nationell malariasatsning
Malariautrotning – Mellan 2000 och 2019 fick 10 länder den officiella WHO-certifieringen för utrotning av malaria: Förenade Arabemiraten (2007), Marocko (2010), Turkmenistan (2010), Armenien (2011), Kirgizistan (2016), Sri Lanka (2016), Uzbekistan (2018), Paraguay (2018), Argentina (2019) och Algeriet (2019). Under 2019 rapporterade Kina noll inhemska fall av malaria för tredje året i rad; landet ansökte nyligen om den officiella WHO-certifieringen för eliminering av malaria. År 2020 blev El Salvador det första landet i Centralamerika att ansöka om WHO:s certifiering som malariafritt land
I de sex länderna i underregionen Greater Mekong – Kambodja, Kina (Yunnanprovinsen), Demokratiska folkrepubliken Laos, Myanmar, Thailand och Vietnam – minskade det rapporterade antalet malariafall med 90 % från 2000 till 2019, samtidigt som antalet fall av P. falciparum (Pf) minskade med 97 % under samma tidsperiod. Denna accelererande minskning av Pf-malaria är anmärkningsvärd med tanke på det hot som utgörs av antimalarialäkemedelsresistens i subregionen.
En uppmaning till innovation – För att utrota malaria i alla länder, särskilt i de länder där sjukdomsbördan är hög, kommer det troligen att krävas verktyg som inte är tillgängliga idag. I september 2019 utfärdade WHO:s generaldirektör en ”malariautmaning” och uppmanade det globala hälsovårdssamfundet att öka investeringarna i forskning och utveckling av nya verktyg och metoder för malariabekämpning. Detta budskap förstärktes ytterligare i april 2020 i rapporten från WHO:s strategiska rådgivande grupp för utrotning av malaria.