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Abstract

Palabras clave

Articulación temporomandibular, Disco de la articulación temporomandibular, Trastornos temporomandibulares, Patología de la articulación temporomandibular

Abreviaturas

TMD: Trastornos temporomandibulares; ATM: Articulación temporomandibular; DDWR: Disc Displacement with Reduction; DD: Disc Displacement

Introducción

Los trastornos temporomandibulares (TMD) son una serie de condiciones heterogéneas que afectan a las estructuras dentales y orofaciales, diferenciadas por la magnitud del daño muscular y/o articular que pueden causar. Los síntomas y signos pueden incluir sonidos articulares dolorosos, rangos de movimiento restringidos o desviados y dolor craneal y/o muscular . Los TTM pueden afectar aproximadamente al 20-40% de la población general, la mayoría de los pacientes se encuentran entre los 18-45 años y los síntomas se producen de forma desproporcionada entre los géneros, con una incidencia mucho mayor en las mujeres .

Entre las afecciones de interés clínico se encuentran los trastornos intraarticulares de la articulación temporomandibular (ATM), que son bastante frecuentes, especialmente el desplazamiento discal con reducción (DDWR), que se reporta entre los 12 TTM más comunes y se caracteriza por el desplazamiento progresivo del disco articular contra el cóndilo mandibular y la eminencia articular, acompañado de chasquidos en la ATM, crepitación y, en algunos casos, dolor y limitación del movimiento de la mandíbula . Al menos el 47,4% de la población colombiana ha padecido TTM, por lo que es necesario profundizar en su desarrollo para intervenir adecuadamente y en beneficio de los pacientes.

Existe una necesidad creciente de minimizar la brecha entre la investigación y la práctica clínica, optimizando así la información disponible tanto para los profesionales como para los pacientes. Por ello, el objetivo de esta revisión es necesario para considerar la mejor evidencia científica disponible y transformarla en recomendaciones sobre el manejo del desplazamiento discal de la articulación temporomandibular con reducción.

Estrategias preventivas para el DDWR

La mayor parte de la literatura hasta la fecha ha relacionado el género, los hallazgos anatómicos o clínicos y las características de imagen con los hallazgos de desplazamiento discal (DD) en pacientes jóvenes. Aunque la prevalencia de los TTM es mayor en los adultos de mayor edad, no debe descuidarse su presencia entre los pacientes jóvenes. El estudio de cohorte retrospectivo de De Melo, et al. sugiere que el DDWR se produce con frecuencia en los adolescentes preortodoncistas e, independientemente del grupo de edad, las mujeres están muy predispuestas. Los pacientes jóvenes son susceptibles de padecer todos los estadios de la DD y reportan una falta de asociación estadísticamente significativa entre las anormalidades óseas, el dolor y la DD, excepto para el estadio más severo de la DD, que se correlacionó fuertemente con ambas variables.

Por otro lado, Bruguiere, et al. establecieron la falta de diferencias estadísticamente significativas en la distribución de la DDWR según el género en pacientes menores de 21 años. Existe una asociación significativa entre la presencia de cualquier hábito oral disfuncional con la DDWR, lo que significa que los pacientes con al menos un hábito disfuncional antes del tratamiento de ortodoncia tenían una probabilidad 4,6 veces mayor de desarrollar una DDWR un año después de la cirugía . Por lo tanto, el tratamiento de estos hábitos antes de la cirugía ortognática debería ayudar a prevenir los resultados adversos para la salud de la ATM. El bruxismo, de todos los hábitos parafuncionales estudiados, fue el único que mostró una asociación con los TTM antes y después de la cirugía ortognática. Se puede observar cómo algunos estudios sugieren que el tratamiento de ortodoncia puede desempeñar un papel causal en el desarrollo de la DD, mientras que otros afirman que el tratamiento de ortodoncia no puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de signos y síntomas de TTM, aunque esto no es específico de la DD. Ahn, et al. informan como características esqueléticas de los pacientes con DD, una rotación hacia atrás de la mandíbula, una altura de rama corta, una disminución de la longitud y una asimetría mandibular. En el estudio realizado, no hubo diferencias estadísticamente significativas en los cambios esqueléticos entre los pacientes del grupo control y aquellos con DDWR tratados con ortodoncia, sin embargo, mostraron un mayor movimiento hacia atrás y rotación de la mandíbula durante el tratamiento de ortodoncia .

Por lo tanto, la prevención del desarrollo de los TTM ha sido un tema discutible y controvertido, que abarca principalmente la etiología debido a la falta de evidencia científicamente validada de las causas. Aunque se ha reconocido que la oclusión es un importante cofactor etiológico o perpetuador, no se ha delimitado definitivamente el grado en que desempeña un papel. Según Chiappe, et al. las características oclusales reportan un bajo valor predictivo para detectar la DDWR. En una revisión previa realizada, revelan escasas y débiles asociaciones entre los factores de maloclusión funcional y el TTM, mientras que los resultados finales reportan sólo una pobre asociación entre tres características oclusales (posición de contacto retruida/máxima intercuspación con deslizamiento inferior a 2 mm, interferencias mediotrusas, ausencia de guía canina en los movimientos laterales) y una DDWR .

Factores de riesgo para la DDWR

Jung, et al. muestra en sus resultados que la gravedad de la DD de una posición normal a una DD bilateral aumentaba a medida que la clasificación esquelética sagital cambiaba de Clase III a Clase II y la clasificación esquelética vertical cambiaba de deformidades hipodivergentes a hiperdivergentes, independientemente del sexo. Además, el 88,1% de los pacientes con clase esquelética II tenían DD en al menos un lado de la ATM, lo que indica que la gravedad del desplazamiento está asociada a las deformidades esqueléticas sagitales y verticales . Los pacientes adultos pueden presentar signos y síntomas de la ATM de forma inesperada debido a que la capacidad de adaptación y curación disminuye gradualmente con el envejecimiento. Por otro lado, Millon-Cruz, et al. informa de una relación directa entre el grado de degeneración articular y la aparición de adherencias. En cuanto a los síntomas clínicos, existe una mayor incidencia de adherencias en los pacientes con apertura bucal limitada durante más tiempo y en los pacientes de mayor edad, encontrando una relación significativa entre la presencia de adherencias y la DDWR. La razón podría ser que la hipomovilidad discal puede ser un factor en la génesis de las adherencias; sin embargo, no es posible llegar a esa conclusión según este estudio.

Respecto al bruxismo, Wieckiewicz, et al. reportan en sus resultados el DDWR como el segundo TTM más común evaluado en los pacientes con bruxismo (frecuencia del estudio 42,86%) en comparación con un grupo control (frecuencia 23,81%). Dado que los TTM son complejos y de origen multifactorial, también ha sido necesario comprobar si los diagnósticos específicos se asocian a la aparición del bruxismo. Este estudio indica que el bruxismo del sueño no aumenta el riesgo de ningún diagnóstico específico de DD. La distribución de los TTM entre los bruxistas del sueño y los no bruxistas es similar; por lo tanto, la prevalencia del bruxismo del sueño no parece ser un factor de riesgo determinado para la aparición de TTM.

Diagnóstico de DDWR

Pullinger, et al. muestran que la tomografía computarizada de la ATM puede diferenciar de forma útil los subdiagnósticos de los trastornos de DD cuando la ATM se examina adecuadamente como un sistema multifactorial en el que la posición del cóndilo interactúa con la forma y las proporciones de la fosa. En comparación con las ATM sanas asintomáticas, el DDWR indica una tendencia a fosas más anchas y/o menos profundas con una mayor longitud de la pendiente de la eminencia articular. Mientras que el desplazamiento del disco sin reducción indica una tendencia a una curvatura de la pendiente de la eminencia más plana. Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas con respecto a las ATM normales para la relación anchura-profundidad de la fosa en los tomogramas realizados. Estos resultados sugieren cierta cercanía entre estos trastornos que presumiblemente están asociados a la inestabilidad discal.

En cuanto a la evaluación clínica, Masumi, et al. determina si las mediciones del movimiento mandibular podrían utilizarse para distinguir entre los subgrupos de TTM más comunes. Los resultados muestran que el grupo de osteoartritis era diferente tanto del grupo de artralgia como del grupo de DDWR solo y la apertura máxima sin dolor era significativamente diferente de las mediciones de apertura máxima activa y apertura máxima pasiva. Sin embargo, cuando se compararon las medidas de apertura individuales dentro de los subgrupos, no hubo diferencias significativas entre los subgrupos para las medidas de apertura. La mayor apertura de la mandíbula se produjo en el subgrupo DDWR, lo que sugiere que estos pacientes pueden tender a una hipermovilidad leve. Para las mediciones de los resultados del movimiento mandibular lateral/protrusivo, no hubo diferencias significativas entre los subgrupos. Los autores hicieron necesario un método de examen clínico para definir los subgrupos de pacientes con TTM, lo que implica una técnica de palpación constante para evitar inconsistencias en el proceso de examen y diagnóstico. Los 2 sitios seleccionados (masetero superficial y temporal anterior) han demostrado sistemáticamente ser los sitios más reproducibles cuando se realizan exámenes repetidos en el mismo paciente.

La resonancia magnética es el estándar de oro de los criterios de imagen para la visualización de la región de la ATM y actualmente se considera la modalidad óptima para una evaluación completa en pacientes con TTM . Sin embargo, las grabaciones sonoras pueden utilizarse para evaluar el estado de los trastornos internos de la ATM . La evaluación consiste en correlacionar el sonido de la apertura y el cierre de la boca; la protrusión y los movimientos laterales de la mandíbula, y analizar si el sonido de la ATM en las excursiones de la mandíbula es indicativo para el diagnóstico y el establecimiento de la gravedad de los trastornos internos de la ATM; como conclusión, los chasquidos sugieren una DDWR, y el crepitus sugiere una progresión desde el desplazamiento del disco sin reducción, hasta la artritis degenerativa.

Manejo de la DDWR

En un ensayo clínico de 90 pacientes que evaluó la eficacia de los ejercicios supervisados, la terapia en casa y la terapia con férulas oclusales durante tres meses; después de los ejercicios supervisados y las férulas oclusales, se encontró que tenían un efecto moderado en la reducción de la gravedad del ruido de la articulación en un 30% .

El uso de férulas oclusales se considera una intervención pasiva con el fin de mejorar la actividad parafuncional y reducir la carga biomecánica en la articulación. Se cree que las férulas estabilizan la oclusión fisiológica estática y dinámica, relajan la musculatura masticatoria y equilibran las relaciones de estrés causadas por factores fisiológicos sobre las estructuras articulares. Existen diferentes tipos de férulas oclusales: de reposicionamiento anterior, férulas pivotantes, férulas estabilizadoras, entre otras. Todas indicadas para el tratamiento de los ruidos y dolores articulares. Fayed M, et al. evaluaron la férula de reposicionamiento anterior y la férula canina para el alivio de los signos y síntomas de la DDWR. Concluyeron que ambas férulas son eficaces para eliminar el dolor y los ruidos articulares, sin embargo, la férula canina demostró ser superior al permitir la descompresión del disco articular, recuperando su longitud y forma . El uso de férulas de reposicionamiento anterior nocturno y de férulas estabilizadoras en combinación con la terapia conductual ha demostrado mejorar la apertura máxima de la boca y los síntomas subjetivos y objetivos . Tecco, et al. evaluaron el tratamiento de ortodoncia fija frente al tratamiento con férulas oclusales, con un seguimiento de 6 meses. Informaron de que los pacientes con ortodoncia y férula oclusal presentaban una disminución significativa del dolor articular y muscular. Los pacientes con ortodoncia informaron de un nivel de molestias significativamente menor que los pacientes que llevaban férulas. Además, la aparatología fija dio lugar a una mayor comodidad del paciente durante los tres primeros meses de tratamiento, y a una resolución acelerada de la maloclusión.

Algunos autores sugieren la aplicación de tratamientos conservadores e invasivos combinados cuando las terapias conservadoras no han obtenido los resultados esperados y adecuados. Una opción es el uso de férulas oclusales de reposicionamiento anterior y el láser de bioestimulación. La placa de reposicionamiento anterior ayuda a la eliminación del ruido de apertura, sin embargo, el diseño de la férula debe ser considerado para obtener un resultado positivo. La intervención con bioestimulación láser en 12 sesiones cada dos días en ambas ATMs combinada con ejercicios de los músculos masticatorios es un procedimiento estándar y válido para el alivio del dolor de los trastornos articulares. Además, cuando se realiza con ejercicios, proporciona estabilidad biomecánica a largo plazo.

Otras técnicas menos invasivas de las que se informa en la literatura son la artralgia, la artrocentesis, las inyecciones de ácido hialurónico y, actualmente, el uso de una inyección de plasma rico en plaquetas. El plasma rico en plaquetas es beneficioso por sus propiedades curativas a través de la proliferación y diferenciación celular y la remodelación del tejido. Su capacidad de modulación inflamatoria elimina los inductores del dolor y proporciona la reparación del disco, la cápsula y la zona retrodiscal; también contiene factores de crecimiento, que podrían aumentar la proliferación de condrocitos en el cartílago. La aplicación de plasma rico en plaquetas es más eficaz que la artrocentesis, ya que ésta sólo puede eliminar las células inflamatorias y aumentar la distancia intersticial al eliminar las adherencias. Aunque la inyección de plasma rico en plaquetas es un enfoque terapéutico muy recomendable, se necesitan más estudios a largo plazo para explicar las propiedades regenerativas, el efecto molecular y la potencia activadora de las células madre.

El ácido hialurónico ha mostrado efectos antiinflamatorios como la inhibición de la fagocitosis, la quimiotaxis, la síntesis de prostaglandinas, la actividad de las metaloproteinasas y la eliminación de los radicales de oxígeno del tejido sinovial. También se ha demostrado que la aplicación de ácido hialurónico y el uso de una férula oclusal reducen el ruido y el dolor articular, permitiendo un aumento de la apertura bucal en las inyecciones repetidas de ácido hialurónico inmediatamente después de la artrocentesis, sin complicaciones ni efectos secundarios después del procedimiento .

Se han utilizado diferentes protocolos de tratamiento para inyectar ácido hialurónico, incluyendo inyecciones en la sesión con o sin artrocentesis, una segunda inyección 7 o 15 días después de la primera, tres inyecciones con 3 semanas de diferencia y un ciclo de cinco inyecciones semanales con o sin artrocentesis. Sin embargo, no existe un protocolo establecido para la aplicación de la inyección de ácido hialurónico.

Se ha demostrado que la artrocentesis funciona permitiendo un aumento significativo de la apertura vertical oclusal máxima inmediatamente después del tratamiento. Se ha informado de una tasa de éxito del 88% para su uso en casos de desplazamiento discal, y las tasas de éxito individuales fueron del 91% para la DDWR, y del 75% de la DD sin reducción.

Una revisión sistemática evaluó la aplicación del ácido hialurónico y la viscosuplementación con el respectivo polisacárido en el tratamiento clínico de las disfunciones temporomandibulares. En 21 artículos se encontraron diferentes protocolos para la aplicación del ácido hialurónico. Los resultados muestran que la posible aplicación de esta sustancia sólo parece ser eficaz para reducir el dolor en comparación con los grupos de placebo u otras terapias. La combinación de artrocentesis con ácido hialurónico no parece ser superior al uso del procedimiento, independientemente del número de sesiones. Se recomienda la estandarización de los protocolos terapéuticos con ácido hialurónico ya que en el tratamiento de los TTM debe ser sólido y con periodos de seguimiento más uniformes.

El uso de férulas oclusales debe ser sometido a un control permanente y complementado con ejercicios; de esta manera, es posible reducir la presencia de ruido a largo plazo y un alivio importante para los síntomas de dolor en la ATM .

Fuentes de apoyo

No se proporcionó financiación para este estudio.

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