En un aula típica estadounidense, hay casi tantos casos diagnosticables de TDAH como de resfriado común. En 2008, los investigadores del Centro de Epidemiología Slone de la Universidad de Boston descubrieron que casi el 10% de los niños utilizan remedios para el resfriado en un momento dado. Las últimas estadísticas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades estiman que la misma proporción tiene TDAH.
El aumento del número de casos de TDAH en las últimas cuatro décadas es asombroso. En la década de 1970, apenas un uno por ciento de los niños se consideraba con TDAH. En la década de 1980, se presumía de un tres a un cinco por ciento, con aumentos constantes en la década de 1990. Un estudio revelador mostró que en 1995 se administraban medicamentos para el TDAH hasta al 17 por ciento de los varones en dos distritos escolares del sureste de Virginia.
Con cifras como éstas, tenemos que preguntarnos si hay aspectos del trastorno paralelos a la propia infancia. Muchas personas reconocen los síntomas asociados al TDAH: problemas para escuchar, olvido, distracción, finalización prematura de las tareas que suponen un esfuerzo, hablar en exceso, inquietud, dificultades para esperar el turno y estar orientado a la acción. Muchos también pueden observar que estos síntomas encapsulan comportamientos y tendencias que la mayoría de los niños parecen encontrar desafiantes. Entonces, ¿qué lleva a los padres a descartar una corazonada de que su hijo puede estar teniendo dificultades para adquirir habilidades sociales efectivas o puede ser más lento para madurar emocionalmente que la mayoría de los otros niños y, en cambio, aceptar un diagnóstico de TDAH?
La respuesta puede estar, al menos en parte, en los procedimientos comunes y el ambiente clínico en el que se evalúa el TDAH. Llevar a cabo una revisión sensible y sofisticada de la situación vital de un niño puede llevar mucho tiempo. La mayoría de los padres consultan al pediatra sobre los problemas de conducta de sus hijos y, sin embargo, la duración media de una visita pediátrica es bastante corta. Con el reloj corriendo y una fila de pacientes en la sala de espera, la mayoría de los pediatras eficientes se inclinarán por reducir y simplificar la discusión sobre el comportamiento de un niño. Esa es una pieza del rompecabezas. Además, los padres de hoy en día están bien versados en la terminología del TDAH. Se les puede presionar fácilmente para que pasen por alto descripciones más ricas de los problemas de su hijo y a menudo se les prepara para ir al grano, enumerando estrechamente los comportamientos de la siguiente manera:
Sí, Amanda es muy distraída.
Decir que Billy es hiperactivo es quedarse corto.
Frank es impulsivo a más no poder.
Demasiado a menudo, las fuerzas conspiran en la consulta del médico para asegurar que cualquier discusión sobre la situación de un niño sea breve, compacta y centrada en los síntomas en lugar de larga, exploratoria y centrada en el desarrollo, como debería ser. La compacidad de la conversación en la consulta del médico puede incluso tranquilizar a los padres que están desconcertados y exasperados por el comportamiento de su hijo. Es fácil entender por qué los padres pueden favorecer un enfoque seguro y rápido, con una discusión que converge en la comprobación de las listas de síntomas, flotando un diagnóstico de TDAH, y la revisión de las opciones para la medicación.
Narcisismo infantil
En mi experiencia, la falta de una comprensión clara del narcisismo infantil normal hace que sea difícil para los padres y los profesionales de la salud separar qué comportamientos apuntan a los retrasos madurativos en contraposición al TDAH.
Más historias
¿Qué es el narcisismo infantil normal? Puede reducirse a cuatro tendencias: Autovaloración excesiva; ansia de reconocimiento por parte de los demás; expresiones de derecho personal; y empatía subdesarrollada.
Empecemos por la autovaloración excesiva. El veterano psicólogo del desarrollo David Bjorklund dice lo siguiente de los niños pequeños:
Básicamente, los niños pequeños son las Pollyannas del mundo cuando se trata de estimar sus propias capacidades. Como los padres de cualquier niño en edad preescolar pueden decirle, tienen una perspectiva excesivamente optimista de sus propias capacidades físicas y mentales y sólo están mínimamente influenciados por las experiencias de «fracaso». Los niños en edad preescolar parecen creer de verdad que son capaces de conducir coches de carreras, utilizar herramientas eléctricas y encontrar el camino a casa de la abuela por sí solos; sólo sus padres, testarudos y restrictivos, les impiden mostrar estas impresionantes habilidades. Estos niños no han aprendido del todo la distinción entre saber sobre algo y ser realmente capaz de hacerlo.
Es normal que los preescolares piensen a lo grande y tengan un pensamiento mágico sobre sus habilidades, relativamente divorciado de la naturaleza de sus habilidades reales. Incluso los niños de primer grado, según las investigaciones de la psicóloga Deborah Stipek, de la Universidad de California en Los Ángeles, creen que son «uno de los más listos de la clase», independientemente de que esta autoevaluación sea válida o no. El juego de los niños pequeños está lleno de referencias a que son todopoderosos, imbatibles y omniscientes. Como la mayoría de los padres intuyen, esta sobreestimación de sus capacidades permite a los niños pequeños asumir los riesgos necesarios para explorar y realizar actividades sin la estremecedora conciencia de la debilidad de sus capacidades reales. Para madurar, los niños tienen que mejorar la alineación de sus creencias sobre los logros personales con sus capacidades reales. También tienen que mejorar para darse cuenta de que el resultado deseado está fundamentalmente relacionado con el esfuerzo y el compromiso que ponen en una tarea. La forma en que los cuidadores tratan las demostraciones exitosas y no tan exitosas de los niños de sus supuestos talentos influye en la forma en que los niños se forman creencias precisas sobre sus verdaderas habilidades. Esto nos lleva al siguiente ingrediente del narcisismo infantil normal: el ansia de reconocimiento.
El eminente psicoanalista Dr. Heinz Kohut tenía mucho que decir sobre la exhibición de los niños y su papel en la adquisición de la autoestima. Fue él quien puso en el candelero el concepto de narcisismo durante la década de 1980. Propuso que el manejo adecuado de las «necesidades grandiosas-exhibicionistas» de un niño es una vía para establecer su sentido básico de autoestima. Pensemos, por ejemplo, en un niño pequeño que descubre por primera vez que puede correr por el salón sin ayuda. Está orgullosa y encantada de su maestría. Su estado de ánimo es expansivo. Se dirige a los cuidadores para que le expresen y le hagan gestos que reflejen su sensación de brillantez. El aprecio y la alegría mostrados por los cuidadores durante estos momentos de orgullo exhibicionista son absorbidos como una esponja y se convierten en parte de la experiencia propia del niño. Estos elogios se convierten en el pegamento emocional que el niño necesita para mantener un sentido básico de vitalidad y autoestima.
La decepción, por supuesto, siempre acecha a la vuelta de la esquina. Los niños no siempre pueden columpiarse impecablemente en las barras del mono o ejecutar una voltereta perfecta. Los padres no siempre son capaces de prestar una atención completa y sensible a los esfuerzos de sus hijos. Y los padres no pueden, ni deben, ser fuentes constantes de elogios incondicionales. Basta con que sean lo suficientemente buenos en sus esfuerzos de reconocimiento. También es importante que los padres no rescaten emocionalmente a su hijo cuando su orgullo se vea herido. Deben evitarse las declaraciones sensibleras destinadas a recomponer a Humpty Dumpty. Cuando un niño narcisista de siete años pierde en una carrera a pie con Joey, un vecino, es mejor evitar decir: «Eres un gran corredor. Tu padre y yo incluso pensamos que algún día serás receptor. Venga ya. Sécate esas lágrimas». Lo que su sentido emergente de sí mismo necesita es algo más parecido a esto: «Cariño, siento mucho que hayas perdido. … Sé lo mal que te debes sentir. … Se siente tan bien ganar. … Pero sabes que Joey está en el equipo de fútbol de las estrellas y ha estado practicando su carrera durante meses. Va a ser difícil correr contra él en cualquier momento. Siempre puedes correr con tu padre los sábados por la mañana. Eso seguro que te fortalecerá las piernas, y quién sabe lo que puede pasar». Este tipo de respuesta comedida garantiza que los niños desarrollen una autoevaluación realista. También ayuda al tipo de autoconversación que los niños necesitan adquirir para ayudarles a restablecer su autoestima ante los fracasos y contratiempos, sin derrumbarse de vergüenza o arremeter contra los demás porque su orgullo ha sido herido.
Los cuidadores suelen encontrar tolerables, si no simpáticas y divertidas, las exageradas afirmaciones de los niños sobre lo que pueden hacer y los momentos en que son testigos de su brillantez. Sin embargo, la mayoría de los cuidadores se sienten incómodos cuando se enfrentan a las expresiones de derecho personal de los niños. Es tentador para la mayoría de los cuidadores pensar que algo está moral o médicamente mal con su hijo de seis años cuando se niega obstinadamente a comer pasta para la cena mientras todo el mundo alrededor de la mesa come con gusto, o cuando su hijo de cinco años corre desafiantemente por el camino de entrada en lugar de meterse en el monovolumen con el resto de la familia para ver una película en el centro comercial. ¿Qué debemos hacer con estos intentos extremos por parte de los niños de insistir obstinadamente en que las cosas se hagan a su manera o de actuar como si merecieran una atención o un trato especial?
Una forma de pensar en esto tiene que ver con la necesidad de autonomía de los niños. Necesitan tener una medida de control sobre lo que les ocurre y lo que les rodea, tener acceso a fuentes de placer que les exciten y animen, y tener los medios para evitar las fuentes de dolor. A lo largo de su infancia, los niños también necesitan una medida de control sobre el ritmo de vida al que deben adaptarse, sin llegar a estar excesivamente subestimulados o sobreestimados la mayor parte del tiempo. Las proverbiales «prisas matutinas para salir por la puerta» suelen ser el escenario de las más molestas muestras de control personal de los niños. Una súbita «crisis de moda» que exige una carrera de última hora hacia el cesto de la ropa, o la negativa a apagar la televisión y salir hacia la escuela, pueden significar lo exasperado que está un niño por el mandato de moverse a un ritmo que puede ser conveniente para los adultos, pero que es inmensamente estresante para él o ella. Estos tipos de comportamientos desafiantes también pueden significar lo eficaz que ha sido un niño para presionar su agenda en el pasado, sabiendo que los padres finalmente se rendirán a sus deseos.
La última dimensión del narcisismo infantil normal que voy a discutir es el subdesarrollo de la empatía. La empatía es fundamentalmente una experiencia emocional. Implica «sentir junto a otros». Implica la capacidad de unirse a los demás y ser sensible a sus emociones. Los niños pequeños de preescolar a menudo se acercan a un amigo que llora y hacen torpes intentos de consolarle. Esto demuestra una conexión emocional rudimentaria que es la base de la empatía. Cuando los niños llegan a los cuatro o cinco años, los comportamientos afectuosos se vuelven mucho más refinados. A esta edad, la mayoría de los niños están en camino de nombrar y elaborar verbalmente los sentimientos que otros manifiestan. Por supuesto, cuanto mayor sea el espectro de emociones que un niño pueda experimentar -y se permita experimentar-, más capaz será de empatizar con los demás a través de una gama de estados de ánimo en una variedad de situaciones emocionales.
Mantener un grado saludable de empatía es un acto de equilibrio. A menudo, la lucha de los niños pequeños consiste en ser sensibles a la angustia, el enfado o la excitación de otra persona sin llegar a ser hipersensibles o insensibilizarse por ello. Cuando los niños se alteran demasiado ante los sentimientos negativos de otro niño, experimentan lo que la psicóloga del desarrollo Nancy Eisenberg denomina «reacción de angustia personal». Este tipo de reacciones tiende a hacer que los niños se centren más en sí mismos porque, una vez angustiados, un niño se preocupa más por su propio bienestar en lugar de cómo ser amigo de alguien que lo necesita.
La preocupación empática por los demás y el sentirse conectado a ellos hace que un niño sea «despiadado». Disuade a un niño de participar en actos de agresión «despiadados». Cuando hay empatía, se experimenta el sufrimiento ajeno como propio en cierta medida. En los conflictos, el dolor emocional causado por las acciones agresivas repercute en el niño a través de la conexión empática. Actúa como elemento disuasorio contra los actos de agresión más salvajes. Estimula la motivación para retroceder, compensar y enmendar. La maduración de la empatía, la mayoría de las veces, es algo que debe ser estimulado por los padres, los cuidadores y los educadores. Hay que animar a los niños a que expliquen cómo creen que se siente un amigo: «Marissa tiene el ceño fruncido. ¿Cómo crees que le hizo sentir el llamarla bruja?». Hay que recordarles la importancia de dejar a veces de lado sus necesidades por el momento. En la fiesta de cumpleaños de Bob, por ejemplo, es el momento de que Bob sea el centro de la diversión de todos.
Narcisismo infantil y comportamiento similar al TDAH
Cuando escucho atentamente cómo los padres describen el comportamiento similar al TDAH de sus hijos, sus descripciones a menudo tocan niveles normales y no tan normales de narcisismo infantil del tipo que acabo de comentar:
Si no puede resolver un problema inmediatamente, Jonás tiene un ataque de nervios.
María es muy emocional. Cuando está tranquila puede concentrarse y terminar los deberes. Cuando está haciendo su cosa de reina del drama, olvídate de ello. La noche es un desastre.
Es extraño. Frank insiste en que es un buen planificador, que pone todo su empeño en los deberes y que lleva la cuenta de cuándo hay que entregar las tareas, cuando todo indica lo contrario. ¿Es un mentiroso patológico? ¿Tal vez sufre de amnesia o algo así?
Es como si fuera un cocinero de poca monta. Samantha se niega obstinadamente a comer pasta una noche, y al día siguiente dice que es su plato favorito. En sus días libres, preparo una comida para que coma algo. Está muy delgada.
A pesar de los constantes recordatorios de que recoja su ropa sucia, anoche subí las escaleras y la encontré esparcida por todo el suelo. Además, justo antes de acostarse me anunció que tenía un examen de ciencias para el que no había estudiado. Bienvenido a mi mundo!
Durante su jornada escolar normal, cuando hay una estructura y unas rutinas establecidas, a Ernesto le va bien. Pero en su programa extraescolar, la trabajadora de la guardería me dijo en broma que se comporta como un demonio de Tasmania. No puede manejar situaciones de juego no estructuradas en las que los otros niños se comportan y sienten. Parece que necesita un entorno de clase tranquilo en el que los otros niños estén calmados y se sienten pacíficamente para que él se comporte bien.
La evidencia del narcisismo infantil -valoraciones excesivamente seguras de sí mismo, ansias de atención, un sentido de derecho personal, luchas de empatía- están ancladas en estos fragmentos que he recogido a lo largo de los años en mi trabajo con niños que me han traído por sospecha de TDAH. En mi libro Back to Normal: Por qué el comportamiento ordinario de la infancia se confunde con el TDAH, el trastorno bipolar y los trastornos del espectro autista, repaso minuciosamente la mayoría de los síntomas centrales del TDAH y muestro lo mucho que se parecen a los aspectos del narcisismo infantil. Por ahora, permítanme darles una idea de este enfoque analizando algunos de los ejemplos anteriores.
Toma la situación de Jonás. Se derrumba emocionalmente cuando no puede dominar inmediatamente una tarea. Una hipótesis es que esto es un síntoma de TDAH (no es que un solo indicador sea una prueba positiva de un trastorno). Las dificultades para retener la información necesaria para ejecutar con éxito una tarea -por ejemplo, aprender las tablas de multiplicar- pueden predisponer a Jonás a romper su hoja de matemáticas y salir furioso de la habitación. Sin embargo, otra hipótesis es que demuestra una buena dosis de pensamiento mágico. Cree que el dominio de las tareas debería ser de algún modo automático, y no el resultado del compromiso, la perseverancia y el esfuerzo. También es posible que la autoestima de Jonás sea tan tenue que fluctúe mucho. Por ejemplo, cuando Jonás anticipa el éxito, se dedica a trabajar de forma productiva, ansioso por recibir el reconocimiento que espera de sus padres y profesores. Está de enhorabuena. Se siente definitivamente bien consigo mismo. Pero cuando se enfrenta a un trabajo difícil, se cierra por completo, espera el fracaso, las críticas externas y quiere abandonar. Se siente mal consigo mismo. Su vida es un asco. Los cambios bruscos de productividad como éste a veces no son más que una prueba de que la autoestima de los niños es inestable. Se trata de niños cuyo sentimiento sobre sí mismos depende en exceso de los elogios y las críticas externas. Cuando experimentan el éxito, creen que son individuos sobresalientes, y cuando experimentan el fracaso, creen que son individuos despreciables.
De manera similar, ¿Samantha muestra la desorganización comúnmente vista en los niños con TDAH o un sentido de derecho por el cual se resiste a acomodar a los demás, creyendo que los demás deben acomodarla dándole dispensas especiales?
¿Y Ernesto tiene problemas de control de impulsos o sus límites emocionales están subdesarrollados? ¿Absorbe los sentimientos de las personas con las que entra en contacto de un modo que le desquicia y le hace perder la paciencia?
Cuando escuchamos de verdad a los padres y nos abstenemos de meter sus descripciones con calzador en frases ingeniosas sobre el comportamiento, empiezan a surgir solapamientos entre lo que suele describirse como fenómenos de TDAH y el narcisismo infantil normal.
Volviendo a la investigación
No espero que los lectores estén totalmente satisfechos con mis propuestas informales que vinculan los fenómenos del TDAH con el narcisismo infantil. Hoy en día, los descubrimientos científicos tienen un estatus exaltado, especialmente con el TDAH. En general, se considera que este trastorno es de naturaleza neurológica, y que tal vez sea mejor dejarlo a los especialistas del cerebro para que lo investiguen con la moderna tecnología de imágenes. Si dejo de lado los hallazgos científicos que demuestran vínculos del tipo que propongo, corro el riesgo de ser percibido como otro de los detractores que ingenuamente equipara el TDAH con el comportamiento infantil. No estoy en el mismo bando que el neurólogo pediátrico Fred Baughman, que ha dejado constancia de su perspectiva bastante descarada: «El TDAH es un fraude total, al cien por cien». Por lo tanto, allá vamos.
Volvamos a Frank, presentado antes. Frank cree que es un buen planificador. Según su madre, eso es una tontería. Frank también se considera centrado y organizado cuando se trata de sus deberes. ¿Es, como sospecha su madre, un mentiroso patológico? ¿Podría estar sufriendo amnesia? La Dra. Betsy Hoza, de la Universidad de Purdue, diría que Frank no es ni un mentiroso patológico ni un amnésico, sino que es dado a incurrir en un «sesgo ilusorio positivo». Durante años, la Dra. Hoza y sus colegas han examinado el peculiar hábito que los niños con TDAH suelen tener de trucar sus creencias sobre sí mismos en relación con sus verdaderas habilidades. A través de diversos proyectos de investigación, ha descubierto que los niños con TDAH tienden a creer que son más competentes social y académicamente de lo que realmente son. También creen que su capacidad de autocontrol es mayor de lo que confirman sus padres y profesores. La doctora Hoza se aferra a la teoría de que los niños con TDAH inflan su autoimagen por razones de protección, porque su TDAH les enfrenta a experiencias diarias de fracaso.
¿Pero qué pasa si, en muchos casos, es la autoimagen inflada de un niño la que le predispone al fracaso, no el TDAH per se? ¿Y si, en lugar de tener TDAH, un niño tiene unas expectativas de rendimiento poco realistas que le hacen ser reacio a perseverar ante un reto o que es probable que aborte una tarea a la primera señal de fracaso? ¿Y si, en lugar de tratar al niño por el TDAH, los cuidadores trabajaran con él para abordar su exceso de confianza? Curiosamente, el Dr. Hoza insinúa la necesidad de un «entrenamiento en humildad» con los niños con TDAH para abordar su imagen excesivamente positiva de sí mismos. Este mismo enfoque se aplicaría al narcisismo infantil problemático.
En 2006, el Dr. Mikaru Lasher y sus colegas de la Universidad Estatal de Wayne en Michigan hicieron lo que varios investigadores del TDAH habían hecho antes y otros han hecho después. Demostraron a la comunidad científica que los niños con TDAH tienden a puntuar muy mal en las medidas de empatía (mostrar preocupación por los demás y ser consciente de cómo uno puede hacer sentir a los demás). Incluso tomaron una página del trabajo del Dr. Hoza. Se comprobó que las autopercepciones de empatía de los niños con TDAH estaban infladas en comparación con lo que veían sus padres. Como psicólogos cognitivos, atribuyeron esto a la falta de flexibilidad cognitiva que muestran los niños con TDAH. Sin duda, si se les presionara, hablarían con elocuencia de las deficiencias cerebrales de los niños con TDAH. Sin embargo, es tentador preguntarse si lo que realmente estaban midiendo eran sutiles tendencias narcisistas en los niños etiquetados como TDAH. La falta de empatía y la exageración de las propias habilidades son, como hemos visto, rasgos narcisistas por excelencia.
Los niños con TDAH rara vez se perciben como perfeccionistas. ¿Acaso los perfeccionistas no perseveran hasta que lo hacen bien? ¿No disfrutan buscando el diablo en los detalles? ¿No examinan su trabajo en busca de errores y revisan, revisan, revisan? Estos comportamientos difícilmente se asocian con el TDAH. Por lo tanto, tuve que reflexionar detenidamente cuando descubrí un poco de conocimiento científico sobre los niños con TDAH publicado por la psicóloga de la Universidad de Nueva Orleans Michelle Martel y su equipo: «También encontramos pruebas de un inesperado y raro grupo de jóvenes con TDAH y rasgos obsesivos o perfeccionistas». ¿Qué debemos pensar de esto? En realidad, hay otra forma de pensar en los rasgos perfeccionistas. Un niño que rechaza la ayuda y persiste en utilizar un método ineficaz una y otra vez sin éxito es un perfeccionista. También lo es un niño que evita o no termina las tareas que no puede dominar de forma fácil e impecable. Por otra parte, está el chico que sólo está motivado para rendir en las áreas en las que tiene un historial de excelencia. Deben ser estas formas de perfeccionismo las que la Dra. Martel y sus colegas encontraron en un subconjunto de niños con TDAH. Pero, ¿no sugeriría eso que estos niños con «TDAH» en particular caen en los bordes exteriores del continuo del narcisismo infantil normal?
Volvamos a los ejemplos dados en la sección anterior. Tomemos a María. Ella es la reina del drama. Los padres que creen que su hijo tiene TDAH a menudo describen situaciones en casa en las que el niño reacciona a pequeños contratiempos con gritos espeluznantes o a modestos éxitos con una exuberancia exagerada. No puedo contar el número de veces que los padres de mi oficina me han descrito un escenario de deberes en el que su hijo, por lo demás brillante y que se cree que tiene TDAH, se queja amargamente, se retuerce en el suelo y rompe los deberes con rabia, todo ello para que cese la tortura de los deberes. Por supuesto, algunos de estos niños tienen realmente TDAH, y los deberes pueden representar realmente una forma de tortura mental. Pero para otros, las muestras dramáticas de emoción son intentos de librarse de tareas que requieren compromiso, aplicación y esfuerzo. Si sus cuidadores sucumben repetidamente a la presión, estos niños a menudo no adquieren el autocontrol emocional necesario para esforzarse y hacer el trabajo académico de forma independiente. Estos niños emocionalmente dramáticos parecen en la superficie como si tuvieran TDAH. La Dra. Linda Thede, de la Universidad de Colorado en Colorado Springs, probablemente estaría de acuerdo. En una convención anual de psicología estadounidense, su presentación sobre los treinta niños con «TDAH» que había estudiado rigurosamente reveló que era más probable que tuvieran rasgos de personalidad histriónicos y narcisistas que los niños sin TDAH. («Histriónico» es una elegante palabra clínica que se refiere a un comportamiento excesivamente dramático destinado a llamar la atención).
Esto nos hace cerrar el círculo. ¿Es posible que lo que parecen ser síntomas de TDAH sean en realidad rasgos normales de personalidad narcisista que, en altas dosis, pueden llegar a ser problemáticos para los niños? Yo diría que esto es ciertamente cierto en muchos casos, pero no en todos. Los rasgos narcisistas difíciles de manejar a menudo eclipsan y explican mejor lo que en la superficie parece que puede llevar ciertamente a un diagnóstico de TDAH, cuando son los rasgos narcisistas los que deben preocupar a los educadores y a los profesionales de la salud mental.