Antecedentes: El tratamiento antiplaquetario dual con una tienopiridina (ticlopidina o clopidogrel) y aspirina se utiliza para reducir el riesgo de trombosis tardía del stent y las complicaciones (infarto de miocardio y muerte) tras la colocación de un stent liberador de fármacos (SFA).
Objetivo: Este artículo revisa los datos de eficacia y seguridad clínica disponibles sobre las terapias antiplaquetarias para la prevención de la trombosis del stent y los eventos cardíacos tras la colocación de un SFA.
Métodos: Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE e International Pharmaceutical Abstracts (1966-junio de 2010) de estudios relacionados con la eficacia clínica y la seguridad del tratamiento antiplaquetario tras la colocación de un SFA utilizando los términos antiplatelet therapy, thienopyridine, aspirin, clopidogrel, cilostazol, prasugrel, ticlopidine, paclitaxel-eluting stent, sirolimus-eluting stent y drug-eluting stent. Se revisaron las listas de referencias de los artículos identificados en busca de publicaciones adicionales relevantes.
Resultados: Se identificaron diez estudios que evaluaron la eficacia de los tratamientos antiplaquetarios tras la colocación de un SFA; de ellos, 5 también evaluaron la seguridad. En un estudio de cohortes prospectivo y observacional, la interrupción precoz del clopidogrel (dentro de los primeros 6 meses después de la colocación del SFA) fue un importante factor predictivo de la trombosis del stent (cociente de riesgos = 13,74; IC del 95%, 4,04-46,68; p < 0,001). En un estudio observacional de cohortes, la interrupción precoz del clopidogrel se asoció a tasas significativamente mayores de acontecimientos clínicos a largo plazo (muerte y muerte o IM) (interrupción a los 6 meses: P = 0,004; interrupción a los 12 meses: P < 0.001). En un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y prospectivo se observó una reducción del punto final compuesto de muerte, IM y revascularización del vaso diana en los 30 días siguientes a la colocación de un SLF en los pacientes que recibieron una dosis de carga alta de clopidogrel (600 mg) en comparación con la dosis de carga convencional (300 mg) (4% frente a 12%, respectivamente; p = 0,041). En un estudio multicéntrico, aleatorizado y prospectivo en pacientes con lesiones coronarias largas sometidos a la colocación de un SLF, el tratamiento antiplaquetario triple (clopidogrel, cilostazol y ácido acetilsalicílico) se asoció a reducciones significativas a los 6 meses en comparación con el tratamiento antiplaquetario dual (clopidogrel y ácido acetilsalicílico) en la pérdida tardía en el stent (media, 0,22 frente a 0,32 mm, respectivamente; p = 0,03) y en la pérdida tardía en el segmento (0,34 frente a 0,51 mm; p = 0,001). En un estudio similar realizado en pacientes con diabetes mellitus, la terapia triple se asoció a reducciones significativas a los 6 meses de las tasas de reestenosis en el segmento (8,0% frente a 15,6%; RR = 0,51; IC del 95%, 0,27-0,96; p = 0,033), revascularización de la lesión diana (2,5% frente a 7,0%; RR = 0,36; IC del 95%, 0,13-0,97; p = 0,034) y eventos cardíacos adversos mayores (2,8% frente a 7,6%; p = 0,016). En un estudio multicéntrico y retrospectivo en el que se comparó el tratamiento antiplaquetario triple y el doble en pacientes con IM con elevación del segmento ST a los que se les había colocado un SLF, el tratamiento triple se asoció a reducciones significativas a los 8 meses, en comparación con el tratamiento doble, de las tasas de muertes cardíacas (2,0% frente a 3,2%; p = 0,019), muertes totales (3,1% frente a 4,9%; p = 0,006) y eventos cardíacos adversos mayores totales (7,6% frente a 9,3%; p = 0,049). En general, el uso de la terapia triple no se asoció con un mayor riesgo de eventos hemorrágicos mayores o menores en comparación con la terapia dual. En un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y prospectivo en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sometidos a la colocación de un SLF y que recibieron la combinación de prasugrel o clopidogrel y aspirina, el régimen de prasugrel se asoció con reducciones significativas de las tasas del punto final compuesto de muerte cardiovascular, IM no mortal e ictus no mortal (HR = 0.82; IC del 95%, 0,69-0,97; p = 0,019) y de trombosis tardía del stent (0,42% frente a 0,91%, respectivamente; p = 0,04). Sin embargo, la combinación de prasugrel y aspirina se asoció con aumentos significativos en comparación con clopidogrel y aspirina en las tasas de eventos hemorrágicos totales (5,0% frente a 3,8%; p = 0,002), eventos hemorrágicos mayores (2,4% frente a 1,8%; p = 0,03) y eventos hemorrágicos potencialmente mortales (1,4% frente a 0,9%; p = 0,01).
Conclusiones: La combinación de clopidogrel (dosis de carga, 300-600 mg; dosis de mantenimiento, 75 mg/d) y dosis bajas de aspirina (75-162 mg/d) durante 12 meses es el régimen preferido para la prevención de la trombosis del stent y de las complicaciones cardíacas tras la colocación de un SFA. La combinación de prasugrel y aspirina puede ser apropiada en pacientes con SCA, aunque se asoció a un riesgo significativamente mayor de hemorragia. La triple terapia antiplaquetaria puede ser beneficiosa en ciertos pacientes de alto riesgo.