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Varias opciones, desde píldoras hasta procedimientos, pueden ayudar a aliviar el dolor y apuntalar los huesos.
Cada año se producen más de 1,5 millones de fracturas relacionadas con la osteoporosis en Estados Unidos, y casi la mitad de ellas se producen en las vértebras, los huesos de la columna vertebral. Las fracturas vertebrales son dos veces más frecuentes que las de cadera; alrededor del 25% de las mujeres posmenopáusicas han sufrido al menos una. A diferencia de las fracturas de cadera, que casi siempre son consecuencia de una caída, las fracturas vertebrales suelen implicar poco o ningún traumatismo. Las vértebras debilitadas por la osteoporosis no pueden soportar la tensión y la presión normales, por lo que pueden sucumbir a un simple movimiento: agacharse, girar rápidamente o levantar la hoja de una ventana.
Alrededor de dos tercios de las fracturas vertebrales no presentan síntomas y pueden pasar desapercibidas hasta que se detectan en una radiografía tomada por algún otro motivo. Una sola fractura puede parecer de poca importancia, pero haber tenido una tiene implicaciones a largo plazo, incluido un mayor riesgo de nuevas fracturas. En un estudio publicado en 2007 en The Journal of the American Medical Association, los investigadores del Estudio de Fracturas Osteoporóticas descubrieron que las mujeres con antecedentes de fractura vertebral tenían un riesgo cuatro veces mayor de sufrir una nueva durante los 15 años de seguimiento. También tenían un mayor riesgo de sufrir otras fracturas, especialmente de cadera.
El efecto acumulativo de múltiples fracturas puede ser devastador. El dolor crónico, la discapacidad y la dificultad para realizar las actividades normales de la vida diaria pueden provocar aislamiento, problemas en las relaciones y dificultades emocionales, incluida la depresión, que se desarrolla en el 40% de las personas con fracturas vertebrales. Las fracturas vertebrales también aumentan el riesgo de muerte prematura, aunque no en el grado en que lo hacen las fracturas de cadera.
A medida que la población envejece, se espera que aumente la tasa de fracturas osteoporóticas en general. Afortunadamente, disponemos de más medios para tratar estas fracturas de los que teníamos incluso hace 10 años, incluyendo procedimientos que alivian el dolor, apuntalan las vértebras dañadas y reducen la discapacidad.
Consecuencias de las fracturas vertebrales
Una vértebra no se rompe en el sentido habitual de la palabra. No se rompe como una ramita, o como una pierna o un brazo roto. Por el contrario, se derrumba, como se aplasta un vaso de papel cuando se pisa. El término común para este tipo de rotura es fractura por compresión.
El dolor resultante puede ser agudo o sordo, y puede sentirse en el lugar de la fractura o más lejos, en los costados o el abdomen. En muchos casos, hay poco o ningún dolor, y el signo principal es la pérdida gradual de altura o la postura encorvada. La cantidad de pérdida de altura y la deformidad dependen del número, la ubicación y la gravedad de las fracturas.
La mayoría de las personas con fracturas vertebrales tienen una o dos, comúnmente en la región torácica (espalda media) y a veces en la región lumbar (espalda baja). Una o dos fracturas pueden producir una ligera pérdida de altura, pero las fracturas múltiples pueden contribuir a un redondeo de la espalda conocido como cifosis dorsal o joroba de viuda. Causada por una serie de factores, como los cambios degenerativos en las articulaciones, los discos y los huesos, la cifosis puede afectar profundamente al aspecto, la movilidad y la salud. La columna vertebral se desalinea progresivamente. La parte superior del cuerpo se inclina hacia delante y se redondea. El espacio entre las costillas y la pelvis se cierra, la pared torácica se encoge y los órganos abdominales se aprietan, haciendo que el abdomen se abulte hacia delante. En casos muy graves, la respiración puede ser difícil y la digestión puede verse afectada.
Las fracturas por compresión acumulativa pueden causar casi tanta discapacidad física y funcional como las fracturas de cadera. El dolor puede volverse crónico a medida que los músculos de la espalda trabajan más para adaptarse a los cambios en la columna vertebral. Puede necesitarse un bastón o un andador, y viajar en coche durante más de unos minutos puede resultar insoportable.
Anatomía de una fractura vertebral
Cuando se produce una fractura vertebral, el cuerpo vertebral (la parte delantera de la vértebra) se derrumba sobre sí mismo. Una o dos fracturas pueden causar una pérdida de altura; si se colapsan varias vértebras, puede producirse una marcada curvatura de la columna vertebral.
Qué hacer con las fracturas vertebrales
Una radiografía de la columna puede confirmar el diagnóstico. Las fracturas por compresión vertebral en las mujeres posmenopáusicas suelen estar causadas por la osteoporosis, pero ocasionalmente son consecuencia de un traumatismo, una infección o un tumor canceroso.
El tratamiento de las fracturas dolorosas comienza con analgésicos de venta libre como el paracetamol (Tylenol), la aspirina o el ibuprofeno (Advil o Motrin). El dolor intenso puede requerir reposo en cama de corta duración y fármacos más potentes, empezando por dosis bajas de opiáceos, como la oxicodona (OxyContin), a menudo combinada con paracetamol. Debe evitarse el reposo prolongado en cama, ya que puede contribuir a la pérdida de masa ósea y otros problemas de salud. Las compresas de hielo o calor aplicadas a la zona afectada de la columna vertebral también pueden ayudar.
Suele recomendarse un corsé para la espalda para ayudar a controlar el dolor y estabilizar la columna mientras se cura. El corsé está diseñado para mantener la columna vertebral más recta de lo habitual, aliviando la presión sobre las vértebras dañadas y reduciendo la posibilidad de un mayor colapso. La curación puede durar hasta tres meses. El corsé no debe utilizarse durante más tiempo porque puede debilitar los músculos del tronco. Se suele animar a los pacientes a que hagan ejercicios suaves, como nadar o caminar, tan pronto como puedan tolerar el movimiento. Con el tiempo, deben añadir el fortalecimiento de los músculos del tronco a su rutina.
Los pacientes deben ser evaluados para la osteoporosis con pruebas de densidad mineral ósea, y la osteoporosis debe ser tratada con medicamentos estándar para la osteoporosis, como los bifosfonatos alendronato (Fosamax), risedronato (Actonel) y ibandronato (Boniva). Los bifosfonatos pueden ayudar con el dolor agudo, pero su principal beneficio es la mejora de la densidad mineral ósea. A largo plazo, pueden reducir la tasa de nuevas fracturas vertebrales hasta en un 50%. Los bifosfonatos inyectables -ácido zoledrónico (Reclast, Zometa) y Boniva inyectable- son una alternativa para las mujeres que no pueden tomar la forma oral. Otro fármaco óseo, la calcitonina (Miacalcin, Fortical), es menos eficaz para mejorar la densidad mineral ósea, pero puede aliviar algo el dolor, aunque no sustituye a los analgésicos. El fármaco de refuerzo óseo teriparatida (Forteo), administrado por inyección, aumenta la densidad mineral ósea y reduce el riesgo de fractura vertebral.
Procedimientos para tratar las fracturas vertebrales
Dos procedimientos mínimamente invasivos -la vertebroplastia y la cifoplastia- consisten en la inyección de un cemento médico para estabilizar las vértebras comprimidas. Introducidos en Estados Unidos en la década de 1990, cada vez están más disponibles para el tratamiento del dolor de las fracturas que no responden a una terapia más conservadora. Según el Dr. John Pan, radiólogo del Brigham and Women’s Hospital de Boston, en primer lugar se suelen probar las férulas y los analgésicos «para ver si la fractura se cura sola». Si no lo hace y la persona sigue teniendo dolor -por lo general, después de cuatro a seis semanas- es cuando se considera el procedimiento».
Hay muy pocos estudios controlados que comparen la eficacia y seguridad a largo plazo de la vertebroplastia y la cifoplastia, entre sí o con el tratamiento conservador. No está claro si cualquiera de los dos procedimientos mejora la estabilidad de la columna vertebral o previene las fracturas a largo plazo. Pero el motivo principal de estos procedimientos es el dolor, y entre el 85% y el 90% de las personas que se someten a ellos experimentan un alivio inmediato. Una revisión de 21 estudios en los que participaron 1.309 pacientes, publicada en 2007 en la revista Pain Physician, descubrió que ambas técnicas reducían el dolor en más de un 50%.
Nadie sabe exactamente cómo lo hacen estos procedimientos. Una teoría es que el dolor es en gran medida una respuesta inflamatoria a la distribución desigual de las fuerzas mecánicas causadas por la fragmentación del hueso. Se cree que el cemento ayuda reestabilizando la vértebra, lo que reduce la inflamación y, por tanto, el dolor. También es posible que el cemento destruya las terminaciones nerviosas conductoras del dolor en la vértebra.
Antes de cualquier procedimiento, se suele realizar una resonancia magnética para determinar si el paciente puede beneficiarse. Un buen candidato es aquel cuya RMN muestra la presencia de edema óseo, o líquido, que se asocia a una fractura reciente. Si el edema óseo está ausente, eso implica que la fractura se ha curado y no es lo que está causando el dolor. Una resonancia magnética también puede ayudar a determinar si está afectado un disco, la médula espinal u otros tejidos blandos.
Tanto la cifoplastia como la vertebroplastia se realizan por vía percutánea (es decir, a través de la piel), a menudo como cirugía de día y bajo sedación consciente. Si las fracturas son numerosas o graves, o el paciente es mayor y tiene mala salud -o no tolera estar tumbado boca abajo-, puede utilizarse anestesia general. A veces es necesario pasar una noche en el hospital. Esto es lo que hay que hacer:
Vertebroplastia. Guiado por una tomografía computarizada (TC) o una fluoroscopia (radiografías en tiempo real), un radiólogo, neurólogo o cirujano ortopédico especialmente formado introduce una aguja hueca a través de una pequeña incisión en la piel en la parte comprimida de la vértebra. Cuando la aguja está en su sitio, inyecta un cemento quirúrgico (metilmetacrilato), que tiene la consistencia de la pasta de dientes. Se mezcla con un agente que permite al médico ver su flujo hacia la vértebra. El cemento se endurece en unos 15 minutos. El paciente es vigilado durante dos o tres horas en la sala de recuperación antes de irse a casa.
Cifoplastia. En este procedimiento, que también está guiado por imágenes y se realiza a través de pequeñas incisiones en la espalda, se introducen globos inflables a través de tubos en ambos lados de la vértebra fracturada (véase la ilustración). Los balones se inflan, creando una cavidad y restaurando la altura vertebral. A continuación se desinflan y se retiran y se rellena la cavidad con cemento. El procedimiento dura entre 30 y 60 minutos por cada fractura y a veces requiere una noche de hospitalización.
¿Qué es la cifoplastia?
La cifoplastia es un proceso de dos pasos. En primer lugar, se introduce un dispositivo en forma de tubo con un globo en el extremo en cada lado de la vértebra colapsada (A). A continuación se inflan los globos, creando una cavidad y restableciendo la altura de la vértebra. El globo se retira y se inyecta el cemento, rellenando la cavidad (B).
¿Cuáles son los riesgos?
En manos bien entrenadas y experimentadas, la vertebroplastia y la cifoplastia suelen ser bastante seguras. Sin embargo, la anestesia siempre entraña riesgos, los nervios pueden resultar dañados durante la colocación de las agujas y cualquier procedimiento que implique un corte en la piel aumenta la posibilidad de hemorragias e infecciones.
Las fugas de cemento pueden ser motivo de preocupación, pero con la monitorización en tiempo real mediante TAC o fluoroscopia, el médico puede detectarlas a tiempo y detener la inyección. La principal preocupación es que el cemento pueda filtrarse en lugares donde podría causar problemas graves. En el canal espinal, por ejemplo, puede presionar la médula espinal, o si entra en el torrente sanguíneo, puede provocar coágulos que lleguen al corazón y los pulmones. Pero estas complicaciones son extremadamente raras en el tratamiento de las fracturas vertebrales relacionadas con la osteoporosis. (Las fracturas por compresión derivadas de tumores, infecciones o traumatismos pueden ser más complicadas y tener una tasa de complicaciones algo mayor.)
Seleccionar a los pacientes adecuados ayuda a evitar complicaciones. Por ejemplo, alguien con una fractura por compresión superior al 70% de la altura del cuerpo vertebral no es un buen candidato para ninguno de los dos procedimientos, dice el Dr. Pan, porque hay muy poco espacio para la aguja y el cemento, y las fugas son más probables. Otra señal de alarma es una fractura por compresión en el lado del canal espinal de la vértebra, donde una fuga de cemento podría incidir en la médula espinal.
Se desconocen los efectos a largo plazo del cemento en una vértebra; los investigadores están estudiando la posibilidad de que aumente el riesgo de fracturas en las vértebras adyacentes, posiblemente por un cambio en las fuerzas mecánicas.
Algunos médicos piensan que los pacientes deberían someterse a una vertebroplastia o a una cifoplastia como primera opción, en lugar de esperar de cuatro a seis semanas para juzgar el efecto de los analgésicos, las férulas y el reposo en cama. Pero la mayoría cree que hasta que sepamos más sobre los riesgos, los beneficios y los efectos a largo plazo de estos procedimientos, parece prudente probar primero las medidas conservadoras. Por último, si está considerando la posibilidad de utilizar una de estas técnicas, asegúrese de que el hospital tenga una amplia experiencia en ellas y un equipo de diagnóstico por imagen de primera categoría.
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