Tratamiento hormonal de las mujeres transexuales con estradiol oral

Introducción

Cada vez son más las personas que buscan una terapia hormonal para el tratamiento de la disforia de género.1 Se han creado directrices clínicas para la terapia, pero éstas no se basan en la evidencia sino en la experiencia clínica y se ven afectadas por las normativas regionales y los principios de reembolso.2-4 El principio de que los niveles hormonales entre sexos se mantengan en el rango fisiológico normal para el género deseado es la piedra angular de la terapia, pero no hay muchos datos sobre la mejor manera de conseguirlo.3,4

Creamos una base de datos en 2003 de los pacientes atendidos en nuestra clínica de transexualidad y hemos recogido información demográfica y sobre el tratamiento desde entonces.1 Comenzamos a utilizar 17-β estradiol oral en lugar de etinilestradiol y estrógenos conjugados alrededor de 2006-2007 debido a las preocupaciones de seguridad sobre la trombosis venosa profunda. Esto nos permitió comenzar a recopilar datos sobre los niveles de 17-β estradiol. Para este informe, analizamos nuestra base de datos para determinar el efecto de nuestra terapia con estradiol oral y antiandrógenos en los niveles séricos de 17-β estradiol y testosterona.

Métodos

Nuestra clínica es un centro académico de referencia en el norte del estado de Nueva York. Analizamos los datos de todas las mujeres transgénero atendidas en nuestra clínica desde 2007 tratadas con estradiol oral. En cada visita, se registraron los datos del estrógeno (forma y dosis) y el tipo y la dosis de antiandrógeno. También se registraron los niveles séricos de 17-β estradiol y testosterona total, cuando se ensayaron (la falta de cobertura del seguro limitó la frecuencia de estas determinaciones para muchas pacientes). Esta actividad fue aprobada por la Junta de Revisión Institucional del Albany Medical Center Hospital. La testosterona total se determinó mediante inmunoensayo quimioluminiscente (Access Testosterone assay, Beckman Coulter, Inc., CA). En 2013, el departamento de Química Clínica del Albany Medical Center, junto con la División de Endocrinología, estableció los rangos de referencia internos para este ensayo de la siguiente manera: masculino normal >320 ng/dL; equívoco 200-319 ng/dL; e hipogonadal <200 ng/dL. El rango de referencia normal femenino se fijó en 10-75 ng/dL.5 Los niveles de 17-β estradiol se determinaron mediante inmunoensayo quimioluminiscente de micropartículas (Architect Estradiol assay, Abbott Laboratories, IL). El rango de referencia normal de los hombres es de 11-44 pg/mL, y el rango de referencia normal de las mujeres en fase folicular es de 21-251 pg/mL. El Laboratorio de Química Clínica del Centro Médico de Albany está certificado para las pruebas de estradiol por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York, que acepta la competencia del College of American Pathology como índice de rendimiento.

Nuestro enfoque para el inicio de la terapia hormonal en las mujeres transgénero es comenzar con dosis más bajas de estradiol (por ejemplo, 2 mg diarios por vía oral) y aumentar la dosis a lo largo de un año.1 Esto se hace basándose en la experiencia de la inducción de la pubertad en niñas natales en las que se descubrió que la exposición rápida a los estrógenos conducía a una fusión prematura de los botones mamarios y a un mal desarrollo de las mamas.6 Los niveles hormonales séricos se miden no antes de 3 meses después de iniciar o cambiar la dosis. La terapia antiandrogénica (como finasterida 5 mg diarios o espironolactona 100 mg dos veces al día) se ofrece al inicio de la terapia para ayudar a disminuir el crecimiento del vello sexual secundario, sin tener en cuenta los niveles séricos de testosterona. La dosis de estradiol se titula hacia arriba con el objetivo de obtener niveles de estradiol por encima de 100 pero por debajo de 200.3 Si los niveles de testosterona no se suprimen adecuadamente (por debajo de 100) mientras los niveles de 17-β estradiol están en el objetivo, solemos añadir acetato de medroxiprogesterona diariamente (2,5-10 mg por vía oral). Se tienen en cuenta las circunstancias individuales (edad, preferencia del paciente y comorbilidades), lo que conduce a algunas variaciones en este enfoque (por ejemplo, el uso de estrógenos transdérmicos, una titulación más lenta de la dosis o no proceder a dosis más altas).

Los niveles séricos de 17-β estradiol y testosterona (T) se evaluaron mediante regresión múltiple en función de la dosis de estrógenos, la espironolactona (ausente o presente) y la finasterida (ausente o presente). También se probaron todas las interacciones bidireccionales y se incluyeron en el modelo final si eran significativas. Los datos incluyeron todos los puntos de datos disponibles en todas las pacientes (los análisis también se realizaron utilizando sólo el primer o el último punto de datos en cada paciente con resultados esencialmente similares, aunque algunos efectos no alcanzaron significación estadística, lo que puede haberse debido a un número reducido de puntos).

Además, las probabilidades de éxito de la terapia definida como 17-β estradiol >100 pg/mL se evaluaron mediante regresión logística múltiple. También se realizó un análisis separado para T<100 ng/dL. Las variables independientes fueron la dosis de estrógeno (en mg/día), la espironolactona (ausente o presente), la finasterida (ausente o presente), y todas las interacciones de dos vías con resultados reportados para los modelos restringidos a los predictores significativos.

El nivel de 17-β estradiol sérico y el índice de masa corporal (IMC) fueron evaluados por regresión lineal. El efecto del IMC sobre la dosis de estradiol se evaluó mediante un análisis de la varianza en tres dosis (4, 6 y 8 mg diarios).

Todos los datos se analizaron utilizando el software estadístico Minitab con significación aceptada en p<0,05.

Resultados

Desde 2007 hasta 2016, 184 mujeres transgénero fueron atendidas en nuestra clínica y recibieron terapia hormonal. De ellas, 13 fueron tratadas con estrógenos no orales, a 4 no se les determinaron los niveles de 17-β estradiol y una paciente adolescente no había progresado más allá de la supresión de GnRH. Esto dejó a 166 mujeres con una edad media en nuestra visita inicial de 36,8±13,4 años (rango 10,5-74,1). El IMC medio era de 28,2±6,8 (rango 16,7-57,6), y 43 (25,9%) tenían un IMC superior a 30 (Tabla 1). En 10 mujeres sólo disponíamos de valores postoperatorios. Esto dejó a 156 individuos (adultos mayores de 18 años) con los correspondientes valores de testosterona y 17-β estradiol mientras tomaban estradiol oral, muchos de los cuales tenían múltiples determinaciones (incluso a diferentes dosis). Veinte individuos no progresaron más allá de la dosis de 2 mg/día de estradiol. Esto dejó a 136 pacientes que progresaron a 4 mg diarios de estradiol oral: 21 (15,4%) de ellos alcanzaron los objetivos del tratamiento (nivel de 17-β estradiol >100 y o supresión de la testosterona). Treinta y ocho (27,9%) no alcanzaron los objetivos del tratamiento ni siquiera con 6 u 8 mg y recibieron progesterona. En 11 (29%) pacientes los niveles séricos de testosterona no descendieron por debajo de 100 incluso con la adición de acetato de medroxiprogesterona en dosis de 2,5-10 mg. Un total de 25 (18,3%) individuos no alcanzaron los niveles adecuados de 17-β estradiol con 6 mg diarios de estradiol y fueron aumentados a 8 mg diarios (y 13 de ellos, el 9,6%, seguían sin alcanzar el objetivo).

Tabla 1. Datos demográficos de los pacientes
	Número	Rango
No. de transexuales de hombre a mujer	166
Edad al inicio del tratamiento en años	36.8±13,4	13,1-74,9
MCB	28,2±6,8	16,7-57.6
IMC >30	43 (25,9%)
VIH Positivo	6 (3.4%)
Número de pacientes con finasterida	49 (29,5%)
Número de pacientes con espironolactona	61 (36,7%)
Pacientes que habían iniciado el tratamiento antes de la visita inicial	59 (35.5%)
Duración de la terapiaa en años	7,5±7,1	0,3-34,5
Duración de la terapia con estradiolb en años	4.3±3,1	0,3-10,5
Número de pacientes que reciben ≥4 mg de estradiol al día, con laboratorios	136
Número de pacientes que logran el objetivo con 4 mg diarios	21 (15.4%)
Número de pacientes que logran el objetivo	77 (56,7%)
Número de pacientes que necesitan medroxiprogesterona	38 (27,9%)	2.5-10 mg

aDuración media del tratamiento hormonal hasta la vaginoplastia/orquiectomía o la última determinación de laboratorio, en años (incluye el tratamiento antes de 2007).

bDuración media del tratamiento con estradiol oral hasta la última determinación de laboratorio, en años.

IMC, índice de masa corporal.

17-β estradiol se incrementó en 16,3 (SE=2,1; p<0,001) pg/mL por cada aumento de la dosis de estradiol (Fig. 1). La espironolactona tuvo un efecto principal y también interactuó con el estradiol reduciendo la pendiente. La presencia de espironolactona redujo la eficacia de las dosis de estradiol para alcanzar los niveles séricos deseados de 17-β al reducir la pendiente en 11,6 (SE=3,7; p=0,002) pg/mL por cada aumento de mg de estradiol, además de tener un efecto principal de aumentar el 17-β estradiol en 45,9 (SE=20,9; p=0,03) pg/mL. El modelo ajustado r-cuadrado fue de 0,17.

El éxito en la consecución de un 17-β estradiol >100 pg/mL se evaluó mediante regresión logística. Las interacciones no fueron significativas. Las probabilidades de éxito aumentaron en un factor de 1,50 (intervalo de confianza del 95%: 1,30-1,74) por cada aumento de 1 mg en la dosis de estradiol. La presencia de espironolactona redujo las probabilidades de éxito en un factor de 0,52 (IC del 95%: 0,29-0,91). La finasterida no tuvo un efecto significativo (odds ratio: 0,90; IC del 95%: 0,51-1,60).

La testosterona se redujo en 8,7 (SE=3,8; p=0,21) ng/dL por cada aumento de 1 mg en la dosis de estradiol. No hubo efectos de interacción significativos, y la espironolactona no tuvo un efecto estadísticamente significativo sobre la testosterona (la testosterona aumentó 10,6 ng/dL (SE=16; p=0,5). La presencia de finasterida elevó la testosterona sérica en 91,7 (SE=15,8; p<0,001) ng/dL. El modelo ajustado r-cuadrado fue de 0,11.

El éxito en la consecución de un nivel de testosterona sérica <100 ng/dL se evaluó mediante regresión logística. Las interacciones no fueron significativas. Las probabilidades de éxito aumentaron en un factor de 1,23 (IC 95%: 1,08-1,40) por cada aumento de 1 mg en la dosis de estradiol. La presencia de finasterida redujo las probabilidades de éxito en un factor de 0,27 (IC del 95%: 0,15-0,46). La espironolactona no tuvo un efecto significativo (odds ratio: 0,75; IC 95%: 0,44-1,29).

La regresión de la testosterona en función del 17-β estradiol sérico medido (Fig. 2) encontró efectos significativos del 17-β estradiol (pendiente=-0,462 mg/dL de testosterona ng/dL de 17-β estradiol; p=0,012). La presencia de finasterida aumentó la testosterona en 126 ng/dL (SE=25; p<0,001), y la espironolactona no tuvo un efecto significativo (p=0,51). Cuadrado r ajustado=0,21.

También observamos los niveles séricos de testosterona y 17-β estradiol en las mujeres transexuales postoperadas (Fig. 2, panel de la derecha). Hubo 44 determinaciones de testosterona en suero en 26 individuos diferentes. El nivel medio de testosterona fue de 21,7 ng/dL con una desviación estándar de 12,4 ng/dL (13 determinaciones estaban por debajo de 10 ng/dL, el límite inferior de detección del ensayo). La presencia o ausencia de cirugía no tuvo ningún efecto sobre el nivel de 17-β estradiol sérico en diferentes dosis de estradiol.

Examinamos el efecto de la obesidad sobre los niveles de 17-β estradiol. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el IMC entre las tres dosis principales (4, 6 y 8 mg diarios). El IMC sí influyó en los niveles de 17-β estradiol (p<0,001, los niveles aumentaron en 2,2 (SE=0,6) unidades por cada unidad de aumento del IMC), pero la varianza atribuible al IMC fue pequeña (r-cuadrado=0,056) (Fig. 3). No hubo evidencia de que la dosis afectara a la relación entre el IMC y los niveles de 17-β estradiol (p=0,35; término de interacción en la regresión múltiple con los efectos de la dosis y el IMC).

FIG. 3. Estradiol 17-β sérico frente al IMC. Hubo una asociación positiva del IMC con el nivel de 17-β estradiol sérico, pero la varianza atribuible al IMC fue pequeña (r-cuadrado=0,056). IMC, índice de masa corporal.

La edad no tuvo ningún efecto sobre la capacidad de lograr la supresión de la testosterona a varias dosis o la necesidad de acetato de medroxiprogesterona.

Discusión

El objetivo de la terapia hormonal para los individuos transgénero es inducir los cambios físicos acordes con el género deseado. La piedra angular de la terapia, como expresa la Sociedad Endocrina, es mantener los niveles de esteroides sexuales en el rango fisiológico normal para ese género. La experiencia clínica ha proporcionado cierta orientación sobre cómo conseguirlo, pero los datos son limitados. Revisamos nuestra experiencia de los últimos 10 años en el uso de estradiol oral con y sin antiandrógenos (espironolactona y finasterida) y progestina (acetato de medroxiprogesterona).

Encontramos una gran variabilidad en la respuesta de los individuos a varias dosis de estradiol. Hubo una clara y no inesperada correlación positiva de las dosis crecientes y los niveles séricos de 17-β estradiol. Sin embargo, mientras que algunos alcanzaron los niveles objetivo de 17-β estradiol sérico (15,4%) con una dosis de 4 mg diarios, el 18,3% necesitó progresar a 8 mg diarios (y la mitad de ellos aún no alcanzó el objetivo). También se encontró una correlación negativa esperada entre el nivel sérico de 17-β estradiol y la testosterona sérica. Sin embargo, de nuevo hubo mucha variabilidad, y el 28% de los individuos necesitaron la adición de medroxiprogesterona para conseguir una mayor supresión de la testosterona. Dado que la aromatización de los andrógenos en estrógenos se produce en el tejido adiposo, examinamos el efecto del IMC en el 17-β estradiol. Hubo una asociación positiva con el IMC y los niveles de 17-β estradiol, pero el impacto fue pequeño. El IMC no tuvo ningún efecto sobre la dosis de estradiol.

La razón de esta variabilidad en la respuesta no está clara. El uso de medicamentos concomitantes podría ser un factor que afecte al metabolismo de los esteroides sexuales, pero creemos que esto podría haber afectado como mucho a un pequeño porcentaje de nuestra muestra. La adherencia a la terapia también podría ser un factor, pero encontramos que esta población está generalmente muy bien motivada, y preguntamos rutinariamente sobre la omisión de dosis o la toma de agentes adicionales (no prescritos).

Las recomendaciones para la terapia hormonal incluyen la terapia antiandrogénica. En los Estados Unidos, el acetato de ciproterona no está disponible, y el tratamiento con GnRH es muy caro y no está cubierto por el seguro. A menudo se utiliza la espironolactona, ya que en dosis elevadas bloquea el receptor de andrógenos. También se ha informado que disminuye la producción de testosterona y también se ha informado que tiene algún efecto agonista en el receptor de estrógeno.7 Sin embargo, hay muy pocos datos que demuestren el efecto de disminución de la testosterona de la espironolactona en las mujeres transgénero. Prior et al. informaron en 1989 que en 27 mujeres transexuales que recibían «altas dosis» de estrógenos conjugados y que fueron cambiadas a espironolactona (con una dosis de 200-600 mg diarios, más de los 200 mg/día recomendados por las directrices de tratamiento de la Endocrine Society) y a un régimen hormonal cíclico, los niveles medios de testosterona descendieron de 161 a 87 ng/dL.8 Este régimen incluía acetato de medroxiprogesterona, 10 mg diarios durante al menos 2 de las 4 semanas (algunos recibieron medroxiprogesterona continua «para ayudar a la reducción de la testosterona»). Este es el artículo citado para apoyar que la espironolactona suprime la testosterona, cuando apoya igualmente el uso de la medroxiprogesterona. En los estudios que examinan el uso de la espironolactona en el tratamiento del hirsutismo, no se ha encontrado ningún cambio en los niveles de testosterona de referencia (aunque el acetato de ciproterona, un compuesto progestacional, sí produjo una disminución).9,10 No encontramos ninguna diferencia en los niveles de testosterona a niveles equivalentes de estradiol cuando la espironolactona formaba parte del régimen, lo que implica que no hay ningún efecto adicional de la espironolactona sobre la producción de testosterona. Aunque no podemos descartar un sesgo de selección, lo consideramos poco probable, ya que la elección de usar o no usar espironolactona en nuestra clínica no se basa en los niveles de estrógeno o testosterona.

Existen pocos datos para guiar la selección del tratamiento antiandrógeno. Ofrecemos finasterida o espironolactona a los pacientes principalmente para ayudar a disminuir el vello facial y corporal. En pacientes de edad avanzada o con comorbilidades médicas tendemos a recomendar finasterida en lugar de espironolactona debido a los posibles efectos electrolíticos. Se ha planteado la preocupación por la posibilidad de que la finasterida provoque depresión y disfunción sexual debido a la disminución de la 5 dihidrotestosterona. Sin embargo, estos datos se refieren a hombres cisgénero que presumiblemente no desean perder las acciones de la testosterona, y no a las mujeres transexuales.11 Por el contrario, la espironolactona también puede tener efectos sobre la depresión.12 Los resultados deseados de la terapia hormonal son las manifestaciones físicas asociadas al escudo femenino (desarrollo de las mamas, distribución de la grasa femenina, disminución del vello facial y corporal, y suavización de la piel). La finasterida funciona tan bien como la espironolactona en los ensayos clínicos para el tratamiento del hirsutismo.10,13 Conocemos un informe que aborda el desarrollo mamario y el uso de antiandrógenos. Seal et al. informaron de que entre las mujeres transexuales que buscaban un aumento de pecho (lo que implica insatisfacción con los resultados de la terapia hormonal), el tipo de estrógeno utilizado no parecía importar.14 Sin embargo, el uso de espironolactona (pero no de finasterida o ciproterona) era más común en las que buscaban un aumento. Nuestro hallazgo, un tanto sorprendente, de que los niveles de estrógeno eran más bajos con las dosis de tratamiento recomendadas de estradiol mientras se tomaba espironolactona, podría ser un factor. No tenemos ninguna explicación para este hallazgo. Se ha mencionado el posible efecto agonista de la espironolactona en el receptor de estrógeno.3,4 El informe citado para esto en realidad encontró que en ausencia de estrógeno, la espironolactona actuó como un agonista, pero en presencia de estrógeno se comportó como un inhibidor competitivo.7 Si este es el caso, podría tener un impacto negativo en el desarrollo de las mamas.

Se sabe que la finasterida aumenta los niveles de testosterona circulante en los hombres en un 8-10%.15 Nuestras mujeres transexuales que recibieron finasterida mostraron niveles más altos de testosterona que las que no lo hicieron. El aumento que observamos fue muy superior al 10%. Esto sin duda aumentó el número de individuos que no lograron el objetivo de supresión de testosterona. Dado que la finasterida bloquea los efectos de la testosterona en los tejidos sensibles a la misma, no se sabe si esto tendría un efecto perjudicial. No pudimos evaluar si el uso de finasterida tenía algún impacto en los cambios físicos inducidos por las hormonas.

Hemos elegido un nivel de testosterona suprimido como inferior a 100. Esto es más alto que las recomendaciones de la Sociedad de Endocrinología y más alto que el rango femenino normal en nuestro ensayo.3 El nivel se eligió temprano en base a nuestra experiencia con el rendimiento del ensayo y la consideración de la capacidad del estrógeno para aumentar la globulina fijadora de hormonas sexuales, elevando así los niveles de testosterona total. Tal efecto fue reportado recientemente por Deutsch et al. donde los niveles de testosterona total de 10 de 15 mujeres transgénero en estradiol no se suprimieron en el rango femenino normal, pero en 14 de 15 la testosterona libre lo hizo.16 La elección de los niveles de estrógeno entre 100 y 200 se basó en las directrices de la Sociedad de Endocrinología y el rango masculino normal en nuestro ensayo.3

Incluso con un objetivo liberal, un tercio de nuestros pacientes no lograron la supresión de testosterona deseada a pesar de alcanzar niveles adecuados de 17-β estradiol en suero. Esto ocurrió en parte en los pacientes que recibían finasterida, en los que encontramos una respuesta superior a la esperada de aumento de los niveles de testosterona. Como se ha indicado anteriormente, la importancia de este hecho es incierta. Los datos son limitados, pero la idea general es que los estrógenos por sí solos suelen ser insuficientes para suprimir por completo los niveles séricos de testosterona.4 Antes de principios de la década de 2000, los estrógenos conjugados, y no el estradiol, eran la principal forma de administración de estrógenos. En el informe de Deutsch et al. sobre 16 mujeres transexuales que recibieron terapia de estrógenos (14 por vía sublingual y 2 por inyección intramuscular) durante 6 meses, la testosterona total se suprimió sólo en 10, aunque la testosterona libre se suprimió en 15.16 Cabe señalar que una cuarta parte de sus pacientes tenían niveles de testosterona de referencia por debajo de lo normal, y el nivel medio de 17-β estradiol era de 258 pg/mL (por encima del nivel recomendado por las directrices de la Sociedad de Endocrinología), y 3 alcanzaron un nivel en el rango «suprafisiológico» de más de 498 pg/mL.16

Desde la presentación inicial de este artículo se ha publicado un estudio sobre la supresión de testosterona en mujeres transgénero en otra cohorte estadounidense. Liang et al. revisaron los niveles de testosterona y 17-β estradiol en 87 mujeres transexuales tratadas con estrógenos orales (67 con estradiol oral) y espironolactona.17 Informan de que no hay correlación entre la dosis de estradiol y el nivel de estradiol ni entre el nivel de estradiol y el de testosterona. Esto es contrario a nuestros hallazgos, donde hubo una correlación. Uno esperaría que hubiera una correlación inversa entre los niveles de estradiol y la función testicular, dado nuestro conocimiento de la función normal del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal. Esta diferencia podría deberse al tamaño de la muestra, ya que observamos una gran variabilidad en la respuesta, o a la metodología (dividieron a los pacientes en cuartiles para el análisis). Al igual que en nuestros resultados, descubrieron que más de una cuarta parte de sus sujetos no pudieron lograr una supresión adecuada de la testosterona con estrógenos (y espironolactona).17 Nuestras cifras pueden haber sido ligeramente superiores debido al uso de finasterida y sus efectos sobre el nivel de testosterona medido (véase Resultados, Figura 2).

El informe de Liang es interesante en otro aspecto. Dieron a todos los pacientes espironolactona y, por tanto, no pudieron informar sobre el uso de estradiol solo. Sin embargo, no encontraron ninguna asociación entre la dosis de espironolactona y la supresión de la testosterona.17 Como se ha indicado anteriormente, los datos que apoyan la supresión directa de la producción de testosterona por la espironolactona son, en el mejor de los casos, tenues. La falta de un efecto que varíe la dosis en los niveles de testosterona no da más apoyo a esto.

Puede ser aconsejable reexaminar el papel de la espironolactona en el cuidado hormonal de las mujeres transgénero. Aunque claramente ha mostrado beneficios en relación con el hirsutismo, nuestro hallazgo de la falta de un efecto independiente sobre los niveles de testosterona (y ningún dato de apoyo del estudio de Liang et al), nuestro hallazgo adicional de niveles de estrógeno más bajos en las dosis de tratamiento recomendadas de estradiol, el informe de una mayor tasa de aumento de las mamas en las usuarias de espironolactona en comparación con las no usuarias,14 y los informes mecanicistas escasos y contradictorios,7,8 apuntan a la necesidad de realizar más estudios.

Una limitación de este estudio es el ensayo de testosterona. La espectrometría de masas en tándem se considera el mejor método para evaluar la testosterona en suero, pero este ensayo es más caro.5 La atención médica para las personas transgénero sólo ha sido cubierta por el seguro recientemente en el Estado de Nueva York, por lo que tuvimos muchos pacientes que encontraron incluso el ensayo menos caro difícil de pagar. Otra razón para no cambiar el ensayo es que nos sentimos seguros del rendimiento de nuestro ensayo. El área más problemática para los ensayos de testosterona es la de discriminar los niveles normales bajos de los niveles leves o moderadamente bajos (es decir, 200-300 pg/mL).5 Revisamos el rendimiento de nuestro ensayo en 2013 y revisamos nuestros rangos de referencia. Este ensayo es claramente capaz de distinguir los niveles muy bajos (postorquiectomía) de los niveles suprimidos y los niveles normales de los niveles suprimidos.

Otra limitación del estudio fue que no era prospectivo. Aunque el enfoque terapéutico ha sido estándar durante los últimos 10 años, hay un amplio margen para la individualización de la terapia. Creemos que el tamaño relativamente grande de la muestra supera este problema.

En resumen, encontramos que el estradiol oral fue eficaz para lograr los niveles séricos deseados de 17-β estradiol en el 90% de los pacientes, pero hay una amplia variabilidad individual en la dosis requerida. La supresión de la testosterona es a veces difícil de lograr incluso con dosis de estradiol que alcanzan los niveles deseados de 17-β estradiol sérico. Dado que los análogos de la GnRH y la ciproterona no están disponibles para nosotros, añadimos medroxiprogesterona y logramos obtener una mayor supresión de la testosterona. Inesperadamente, no encontramos que la espironolactona ayudara a la supresión de la testosterona y además descubrimos que parecía perjudicar la capacidad de alcanzar los niveles séricos deseados de 17-β estradiol. Mientras que la finasterida no afectó a los niveles de 17-β estradiol, los niveles totales de testosterona fueron generalmente más altos, aunque el impacto en los resultados físicos es incierto. Recomendamos que las mujeres transgénero que reciben terapia de estradiol tengan niveles hormonales monitorizados para que la terapia pueda ser individualizada.

Agradecimientos

Los autores agradecen a la Dra. Shazia Ahmad, al Dr. Marco Fiore Urizar, al Dr. Nilem Patel, a la Dra. Shannon Comley-Sood, y Samuel Kim por su ayuda en el mantenimiento de la base de datos.

Declaración de divulgación del autor

No existen intereses financieros en competencia.

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