¿Está seguro de que su paciente tiene trombocitopenia? ¿Cuáles son los hallazgos típicos de esta enfermedad?
La trombocitopenia neonatal se define como una concentración de plaquetas en la sangre que cae por debajo del «rango de referencia» para la edad gestacional. En los adultos, los niños no neonatos y los neonatos a término, este límite inferior del intervalo de referencia es de 150.000/μL y, por lo tanto, la trombocitopenia se define como un recuento de plaquetas <150.000/μL.
Sin embargo, los neonatos prematuros presentan un intervalo de recuentos de plaquetas que incluye valores inferiores. En gestaciones de menos de 32 semanas, el rango de referencia incluye valores de hasta 100.000/μL y, por tanto, la trombocitopenia en estos neonatos prematuros se define por un recuento de plaquetas <100.000/μL. Los recuentos entre los neonatos de <32 semanas de gestación que se sitúan en el intervalo de 100.000 a 150.000/μL, se consideraban anteriormente «trombocitopenia leve», pero dados los nuevos datos sobre más de 40.000 pacientes, los recuentos en este intervalo deben considerarse ahora normales.
Prevalencia: La trombocitopenia es claramente infrecuente entre los neonatos sanos a término, con una prevalencia de aproximadamente 1 caso por cada 1000 nacidos vivos. En cambio, la trombocitopenia es común entre los neonatos ingresados en una UCIN. Alrededor del 25% de los pacientes de la UCIN tendrán trombocitopenia identificada en algún momento de su estancia en la UCIN. Entre los neonatos de peso extremadamente bajo (<1 kg de peso al nacer) la trombocitopenia es aún más común; alrededor del 70% tendrá trombocitopenia identificada en algún momento durante su estancia en el hospital.
¿Qué otra enfermedad/condición comparte algunos de estos síntomas?
La trombocitopenia neonatal puede ser artefactual. Los recuentos de plaquetas bajos en neonatos que no presentan signos clínicos de insuficiencia plaquetaria (sin petequias, sin hematomas, sin evidencia de hemorragia prolongada) deben repetir el recuento de plaquetas y verificarlo mediante un examen de la película de sangre. La trombocitopenia neonatal artificial puede ser el resultado de la adherencia de las plaquetas a un pinchazo en el talón poco sangrante, o de la aglutinación de las plaquetas durante o después del procedimiento de flebotomía.
¿Qué causó el desarrollo de esta enfermedad en ese momento?
Muchas afecciones, enfermedades y trastornos en neonatos pueden producir trombocitopenia.
En neonatos a término aparentemente sanos con trombocitopenia grave, la trombocitopenia aloinmune debe ser la consideración principal.
En los neonatos a término que presentan dificultad respiratoria o hipotensión, las infecciones congénitas (CMV o sepsis vírica o bacteriana) con o sin CID deben recibir una consideración primordial.
En los neonatos con anomalías congénitas evidentes y trombocitopenia grave, es probable que la trombocitopenia forme parte del síndrome. Además, es probable que la variedad cinética de la trombocitopenia implique un deterioro de la producción de plaquetas. Los ejemplos incluyen los síndromes de trisomía y en asociación con anomalías ortopédicas específicas (TAR y CAMT con sinostosis radiocubital).
En los bebés prematuros, una variedad de causas pueden ser culpables. Como paso para llegar al diagnóstico preciso, a veces es útil determinar si la trombocitopenia en un neonato prematuro enfermo es el resultado de la disminución de la producción de plaquetas frente a la destrucción/uso acelerado de las mismas.
¿Qué estudios de laboratorio debe solicitar para ayudar a confirmar el diagnóstico? ¿Cómo debe interpretar los resultados?
En neonatos a término de apariencia saludable con trombocitopenia grave, la identificación de anticuerpos antiplaquetarios en el suero de la madre, que reaccionan contra las plaquetas del padre, es útil para llegar a este diagnóstico. Las mujeres que carecen de ciertos antígenos plaquetarios, que están presentes en las plaquetas del feto, pueden desarrollar anticuerpos contra el antígeno agresor. Estos anticuerpos pueden atravesar la placenta y unirse a las plaquetas del feto, dando lugar a una trombocitopenia fetal/neonatal.
Cultivos apropiados para bacterias y CMV (orina).
Estudios de coagulación; TP, aPTT, fibrinógeno.
Cariotipo u otros estudios genéticos cuando sean apropiados (particularmente si se sospecha de trisomía 13, 18, 21). Nota: la trombocitopenia es muy frecuente en estos síndromes, pero no suele ser grave. Los recuentos de plaquetas <50.000/μL en un paciente con lo que parece ser una trombocitopenia asociada a un síndromes deben hacer que se busquen causas alternativas. Las excepciones son los neonatos con TAR (trombocitopenia y ausencia de radios) y CAMT (trombocitopenia amegacariocítica congénita), donde la trombocitopenia puede ser muy grave.
El VPM (volumen medio de plaquetas) será muy bajo en el síndrome de Wiscott-Aldrich, generalmente normal en las trombocitopenias hiporegenerativas, y generalmente elevado (>12 fL) en el recambio o pérdida acelerada de plaquetas (debido a mecanismos inmunitarios, CID, trombos). El mismo patrón se observa en la fracción plaquetaria inmadura (FPI).
Los casos graves/crónicos de trombocitopenia en neonatos son a veces el resultado de una combinación de mecanismos cinéticos (producción reducida más recambio acelerado). La enfermedad hepática neonatal puede asociarse a una trombocitopenia grave y prolongada. Esta variedad suele ser el resultado de una producción reducida de plaquetas (la trombopoyetina se produce en el hígado) Y de un recambio acelerado de plaquetas (a veces debido a hiperesplenismo y/o CID).
¿Serían útiles los estudios de imagen? Si es así, ¿cuáles?
Los estudios de imagen en neonatos con trombocitopenia son útiles en los casos en los que el diagnóstico diferencial incluye un trombo en propagación. A los neonatos con un catéter vascular permanente y trombocitopenia (en particular los que tienen un VPM elevado y ninguna otra causa aparente de la trombocitopenia) se les podrían hacer estudios ecográficos centrados en la punta del catéter, y/o se les podría hacer un «lineograma» con material de contraste inyectado suavemente a través del catéter, con examen de la obstrucción vascular parcial o completa.
Si puede confirmar que el paciente tiene trombocitopenia, ¿qué tratamiento debe iniciarse?
El tratamiento depende del estado del neonato (sangrado activo, alto riesgo de sangrado, bajo riesgo de sangrado) y del recuento de plaquetas (o de la masa plaquetaria).
Hemorragia trombocitopénica
La transfusión de plaquetas es el principal tratamiento disponible para la hemorragia trombocitopénica neonatal. En general, debe considerarse la posibilidad de realizar una transfusión en cualquier neonato con una hemorragia activa (hemorragia pulmonar o gastrointestinal especialmente significativa, o hemorragia/sangrado por múltiples sitios intravenosos o de venopunción) Y un recuento de plaquetas <100.000/μL. Las plaquetas del donante deben transfundirse en un volumen de 15 a 20 mL/kg de peso corporal durante un período de 1 a 3 horas (una infusión de una hora generará un mayor recuento de plaquetas tras la transfusión; podría ser necesaria una infusión de 3 horas si se considera que el paciente no puede tolerar ese volumen de líquido rápidamente).
Recomendamos que los neonatos reciban plaquetas no agrupadas y no empaquetadas. El agrupamiento expone a los neonatos a donantes adicionales y el empaquetamiento disminuye la formación efectiva de tapones plaquetarios de las plaquetas del donante.
Trombocitopenia sin hemorragia
Más del 90% de las transfusiones de plaquetas que se administran en las UCIN de Estados Unidos se realizan a neonatos que no presentan hemorragia activa. Estas transfusiones se administran como profilaxis de las hemorragias. Se necesitan más estudios para definir qué neonatos trombocitopénicos deben recibir transfusiones profilácticas de plaquetas. Las recomendaciones actuales para las transfusiones profilácticas de plaquetas se basan en: 1) el estado del paciente y 2) el recuento de plaquetas (directrices basadas en el recuento) o la masa de plaquetas (directrices basadas en la masa).
Directrices para la transfusión de plaquetas en pacientes de la UCIN.
En la tabla I se muestran dos conjuntos de directrices: las basadas en el recuento de plaquetas y las basadas en la masa de plaquetas. La principal ventaja de las directrices basadas en la masa es que se administran aproximadamente 1/3 menos de transfusiones de plaquetas, porque los neonatos con plaquetas grandes que se transfunden utilizando las directrices basadas en el recuento no se transfunden utilizando las directrices basadas en la masa.
Tabla I.
| Condición del paciente | Cuento de plaquetas (x103/µL) | Masa de plaquetas* |
|---|---|---|
| ECMO, pre o post cirugía, hemorragia clínica | 50 – 99 | 400 – 792 |
| Instable (pero sin hemorragia) | 20 – 49 | 160 – 399 |
| Estable | <20 | <160 |
*Masa plaquetaria = recuento de plaquetas (x103/µL) X volumen plaquetario medio (fL). Por ejemplo, con un recuento de plaquetas de 50.000/µL y un VPM de 10 fL, la masa plaquetaria es 50 X 10 = 500.
¿Existen opciones de tratamiento adicionales?
Miméticos de la trombopoyetina – La trombopoyetina recombinante no está disponible en Estados Unidos como agente farmacológico debido a la asociación con anemia aplásica, sobre la base de la formación de anticuerpos, en unos pocos pacientes durante los ensayos clínicos. Se han desarrollado agonistas del receptor de la trombopoyetina (c-mpl) como mejor alternativa. Dos de ellos han sido aprobados por la FDA para indicaciones específicas en pacientes con trombocitopenia grave. No se ha desarrollado información sobre la dosificación ni las indicaciones de uso para los neonatos, por lo que no se recomienda su uso en neonatos en este momento.
Corticosteroides – Pueden ser eficaces para niños mayores con PTI, pero rara vez se utilizan en neonatos con trombocitopenia.
¿Cuáles son los efectos adversos asociados a cada opción de tratamiento?
Antes de solicitar una transfusión de plaquetas, deben considerarse cuidadosamente los posibles beneficios y riesgos. Para los neonatos con hemorragia trombocitopénica, las transfusiones de plaquetas pueden salvar la vida. Sin embargo, los beneficios de la transfusión profiláctica de plaquetas no están bien definidos. Los riesgos de las transfusiones de plaquetas incluyen la infección bacteriana (este riesgo está disminuyendo con el empleo de nuevos protocolos de inactivación microbiana en los bancos de sangre), la hipotensión, el deterioro respiratorio y el aumento del área de necrosis (cuando se administran a un neonato trombocitopénico que tiene enterocolitis necrotizante).
Varios estudios muestran una relación entre el número de transfusiones de plaquetas y la mortalidad. Parte de esto puede explicarse por el hecho de que los neonatos más enfermos reciben más transfusiones de plaquetas. Sin embargo, los análisis de sensibilidad indican que parte de la explicación probablemente tenga que ver con los efectos adversos de las propias transfusiones múltiples de plaquetas como factor de riesgo independiente.
Entre los neonatos que recibieron >20 transfusiones de plaquetas, casi todas se deben a trombocitopenia consuntiva adquirida (asociada al uso de ECMO o a sepsis fúngica, NEC o sepsis bacteriana). En una serie, el 50% de éstos murieron y el 100% de los supervivientes desarrollaron una enfermedad pulmonar crónica.
Entre los neonatos que desarrollaron «trombocitopenia grave» (dos o más recuentos de plaquetas <50.000μL) la tasa de mortalidad no se correlacionó con el menor recuento de plaquetas, sino que fue proporcional al número de transfusiones de plaquetas.
¿Qué complicaciones podría esperar de la enfermedad o del tratamiento de la misma?
La trombocitopenia grave puede dar lugar a hemorragias como resultado de la formación inadecuada de tapones de plaquetas. Generalmente, las hemorragias de tipo plaquetario consisten en epistaxis, hemorragia pulmonar, hemorragia gastrointestinal, hemorragia cutánea (hematomas y petequias) y exudación de sitios intravenosos o incisiones.
¿Se dispone de estudios de laboratorio adicionales; incluso algunos que no están ampliamente disponibles?
La función plaquetaria puede evaluarse, en los neonatos, mediante el tiempo de sangrado de la plantilla, el tiempo de cierre del PFA100, la tromboelastografía y la agregometría de impedancia en sangre total. Estas pruebas son prácticas en los neonatos porque requieren volúmenes muy pequeños de sangre para las pruebas. Sin embargo, estas pruebas no son necesarias (no son útiles) en los neonatos trombocitopénicos, especialmente en aquellos con un recuento de plaquetas <50.000/uL. La razón es que la prueba será anormal (prolongada) en base a la trombocitopenia. Estas pruebas, que evalúan la formación de tapones de plaquetas, se reservan mejor para los neonatos que presentan problemas clínicos de hemorragia (especialmente pequias y hematomas) con un recuento de plaquetas NORMAL. En estos casos, las pruebas pueden aportar información sobre la función plaquetaria.
¿Cuál es la evidencia?
Baer. «¿Afecta negativamente a la supervivencia la transfusión de plaquetas en la UCIN? Análisis de 1600 neonatos trombocitopénicos en un sistema sanitario multihospitalario». J Perinatol. vol. 27. 2007. pp. 790-796. (Las transfusiones de plaquetas pueden salvar vidas, pero también conllevan riesgos. Este estudio es uno de los varios que han identificado una relación entre el número de transfusiones de plaquetas recibidas y la tasa de mortalidad. Sin embargo, este estudio va más allá, evaluando la probabilidad de que las transfusiones de plaquetas sean responsables de alguna fracción de la mayor tasa de mortalidad. Un análisis de sensibilidad sugiere que cuando se administran múltiples transfusiones de plaquetas en la UCIN, las propias transfusiones son responsables de al menos una fracción del mal resultado.)
Baer. «Trombocitopenia grave en la UCIN». Pediatrics. vol. 124. 2009. pp. e1095-1100. (La mayoría de los estudios sobre trombocitopenia en la UCIN se refieren a pacientes con recuentos de plaquetas <150.000/uL. El aspecto único de éste es que se centra sólo en los neonatos con dos o más recuentos de plaquetas <50.000/uL, un nivel en el que la mayoría de los autores utilizan el término «trombocitopenia neonatal grave».)
Dohner. «Usuarios muy elevados de transfusiones de plaquetas en la UCIN». Transfusion. vol. 49. 2009. pp. 869-872. (¿Qué diagnósticos son comunes entre los neonatos que reciben 20 o más transfusiones de plaquetas? Utilizando datos de un sistema sanitario multihospitalario, las asociaciones más comunes son con el uso de ECMO, NEC y sepsis bacteriana de inicio tardío, con muy pocos casos debidos a trombocitopenias genéticas hiporegenerativas.)
Josephson. «Prácticas de transfusión de plaquetas entre neonatólogos de Estados Unidos y Canadá: resultados de una encuesta». Pediatrics. vol. 123. 2009. pp. 278-285. (Se preguntó a neonatólogos de Canadá y Estados Unidos, mediante encuesta electrónica, sobre sus prácticas de transfusión de plaquetas. Se encontraron amplios rangos en los «factores desencadenantes» de la transfusión, con poca consistencia respecto a cuándo se debe administrar la transfusión de plaquetas.)
Wiedmeier. «Rangos de referencia de plaquetas para neonatos, definidos a partir de los datos de más de 47.000 pacientes en un sistema sanitario multihospitalario». J Perinatol. vol. 29. 2009. pp. 130-136. (El objetivo de este estudio era definir el «rango de referencia» de los recuentos de plaquetas, y el volumen medio de plaquetas, durante el periodo neonatal. Como tal, las cifras de este trabajo pueden utilizarse como guía para el diagnóstico de trombocitosis y trombocitopenia.)
Controversias actuales sobre la etiología, el diagnóstico y el tratamiento
Encuestas recientes indican que, en circunstancias similares, es menos probable que los neonatólogos de Europa administren transfusiones de plaquetas que los de Estados Unidos. Por lo tanto, las tasas de transfusión de plaquetas (transfusiones por cada 1.000 ingresos en la UCIN) son, en general, más bajas en Europa que en Estados Unidos.
Algunas UCIN prefieren utilizar directrices de transfusión basadas en la «masa de plaquetas» (véanse las directrices de transfusión anteriores) en lugar de directrices basadas en el «recuento de plaquetas». La ventaja de las basadas en la masa es que, por lo general, se realizan 1/3 menos de transfusiones. El ahorro se deriva de los neonatos con recuentos de plaquetas que cumplirían los requisitos para una transfusión, pero el gran tamaño de sus plaquetas (y su mayor masa plaquetaria) hace que no cumplan los requisitos para una transfusión de plaquetas. Estudios limitados sugieren que reducir la transfusión de plaquetas de esta manera no se asocia con más episodios de hemorragia clínica, ni con episodios más graves, ni con peores resultados.
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