La vestibulectomía es el tratamiento de elección
Múltiples estudios sugieren una mejora o curación del 61% al 94% tras la vestibulectomía.6 Un factor clave para el fracaso quirúrgico es el dolor vulvar constante, además del dolor con el coito.7 Estas pacientes probablemente deberían ser tratadas por un experto.
Antes de decidirse por la vestibulectomía, confirme que la paciente ha tenido síntomas persistentes durante más de 6 meses. ¿La razón? A veces se produce una remisión espontánea en los primeros 6 meses de la vestibulitis.
En el quirófano, después de la inducción de la anestesia, aplique una presión hacia abajo y lateral en el cuadrilátero posterior para sacar a la luz las pequeñas fisuras. La vestibulectomía implica la extirpación del himen y de la piel vestibular hasta la línea de Hart. Esto suele significar la extirpación de todo el vestíbulo excepto la parte justo lateral al meato uretral (FIGURA 2).
Una vez extirpado este tejido, se moviliza el epitelio vaginal, como en la colporrafia posterior, y se avanza para cubrir el defecto quirúrgico.
FIGURA 2 Excisión del vestíbulo
La vestibulectomía implica la extirpación de todo el vestíbulo excepto la parte justo lateral al meato uretral.
Se requiere inmovilización postoperatoria
Después de la cirugía, el paciente debe esperar estar algo inmovilizado durante 2 semanas y requerir analgesia narcótica durante este tiempo. La cicatrización debería ser evidente a las 6 semanas del postoperatorio, pero la línea de sutura en el introito puede seguir siendo ligeramente sensible. Suelo recomendar que la paciente evite el coito hasta la visita postoperatoria de 3 meses. En esta visita, el introito ya no debería estar sensible. Si este es el caso, se puede dar luz verde a la paciente para el coito.
En mujeres mayores, busque atrofia genital
Las mujeres posmenopáusicas siguen siendo sexualmente activas en un número cada vez mayor. Cuando se produce dispareunia en esta población, la causa suele ser la atrofia genital. El tratamiento a largo plazo con estrógenos sistémicos o tópicos suele aliviar el dolor coital. La cirugía no es un pilar del tratamiento de la dispareunia en las mujeres posmenopáusicas. (Para más información sobre esta población, véase «Dispareunia posmenopáusica: A problem for the 21st century», por Alan Altman, MD, en el número de marzo de 2009 de OBG Management en www.obgmanagement.com.)
La vulvodinia esencial es más común entre las mujeres mayores
Las mujeres que tienen vulvodinia esencial (disestésica) tienden a ser mayores y posmenopáusicas, aunque a veces se ven afectadas mujeres premenopáusicas. Estas mujeres se quejan de un ardor vulvar crónico, incesante y difuso que no suele limitarse al vestíbulo. Pueden tener síntomas similares en la región de la uretra y el recto. En general, la dispareunia no es un problema importante.
En las mujeres que tienen vulvodinia esencial, el examen pélvico es absolutamente normal, aparte de la presencia de una atrofia genital leve en la paciente posmenopáusica. No hay evidencia de sensibilidad provocada ni eritema o erosión focal.
El tratamiento es médico
Las mujeres que tienen vulvodinia esencial no son candidatas a la cirugía. El tratamiento óptimo de esta neuralgia implica el uso de amitriptilina en dosis bajas (25 a 50 mg por la noche) u otros antidepresivos (por ejemplo, venlafaxina, sertralina, duloxetina).8 Prefiero la sertralina en dosis bajas (25 mg diarios) porque tiene una baja incidencia de efectos secundarios a esta dosis.
Menos es más en el tratamiento farmacoterapéutico de la vulvodinia esencial. Las mujeres que no responden a una dosis más baja tienden a no responder tampoco a una más alta.
Otra opción es la gabapentina. Suele administrarse por vía oral, pero recientemente se ha estudiado su formulación tópica, y ambas parecen ser eficaces.9,10
Aconseje a la paciente que el objetivo terapéutico con estos fármacos es la mejoría, no la curación, y que su respuesta será gradual, y que la mejoría suele notarse después de 2 semanas de tratamiento, y que continuará hasta la revisión de las 6 semanas. En ese momento, se puede mantener o aumentar la dosis, dependiendo de la respuesta de la paciente. Si la paciente está satisfecha con esa respuesta, el tratamiento debe continuar durante 4 meses, momento en el que se puede abandonar la terapia. La recaída es infrecuente.
CASO: RESULTADO
En la exploración, la paciente presenta un eritema focal en la unión del himen y el vestíbulo. La palpación de estas zonas con un bastoncillo de algodón húmedo provoca una extrema sensibilidad, recreando el dolor introital de la paciente. La microscopía de las secreciones vaginales es normal, y el cultivo de hongos vaginales es negativo.
Dado que es una excelente candidata para la vestibulectomía, la paciente se somete a la resección del vestíbulo vulvar desde el anillo himeneal hasta la línea de Hart, desde la posición de la 1 a la 11, y se recupera lentamente.
En su revisión postoperatoria de 6 semanas, el sitio quirúrgico está curado pero sensible. En su visita de 3 meses, el introito ya no es sensible, el eritema se ha resuelto, y ella reanuda la actividad coital.