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Un hombre de 67 años con una salud relativamente buena acudió a urgencias con dolor abdominal, náuseas y vómitos.
Su historia clínica era significativa por hipertensión, y fue sometido a una colostomía de asa derivante unos 6 meses antes de la presentación actual por una diverticulitis perforada. Una colonoscopia y una tomografía computarizada del abdomen realizadas en el momento de la cirugía inicial no mostraron ninguna evidencia de malignidad.
Estaba tomando la preparación intestinal prescrita para la reversión planificada de la colostomía cuando desarrolló los síntomas mencionados anteriormente. También se quejaba de molestias abdominales, indigestión y una sensación general de malestar.
El examen físico y los análisis de sangre no presentaban ningún signo. Se sospechó que tenía una obstrucción intestinal, y se obtuvo una TC de abdomen y pelvis con contraste (ver figuras).
La TC reveló una obstrucción del intestino delgado de alto grado con colapso del intestino delgado distal y del colon. También se observó un engrosamiento de la unión gastroesofágica, que sugería la posibilidad de una lesión primaria en la unión gastroesofágica, y una linfadenopatía confluente en la zona supracelíaca y por encima de la glándula suprarrenal izquierda.
Figura 1. La radiografía abdominal vertical (izquierda) y la imagen de exploración por TC (derecha) demuestran una obstrucción de alto grado del intestino delgado.
Fuente: Ghesani M
Hay un nódulo en el epiplón anterior superior a la derecha del ombligo y en la fosa supravesical derecha y en el canal paracólico inferior izquierdo, lo que hace pensar en implantes metastásicos.
Figura 2. Imagen axial de TC que demuestra un punto de transición abrupto del intestino delgado en la pelvis en una zona de extensos implantes nodulares de tejidos blandos (flechas). Se observa una colostomía final en el abdomen inferior izquierdo.
Se sometió a una laparotomía con lisis de adherencias y a una ileocolostomía paliativa con anastomosis del intestino delgado con la esperanza de superar la grave obstrucción intestinal. En la cirugía, se encontró que tenía extensos implantes peritoneales con asas de intestino delgado apelmazadas en la pelvis con tumor. La biopsia del tejido reveló un adenocarcinoma poco diferenciado, y se abortó la cirugía porque no se consideró un candidato apropiado para la citorreducción dada la extensa enfermedad peritoneal.
Después de la cirugía, se inició la quimioterapia con cisplatino e irinotecán. Recibió dos ciclos de quimioterapia y tuvo algunos ingresos en el hospital por diversos motivos, como diarrea, infecciones y empeoramiento de los síntomas de obstrucción intestinal. La repetición de la tomografía computarizada del abdomen y la pelvis volvió a mostrar evidencia de una amplia progresión de la enfermedad a pesar de la quimioterapia. Fue ingresado en un centro de cuidados paliativos unos 2 meses después del diagnóstico inicial.
Discusión
La carcinomatosis peritoneal es el tumor secundario más común que afecta a la cavidad peritoneal. Ocurre más comúnmente con los cánceres del tracto gastrointestinal y los ovarios. Los tumores gastrointestinales comunes incluyen el estómago, el colon y el apéndice, aunque los cánceres de otros órganos gastrointestinales -como el hígado, la vesícula biliar y el páncreas- también han estado implicados.
Figura 3. Las imágenes de TC axial (izquierda) y coronal reformateada (derecha) demuestran linfadenopatía, así como un engrosamiento focal en la unión gastroesofágica (flechas) sospechoso de lesión primaria maligna.
Los cánceres extragastrointestinales que suelen hacer metástasis en el peritoneo y causar carcinomatosis peritoneal son los de ovario, mama, pulmón y útero.
Figura 4. Nódulo en el epiplón anterior adyacente al ombligo (flecha). Se observan múltiples asas de intestino delgado distendidas.
La afectación del peritoneo se produce por siembra intraperitoneal, invasión directa, diseminación hematógena o linfática. Las manifestaciones clínicas comunes incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal y obstrucción intestinal, y podrían significar una enfermedad avanzada.
Los rasgos patológicos característicos de la carcinomatosis peritoneal incluyen nódulos tumorales que tachonan las superficies peritoneales. A medida que el tumor invade los tejidos peritoneales, puede producirse una respuesta fibrótica que da lugar a una fibrosis grave y a la formación del clásico apelmazamiento omental. Esto puede provocar el encajonamiento de las asas intestinales junto con el epiplón, lo que puede conducir a una obstrucción intestinal grave. Histológicamente, estos adenocarcinomas se caracterizan comúnmente por la abundancia de mucina o por la morfología de células en anillo de sello.
Modalidades de imagen
Las modalidades de imagen más empleadas para evaluar la carcinomatosis peritoneal son la TC, la RM y la PET/TC. La TC es la modalidad de imagen inicial habitual utilizada porque es la imagen de elección para evaluar a los pacientes con trastornos abdominales generalizados, y a menudo aquellos con carcinomatosis peritoneal suelen presentarse con síntomas abdominales vagos.
Los hallazgos de la TC en la carcinomatosis peritoneal incluyen nódulos discretos en el peritoneo, masas infiltrantes y enderezamiento de la vasculatura mesentérica que produce una apariencia plisada secundaria a la fibrosis y la infiltración tumoral. La obstrucción del intestino delgado y la ascitis se asocian comúnmente a la carcinomatosis peritoneal y suelen ser apreciables en la TC.
La RM proporciona un contraste superior de los tejidos blandos, ayudando a una mejor delimitación, detección y predicción de la carga tumoral en la carcinomatosis peritoneal. La PET/TC proporciona información metabólica, lo que permite identificar las lesiones malignas como nódulos/masas hipermetabólicas secundarias a un mayor consumo de glucosa por parte del tejido tumoral. Además, la PET/TC también es útil para identificar otros focos de enfermedad metastásica.
El papel del HIPEC
Tradicionalmente, la carcinomatosis peritoneal se ha considerado una enfermedad terminal y se ofrecía un tratamiento paliativo. Sin embargo, con la llegada de la cirugía citorreductora y la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC), hay una tendencia a mejorar la supervivencia.
El índice de carcinomatosis peritoneal de Sugarbaker se emplea habitualmente para evaluar la carga tumoral. El índice oscila entre 0 y 39, y las puntuaciones inferiores a 20 se asocian a un pronóstico favorable. La citorreducción consiste en la resección del peritoneo (parietal y visceral) de todas las zonas afectadas por el tumor, la omentectomía y las resecciones de los demás órganos implicados, según proceda, con el objetivo de dejar un tumor residual mínimo (normalmente de menos de 1 cm a 2 cm).
La hipertermia consiste en administrar la quimioterapia en la cavidad peritoneal inmediatamente después de la cirugía a altas temperaturas (40°C-43°C). Se considera que la combinación de hipertermia y quimioterapia es más eficaz para reducir la carga tumoral. Los agentes más comunes empleados para el HIPEC son el cisplatino y la mitomicina C.
La incidencia de la carcinomatosis peritoneal en el cáncer gástrico es de entre el 10% y el 50%, especialmente cuando hay afectación de la serosa.
Gill y sus colegas publicaron una extensa revisión bibliográfica sobre el papel del HIPEC en pacientes con carcinomatosis peritoneal en el cáncer gástrico. Informaron de una mediana de supervivencia de 15 meses frente a 3 meses entre los pacientes que recibieron los mejores cuidados de apoyo. El papel de la quimioterapia sistémica en los pacientes con carcinomatosis peritoneal en el cáncer gástrico no está claramente definido, pero hay algunas pruebas que sugieren una mejora de la SG hasta unos 7 a 10 meses.
ElHIPEC está evolucionando como un nuevo estándar de atención para los pacientes con carcinomatosis peritoneal, y ha demostrado claramente tener una ventaja de supervivencia sobre los enfoques tradicionales.
- Brücher BL. Cancer Invest. 2012;30:209-224.
- Gill RS. J Surg Oncol. 2011;104:692-698.
- Klumpp BD. Abdom Imaging. 2012;doi:10.1007/s00261-012-9881-7.
- Levy AD. Radiographics. 2009;29:347-373.
Para más información:
- Munir Ghesani, MD, es radiólogo adjunto en el Centro Hospitalario St. Luke’s-Roosevelt y en el Centro Médico Beth Israel, profesor clínico asociado de radiología en el Colegio de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia y editor de la sección HemOnc Today. Rangaswamy Chintapatla, MD, es becario de hematología y oncología en el St. Luke’s-Roosevelt Hospital Center. Michael Thomas Starc, MD, es residente de radiología en el St. Luke’s-Roosevelt Hospital Center. Gabriel Sara, MD, es adjunto de hematología/oncología en el St. Luke’s-Roosevelt Hospital Center. Divulgación: Los doctores Ghesani, Chintapatla, Starc y Sara no informan de ninguna revelación financiera relevante.
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