Un niño de 14 años con escoliosis y dolor de costillas

Issue: Mayo 2014

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Un niño de 14 años se presentó en la clínica ortopédica para la evaluación de la escoliosis. Su pediatra había obtenido una radiografía de tórax reciente para evaluar más a fondo un diagnóstico de costocondritis, y se observó incidentalmente una escoliosis leve. El paciente negó tener dolor de espalda, y no había notado previamente ninguna prominencia o curvatura.

En la entrevista exhaustiva, su única queja era una historia de 2 años de dolor torácico intermitente que aisló a lo largo del borde inferior de sus costillas anteriores izquierdas. Su dolor se agravaba con actividades como el fútbol, el baloncesto y la lucha, y ocasionalmente le despertaba por la noche. La fisioterapia y los antiinflamatorios habían tenido un beneficio moderado, pero sus síntomas eran cada vez más persistentes.

Exploración e imágenes

El examen clínico reveló a un joven de buen aspecto con una fuerza de 5/5 en todos los grupos musculares de las extremidades inferiores y superiores. La sensibilidad estaba intacta en las distribuciones C5-L1 y L2-S1 bilateralmente. Los reflejos eran 1+ y simétricos en todas las extremidades. Los reflejos abdominales eran simétricos en todos los cuadrantes y había un latido de clonus bilateralmente. En la flexión hacia delante había una leve prominencia torácica derecha que era flexible e indolora con la flexión lateral y la hiperextensión. No había sensibilidad a lo largo de la caja torácica ni de la unión costocondral. Los síntomas del paciente eran irreproducibles en el examen.

Figura 1. Se muestra la radiografía de escoliosis PA preoperatoria (a) con imagen PA mejorada centrada en T7-T8 (b).

Imágenes: Warth LC y Weinstein SL

La radiografía de escoliosis PA demostró una escoliosis torácica derecha leve de 15° (Figuras 1a y 1b), y al inspeccionarla de cerca había como una sutil elucubración sin pedículo claro del lado izquierdo a nivel de T8, un signo llamado «búho que guiña el ojo». Esto motivó una evaluación adicional con una gammagrafía ósea (Figura 2), que también demostró una captación aislada a este nivel y, posteriormente, una TC limitada (Figuras 3a y 3b).

Figura 2. La gammagrafía ósea con tecnecio en todo el cuerpo demuestra la captación del radiotrazador en el pedículo izquierdo de T8.

Figura 3. Cortes axiales (a) y sagitales (b) de TC preoperatorios demuestran una lesión lítica en T8.

¿Cuál es su diagnóstico?

Véase la respuesta en la página siguiente.

Escoliosis secundaria a osteoblastoma de T8 con radiculopatía torácica asociada

La escoliosis idiopática adolescente (EIA) es frecuente, con una incidencia del 1% al 3% para curvas entre 10 ° y 20°, y del 0,3% para curvas superiores a 30°. Para las curvas más pequeñas, hay una proporción de 1:1 entre hombres y mujeres, y las curvas torácicas derechas (escoliosis torácica) son las más comunes. Aunque la escoliosis puede asociarse a un dolor de espalda musculoesquelético intermitente y autolimitado, los signos de alerta son: dolor persistente o de larga duración, dolor nocturno, patrón de curva atípico (escoliosis torácica izquierda, cifosis excesiva/apical), progresión rápida, síntomas neurológicos o reflejos asimétricos.

Lucian C. Warth

Un examen inicial exhaustivo es primordial y debe incluir una evaluación completa de la fuerza, la sensibilidad y los reflejos, así como de los defectos de la piel, los mechones de pelo o las manchas café con leche. Una historia clínica o un examen físico atípicos deberían llevar al médico a considerar una evaluación más exhaustiva. Una evaluación completa podría incluir imágenes avanzadas, como una gammagrafía ósea y/o una TC, así como análisis de laboratorio (recuento sanguíneo completo con diferencial, velocidad de sedimentación globular, proteína c-reactiva, chem-7, antiestreptolisina-O, anticuerpos antinucleares, etc.) Si se producen síntomas neurológicos o hallazgos anormales en la exploración física, debe considerarse la posibilidad de realizar una RMN para evaluar si existe una malformación de Chiari, una siringe, una médula anclada u otra patología intraespinal. La RM debe incluir la fosa posterior a través de la columna lumbar.

Stuart L. Weinstein

En este caso, el examen inicial y la presencia de una escoliosis radiográfica leve sin rasgos atípicos no eran ominosos y eran los más consistentes con un SIA; sin embargo, una historia de síntomas de larga duración y persistentes y de dolor nocturno incitó a un examen radiográfico más detallado de los niveles torácicos, que se correlacionaba con el dolor clínico del paciente. En la radiografía simple se identificó una sutil elucubración (Figuras 1a y 1b), que posteriormente motivó la realización de más pruebas para evaluar las etiologías subyacentes. La gammagrafía ósea (Figura 2) y la TC limitada (Figuras 3a y 3b) (para minimizar la exposición a la radiación) demostraron una gran lesión lítica en el pedículo izquierdo de T8, más compatible con un osteoblastoma por su tamaño, localización y aspecto.

El osteoma esteoide y el osteoblastoma son neoplasias osteogénicas benignas. Son histológicamente similares y se presentan con mayor frecuencia en la segunda década de la vida. Los osteoblastomas son característicamente más grandes, normalmente de más de 2 cm de tamaño. El osteoblastoma representa aproximadamente el 1% de los tumores óseos primarios y se localiza con mayor frecuencia en los elementos posteriores de la columna axial. La radiografía simple rara vez es lo suficientemente sensible para establecer un diagnóstico. En la gammagrafía ósea se observa una marcada captación que es sensible, pero no específica, para el diagnóstico. La TC puede establecer más firmemente el diagnóstico y definir el tamaño, la expansión, la destrucción cortical, así como dirigir el tratamiento. La RM puede ser beneficiosa sobre todo si hay preocupación por la erosión extensa o la infiltración en el canal, o el compromiso específico de los elementos neurales.

Debido al tamaño y a la tendencia a presentarse en la columna vertebral, el osteoblastoma puede presentarse con síntomas neurológicos, entumecimiento, hormigueo o síntomas radiculares. La escoliosis puede ser secundaria a un espasmo muscular asociado. A diferencia del osteoma osteoide, el dolor no suele empeorar por la noche y los AINE proporcionan un alivio menos eficaz. El osteoblastoma suele ser localmente agresivo y a menudo se prefiere el tratamiento quirúrgico para evitar que continúe la destrucción ósea.

Figura 4. Las radiografías de AP (a) y lateral (b) a los 2 años demuestran la fusión espinal posterior T7-T9 con corrección de la escoliosis en el intervalo.

Se debe considerar la intervención quirúrgica si el dolor no se puede controlar adecuadamente, si la lesión es grande o si la lesión está aumentando de tamaño. Aunque la ablación percutánea se ha descrito y está bien aceptada para el osteoma osteoide de las extremidades, es una mala opción para los osteoblastomas más grandes y los osteomas osteoides cercanos a elementos neurales, como en este caso. La cirugía puede incluir el legrado intralesional, que es suficiente en la mayoría de los casos, más o menos modalidades complementarias como la crioterapia o el fenol, para mejorar los márgenes y minimizar la carga tumoral microscópica que es una fuente de recidiva. Hay que tener cuidado al considerar el uso de estos coadyuvantes alrededor de los elementos neurales. La resección en bloque es una excelente opción, y suele emplearse para las lesiones recurrentes o cuando la localización y el tamaño de la lesión primaria lo permiten. Dependiendo del tamaño y la localización de la lesión y de la posterior resección ósea, puede ser necesario el uso de cemento óseo, injerto lesional o fusión instrumentada para garantizar la estabilidad.

Figura 5. Los cortes de TC axial (a) y sagital (b) a los 2 años de la operación demuestran la lámina, el pedículo y la cabeza de la costilla resecados en T8 con evidencia de fusión ósea, remodelación local y sin recidiva de la enfermedad.

Tratamiento, cuidados de seguimiento

En este caso, después de la exposición espinal posterior estándar se implantaron tornillos pediculares en T7 y T9 bilateralmente, y estos segmentos se estabilizaron a la derecha antes de proceder a una costotransversectomía posterolateral izquierda para visualizar adecuadamente el aspecto lateral de la lesión incluyendo el pedículo y el cuerpo vertebral de T8. Se realizó una escisión en bloque de la lámina izquierda, la cabeza de la costilla, la apófisis transversa y el pedículo de T8. A continuación, se llevó a cabo una fusión espinal posterior instrumentada de T7-T9 para estabilizar el defecto.

A las 6 semanas de seguimiento, el paciente presentaba una resolución completa del dolor en las costillas/pared torácica, con una pequeña molestia posterior en la zona de la resección de la cabeza de la costilla. A los 6 meses de seguimiento, el paciente estaba asintomático y fue liberado para realizar actividades aeróbicas moderadas y levantar pesas, con un retorno gradual autodirigido a la actividad sin restricciones. Además de las radiografías simples, a los 3 meses, 6 meses, 12 meses y 24 meses se obtuvieron tomografías computarizadas limitadas para controlar la recidiva, que fueron negativas para la enfermedad y demostraron una excelente fusión ósea (Figuras 4a y 4b y 5a y 5b).