Los científicos han ideado un medicamento, que se inyecta una vez al día, que parece hacer crecer los huesos de los niños. Para muchos, es un invento maravilloso que podría mejorar la vida de miles de personas con enanismo. Para otros, se trata de una solución con fines lucrativos en busca de un problema, que podría deshacer décadas de respeto duramente ganado por toda una comunidad.
En el medio están las familias, los médicos y una empresa farmacéutica, que se enfrentan a una cuestión filosóficamente tensa: ¿Es ético hacer que una persona pequeña sea más alta?
La causa más común de enanismo se conoce como acondroplasia. Las personas que padecen esta enfermedad, causada por una rara mutación genética, tienen extremidades y estatura más cortas que las que no la padecen, y se enfrentan a toda una vida de problemas óseos que a menudo requieren una serie de cirugías correctivas.
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Desde hace años, una empresa estadounidense llamada BioMarin Pharmaceutical está desarrollando un medicamento dirigido a las raíces genéticas de la acondroplasia, una mutación que impide que el cartílago se convierta en hueso. El objetivo, según la empresa, es prevenir las complicaciones médicas asociadas a la acondroplasia, entre las que se encuentran la apnea del sueño, la pérdida de audición y los problemas de columna vertebral.
Pero para probar los beneficios esqueléticos a largo plazo del fármaco se necesitaría un estudio de varias décadas de duración, lo cual es una propuesta cara y, para BioMarin, poco práctica. En su lugar, la empresa está midiendo el subproducto más inmediato del crecimiento óseo: la altura.
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Y ahí es donde comienza el cisma filosófico.
Para miles de personas pequeñas, la baja estatura que conlleva la acondroplasia no es una discapacidad que necesite tratamiento, sino una diferencia que hay que celebrar. Organizaciones como Little People of America llevan años disipando estereotipos, defendiendo la justicia y señalando que tener acondroplasia no impide a nadie llevar una vida plena. El orgullo de ser enano significa prosperar a causa del propio cuerpo, no a pesar de él.
A través de esa lente, el medicamento parece para algunos una amenaza de borrado, una supuesta cura para personas que no están enfermas. Además, alrededor del 80% de los bebés con acondroplasia nacen de padres de estatura media. Eso significa que, si el fármaco consigue la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), la decisión de dárselo o no a un niño la tomarían a menudo personas sin contacto con la cultura de la gente pequeña, que no saben nada del orgullo de los enanos.
«La gente siente que esto es un esfuerzo por eliminar a la comunidad del enanismo», dijo Becky Curran Kekula, una defensora de la discapacidad y oradora motivacional que nació con acondroplasia. «Algunos dicen que esto va a ayudar a que las cosas mejoren, pero ¿cómo se puede saber?»
No hay consenso. Mientras que algunos pequeños ven el medicamento, llamado vosoritide, como una afrenta a su identidad, otros desearían que hubiera existido cuando eran niños. También los padres hablan de él como una fuente de esperanza o como un peligro para el sentido de la autoestima de sus hijos. Los debates en línea sobre el tema suelen ser acalorados. Algunas personas con las que STAT se ha puesto en contacto se han negado a hablar por temor a provocar una reacción violenta.
Sin embargo, hay pocas dudas sobre lo que depara el futuro. Vosoritide está en camino de obtener la aprobación de la FDA, lo que deja a todas las partes preparadas para un mundo en el que la estatura es una cuestión de elección.
El trabajo de BioMarin en el enanismo comienza con la genética.
En 1994, los científicos de la Universidad de California en Irvine rastrearon la acondroplasia hasta un gen llamado FGFR3, que regula el crecimiento óseo. Descubrieron que en las personas que padecen la enfermedad ese gen está mutado, lo que impide el proceso natural de transformación del cartílago en hueso.
Unos siete años más tarde, investigadores de la Universidad de Kioto (Japón) demostraron que una proteína del organismo, estudiada durante mucho tiempo por su papel en la función cardíaca, parecía invertir los efectos de ese gen roto. La versión natural de esa proteína, llamada péptido natriurético tipo C, se elimina del organismo en aproximadamente un minuto, lo que la hace inútil como medicamento. Sin embargo, a lo largo de una década de ensayos científicos, BioMarin dio con un análogo llamado CNP39, una versión más duradera que creía que podía contrarrestar la mutación genética y restablecer un crecimiento óseo sano. El resultado fue la vosoritida.
Hasta ahora, el fármaco parece funcionar. En un ensayo clínico en el que participaron 35 niños con acondroplasia, las dosis más altas de vosoritida ayudaron a los niños a alcanzar los hitos de crecimiento un 50% más rápido que sin el tratamiento. En comparación con el nivel inicial, esos niños crecieron aproximadamente dos centímetros más cada año, con lo que casi se equipararon a sus compañeros de estatura media. Los efectos secundarios fueron en su mayoría leves, como irritación en el lugar de la inyección, presión arterial baja y fiebre. Los resultados se publicaron en la revista New England Journal of Medicine el verano pasado.
BioMarin inició en 2016 un estudio más amplio, controlado con placebo, en el que se inscribieron más de 100 niños de entre 5 y 14 años en un ensayo que se espera que concluya a finales de este año. Si es positivo, la empresa presentará los resultados a la FDA con la esperanza de obtener la aprobación. Al igual que antes, el objetivo principal es aumentar el crecimiento.
«Pero lo que todos esperamos es que no sólo aumentemos la estatura, sino que mejoremos la calidad de vida y la morbilidad clínica que padecen estos pacientes», dijo el Dr. Jonathan Day, director médico ejecutivo de BioMarin.
La condroplasia afecta al crecimiento de todos los huesos del cuerpo, salvo unos pocos, y no sólo a los asociados a la estatura. Esto significa que los beneficios de la vosoritida, aunque son más observables en términos de altura, se trasladarían en teoría a la columna vertebral, donde se originan los efectos secundarios más peligrosos de la acondroplasia.
Eso tardará años en probarse, reconoció Day. Ha escuchado las preocupaciones sobre el énfasis en la altura, sobre las implicaciones existenciales para las personas pequeñas adultas. Pero la vosoritida, argumentó, presenta la mejor oportunidad de un futuro mejor para los niños con acondroplasia.
«No podemos hacer un fármaco que mejore el crecimiento del esqueleto pero que no te haga más alto», dijo Day. «Simplemente no funciona así».
«La gente siente que esto es un esfuerzo por eliminar a la comunidad del enanismo. Algunos dicen que esto va a ayudar a que las cosas mejoren, pero ¿cómo se puede saber?»
Becky Curran Kekula, defensora de la discapacidad y oradora motivacional que nació con acondroplasia
Little People of America, con unos 8.000 miembros, pasó años manteniendo a BioMarin a distancia. Fundada en 1957, la misión declarada del grupo es proporcionar una comunidad segura y acogedora para todas las personas pequeñas, independientemente de sus opiniones sobre temas controvertidos como el lanzamiento de enanos y la cirugía de alargamiento de extremidades. Cuando el grupo se enteró de la vosoritida en 2012, parecía otra cuestión de elección personal, algo en lo que los miembros podían discrepar pero de lo que el grupo se abstendría oficialmente.
Pero el compromiso de la LPA con la neutralidad se puso dramáticamente en duda a principios de este año, cuando la junta directiva del grupo invitó a representantes de BioMarin a la conferencia anual de la organización y, lo más alarmante para algunos miembros, aceptó una donación de 130.000 dólares de la compañía.
Muchos miembros sólo se enteraron del acuerdo cuando vieron el logotipo de la compañía farmacéutica en una lista de patrocinadores de la LPA en el material de la conferencia. Esto provocó una avalancha de preocupación y condena en la página de Facebook de la LPA. En la conferencia, celebrada en San Francisco en julio, el grupo convocó una reunión municipal de emergencia, en la que la junta directiva se sentó en el salón de baile de un hotel y escuchó la indignación y la confusión de sus miembros. Las imágenes de esa reunión también se publicaron en la página de Facebook.
«Ver ese patrocinio en el folleto de la conferencia fue como una bofetada en mi cara», dijo Monique Conley, miembro de la LPA, a la junta. «No necesitábamos su dinero», dijo entre aplausos. «No somos esos pobres casos de caridad. Tenemos vidas. Amamos nuestras vidas».
Independientemente de las intenciones de la LPA, su aceptación de dinero de BioMarin envió el mensaje a algunos miembros de que el grupo había cofirmado el desarrollo de la vosoritida, una noción que muchos encuentran aborrecible, dijo Olga Marohnic, presidenta del comité de asuntos hispanos de la organización.
«Hay millones de otras empresas de las que podemos obtener dinero que no nos vincularán a una empresa farmacéutica que, en mi opinión, está intentando decir a mi familia, a mi hijo y a mis amigos que no están bien como están», dijo Marohnic en el ayuntamiento. Su hijo adolescente, Matthew, tiene acondroplasia.
Mark Povinelli, presidente de LPA, respondió a las preocupaciones de cada miembro durante la hora que duró el foro. Expresó su pesar por la forma en que la junta comunicó su decisión, pero no por la decisión en sí. Con toda probabilidad, pronto habrá un mundo en el que la vosoritida estará disponible para los niños con acondroplasia, dijo. Pretender lo contrario dejaría a LPA fuera de juego. Invitar a BioMarin a la conferencia, por muy desagradable que parezca, da a los miembros de la LPA la oportunidad de ser escuchados, dijo.
«Personalmente, creo que el futuro de esta organización va a contar con personas de distinta altura. Es la realidad. Ya están en las pruebas. No podemos detenerlos», dijo Povinelli. «Quiero asegurarme de que esos chicos sepan que hay un grupo de apoyo al que pueden acudir. Y si ahora los rechazamos tan ruidosamente, nunca los vamos a conseguir».
Durante décadas, todos han sido bienvenidos a la LPA, añadió, y no hay razón para que la vosoritida cambie eso.
«Si esto nos divide, no podemos culpar a las farmacéuticas», dijo Povinelli. «La culpa es nuestra. Depende totalmente de nosotros. Así que depende de nosotros tener estos diálogos y hablar de esto. Siento mucha pasión por esta organización», dijo, ahogando las lágrimas, «y nunca fue nuestra intención dividirla».
La LPA no puso a Povinelli a disposición para una entrevista.
La voz de la LPA es quizás la más fuerte en la comunidad de gente pequeña, pero no habla por todos. El año pasado, la FDA convocó una audiencia pública sobre el tema de la vosoritida, invitando a expertos, padres y personas con acondroplasia a compartir sus opiniones sobre el medicamento de BioMarin. Algunos expresaron las consabidas reservas. Muchos más dijeron que lo veían con buenos ojos.
Uno de ellos fue Chandler Crews. En 2010, Crews decidió que estaba harta de tener que pedir ayuda, de preocuparse por si los baños públicos serían accesibles y de luchar con la higiene femenina rutinaria.
Tenía 16 años y medía un metro y diez pulgadas, y decidió alargar sus piernas. Eso significó una intervención en la que los cirujanos le cortaron el fémur, la tibia y el peroné. Le colocaron fijadores externos para mantenerlos unidos, fijados con 12 puntales perforados en el hueso. Durante 12 semanas, giró varias veces al día los puntales para estirar las piernas. Pasó otros tres meses permitiendo que el hueso creciera en los huecos. Después de semanas de fisioterapia, volvió a ponerse de pie, con 15 centímetros más de altura.
Después, dos años más tarde, lo volvió a hacer, siguiendo la misma rutina. También le alargaron los brazos, un procedimiento que implica cortar el húmero, instalar puntales y girar todos los días.
Hubo dolor, pero nada que una dosis reducida de oxicodona no pudiera manejar. Crews tiene ahora 26 años y mide poco menos de 1,5 metros. Considera que el alargamiento de las extremidades es la mejor decisión que ha tomado en su vida.
Ya no tiene que preocuparse de quitarse el champú del pelo, de lidiar con puertas especialmente pesadas o de necesitar extensiones de pedales para conducir. También están los beneficios que no había previsto. Hablar cara a cara con la gente, en lugar de mirar hacia arriba, supone una gran diferencia, dice. Y, en retrospectiva, siente por primera vez que la gente la trata de acuerdo con su edad real.
«Antes odiaba pedir ayuda a la gente o asistencia con las cosas, pero ahora, si no puedo alcanzar algo, se lo pido a quien sea», dijo Crews. «Creo que ahora siento más que soy bajo y menos que tengo una discapacidad. Creo que eso tiene mucho que ver».
A diferencia de la vosoritida, el procedimiento de Crews no ofrece ninguna promesa de que no vaya a necesitar más cirugías en el futuro, de que no vaya a encontrar ninguna de las complicaciones médicas que a menudo conlleva la acondroplasia. Es sólo una cuestión de altura. Pero para Crews, los beneficios psicosociales de ser más alta merecen la pena de la incomodidad del alargamiento de las extremidades. No tiene orgullo de enana.
«Nunca lo tendré», dijo. «Siempre he visto mi enanismo como un diagnóstico médico, que es lo que es. Así que cuando la gente me decía: ‘Sólo eres bajito’, bueno, si ese es el caso, ¿por qué tengo que ir constantemente al médico para que me revise los oídos? ¿Para que me examinen la columna vertebral?»
Las implicaciones de la altura van más allá de la estética, según el Dr. John Phillips, que lleva diagnosticando y tratando la acondroplasia desde los años 70. Phillips, genetista pediátrico de la Universidad de Vanderbilt, recibió hace unos años la noticia de que una paciente y amiga de muchos años había muerto. La acondroplasia la había dejado con estenosis espinal, daños en los nervios causados por vértebras poco desarrolladas que estaban fuera del alcance de la cirugía. Pero lo que la mató fue una caída en el cuarto de baño, provocada por su esfuerzo por utilizar un retrete demasiado alto para su estatura.
Ahora Phillips es investigador en el ensayo de vosoritida, función por la que no recibe ningún pago directo de BioMarin. Quizá el fármaco podría haber evitado la estenosis espinal de su amiga. Pero incluso si no lo hubiera hecho, incluso si sólo la hubiera hecho más alta, podría seguir viva, dijo Phillips.
«A algunas personas les preocupa que éste sea un medicamento cosmético», dijo Phillips. «Yo trato de decir: En mi experiencia, ver morir a los pacientes, no lo veo como algo cosmético. Meher Haider, Belal Haider, Munira Shamim, Amer Haider y Ahmin Haider (de izquierda a derecha) en su casa de Saratoga, California. La familia tiene una organización sin ánimo de lucro, Growing Stronger, cuya misión es mejorar la calidad de la atención médica de las personas con acondroplasia mediante el apoyo a la investigación. Laura Morton para STAT
Amer Haider estaba en un vuelo de 12 horas a China cuando tuvo la idea. Buscando una película que le ayudara a pasar el tiempo, se decidió por «Medidas extraordinarias». Cuando el actor principal, Brendan Fraser, ve alterada su vida con la noticia de la rara enfermedad de su hija, Haider pensó en su hijo pequeño, Ahmin, al que se le había diagnosticado acondroplasia el año anterior. Y cuando el personaje de Fraser conoce al espinoso científico de Harrison Ford con una idea para un tratamiento, Haider vio un camino a seguir.
En 2010, Haider y su esposa, Munira Shamim, se embarcaron en un viaje científico propio. Les llevó hasta el Dr. William Horton, del Hospital Shriners de Oregón, quien les explicó que no había escasez de ideas brillantes en el ámbito de la acondroplasia, solo faltaba financiación. Así que Haider y Shamim crearon Growing Stronger, una organización sin ánimo de lucro que apoyaría la investigación de la acondroplasia.
Para la pareja, la idea parecía bastante sencilla. El diagnóstico de Ahmin auguraba toda una vida de dificultades médicas, y la ciencia podría mejorar las cosas. Pero la complejidad de la acondroplasia, la medicina y el orgullo de los enanos se puso de manifiesto en los primeros días de la recaudación de fondos, después de que Haider hiciera su propuesta a un miembro de la LPA: «Le dije: ‘¿Qué te parece? Y él dijo: ‘Bueno, creo que lo que estáis haciendo es un genocidio'»
«Fue un comentario muy duro», dijo Haider. Pero se alegra de haberlo escuchado. Con el tiempo, Growing Stronger modificó su lenguaje para abarcar a la mayor parte posible de la comunidad de acondroplásicos. La declaración de la misión del grupo solía hacer hincapié en los esfuerzos por mejorar la calidad de vida de las personas con acondroplasia, lo que implicaba que las personas pequeñas llevaban una vida pobre. Ahora se trata de mejorar la atención médica. Independientemente de la postura de cada uno sobre el orgullo enano, todo el mundo está de acuerdo en que se pasa mejor el tiempo fuera del hospital que dentro de él.
«A medida que profundizamos, nos dimos cuenta de que en la comunidad de la acondroplasia hay un enorme componente de autoidentidad, lo que tiene un 100% de sentido», dijo Haider. «Y si entras diciendo ‘estoy aquí para intentar quitarte tu identidad’, la reacción es la que cabría esperar».
Growing Stronger ha recaudado desde entonces más de 500.000 dólares, incluso de donantes de LPA. Ha financiado investigaciones en laboratorios de todo el mundo y organiza Q&As con expertos médicos, un recurso gratuito para la comunidad de la acondroplasia.
Ahmin Haider tiene ahora 11 años. Le va bien en la escuela, se ha unido a los Boy Scouts y se fue de campamento durante el verano. Habla de crecer y de crear un hogar para niños con acondroplasia que han sido dados en adopción, «un lugar donde puedan encontrar amor», dijo Shamim.
Ahmin ha tenido la suerte de tener pocas complicaciones médicas hasta ahora, dijeron sus padres, pero mantenerlo sano, funcionando y con confianza en sí mismo requiere un trabajo diario.
«La cantidad de acoso que ha tenido que soportar en el patio de recreo, no puedo ni empezar a imaginarlo», dijo Shamim. «La cantidad de veces que le han preguntado por qué es tan bajito es mordaz para la psicología. Ha tenido que endurecerse de verdad y estar orgulloso de lo que es. Pero hemos tenido que hacer el trabajo extra de permitirle llegar a esa confianza en sí mismo: ‘Eres bueno como eres. Eres lo suficientemente bueno.»
En enero de 2018, cuando Ahmin tenía 9 años, se inscribió en el estudio de vosoritida de BioMarin, el que respaldaría la aprobación de la FDA. No hay manera de saber si recibió el fármaco o el placebo en el primer año del estudio, pero durante al menos los últimos seis meses, ha estado tomando vosoritide todos los días. La familia no ha hecho un seguimiento obsesivo de su altura, pero su movilidad parece haber mejorado. En el campamento, nadó una milla entera.
No hubo debate sobre si Ahmin debía participar en el estudio, dijeron Haider y Shamim, ni sobre si los efectos de la vosoritida en la estatura podrían acabar con la confianza en sí mismo que su hijo se había ganado con tanto esfuerzo.
«Para mí, no son ideas irreconciliables», dijo Shamim.