Abstract
Propósito. En el estudio que se presenta se discuten los exámenes preoperatorios y los métodos quirúrgicos junto con la literatura, respecto a dos casos que fueron operados con el prediagnóstico de apendicitis aguda y a los que se les determinó diverticulitis de ciego. Caso 1. Paciente varón de 21 años que había acudido al hospital con queja de dolor abdominal, fue operado con un prediagnóstico de apendicitis aguda. Se realizó una hemicolectomía derecha y se determinó perioperatoriamente una masa en el ciego. El examen histopatológico reveló necrosis e inflamación en la pared del divertículo. Caso 2. Paciente de 36 años que acudió a urgencias con dolor abdominal y fue operada con un prediagnóstico de apendicitis aguda. Se realizó una apendicectomía y una diverticulectomía en la que se determinó perioperatoriamente la existencia de un divertículo inflamado en el ciego. El examen histopatológico reveló una inflamación aguda en la pared del divertículo. Conclusión. Aunque la diverticulitis solitaria del ciego es una enfermedad poco frecuente, debe considerarse en el diagnóstico diferencial del dolor en el abdomen inferior derecho.
1. Introducción
La diverticulitis del ciego solitario, descrita principalmente por Potier en 1912, es más frecuente en las sociedades asiáticas que en las occidentales. Aunque la etiología de la diverticulitis del ciego no está completamente aclarada, generalmente se considera congénita e incluye todas las capas de la pared del colon. Dado que los síntomas y los hallazgos clínicos de la diverticulitis del ciego son similares a los de la apendicitis aguda, su diagnóstico antes de la intervención quirúrgica es difícil y, por tanto, se desconoce su prevalencia real. Sin embargo, en los casos operados con diagnóstico de apendicitis aguda, la diverticulitis cecal se determinó en una proporción de 1/300 . El tratamiento óptimo de la diverticulitis cecal es discutible. Mientras que algunos autores aceptan el tratamiento quirúrgico debido a sus altas tasas de recaída y complicaciones; otros afirman que el tratamiento médico es activo y seguro debido a sus bajas tasas de recurrencia .
En este estudio se presentan los procesos de diagnóstico y los métodos de tratamiento de dos casos que fueron operados de apendicitis aguda y en los que se determinó la existencia de diverticulitis de ciego durante la operación, junto con la bibliografía.
2. Caso 1
Paciente varón de 21 años que acudió al servicio de urgencias con quejas de dolor abdominal, náuseas y vómitos que comenzaron hace 2 días. No había ninguna especialidad en los antecedentes personales y familiares del paciente. La presión arterial, el pulso y la temperatura axilar fueron, respectivamente, de 120/80 mm Hg, 96/minuto y 38,2°C. En la exploración abdominal se determinaron los hallazgos de sensibilización, defensa y rebote en el cuadrante inferior derecho. En el examen de laboratorio de la paciente, los análisis bioquímicos y de orina completa estaban en límites normales y el recuento de leucocitos era de 12100 K/uL (rango normal: 4600-10200). En el examen radiológico de la paciente, la radiografía abdominal erecta no reveló ninguna especialidad. En la ecografía abdominal (USG) se determinó líquido libre entre las asas intestinales en el cuadrante inferior derecho y linfadenopatía mesenquimatosa. La paciente fue llevada a quirófano con prediagnóstico de apendicitis aguda y se entró en la cavidad abdominal con incisión de Mc Burney. En la exploración se detectaron entre 15 y 20 cc de líquido de calidad serosa en la caja del apéndice. El aspecto del apéndice era normal. En la continuación de la exploración se determinó una masa inflamada de 7 cm de longitud en la parte proximal de la válvula ileocecal (Figura 1). Además, se realizó una incisión mediana subumbilical a la paciente debido a estos hallazgos. Al no poder distinguir la lesión como benigna o maligna, se le practicó una hemicolectomía derecha y una ileotransversostomía. El paciente fue dado de alta del hospital el séptimo día del postoperatorio sin problemas. En el examen macroscópico de la pieza se observó diverticulitis relacionada con el fecaloma en el divertículo del ciego (figura 2) y en el examen histopatológico de la pieza se observó intensa inflamación y necrosis en la pared del divertículo (figura 3).
Imagen intraoperatoria de masa cecal inflamada formada por diverticulitis cecal solitaria.
Imagen macroscópica de pieza de resección con divertículo en el ciego, engrosamiento en la pared del divertículo y fecaloma en su interior.
Imágenes histopatológicas de la pieza de resección (hallazgos de infarto mural focal, estructuras vasculares congestionadas a lo largo de la pared intestinal completa, muscularis propria que muestra continuidad a lo largo de la línea intestinal sobre la que se formó la diverticulitis y que se pone de manifiesto con la histoquímica de Masson-Trichrome, también mostrada en (b), los hallazgos de edema e inflamación llamaron la atención.). (a) infarto mural focal (HE X 40), (b) muscularis propria, indicada con flecha azul (Masson-Trichromex 100).
3. Caso 2
La presión arterial, el pulso y la fiebre axilar de una paciente de 36 años que había acudido al servicio de urgencias con el dolor que comenzó aproximadamente el día anterior alrededor del vientre y localizado en el cuadrante inferior derecho eran, respectivamente, 110/70 mmHg, 102/minuto, 38,0°C. En el examen abdominal se determinaron hallazgos de sensibilización, defensa y rebote en el cuadrante inferior derecho. En el examen de laboratorio, los análisis bioquímicos y de orina completa estaban en límites normales y el recuento de leucocitos era de 17000 K/uL (rango normal: 4600-10200).
En el examen radiológico de la paciente, la radiografía abdominal erecta no reveló ninguna especialidad. En la USG realizada se determinó líquido libre entre las asas intestinales en el cuadrante inferior derecho. La paciente fue llevada a quirófano con prediagnóstico de apendicitis aguda y se ingresó el abdomen con incisión de Mc Burney. El apéndice localizado retrocecal se observó normal y en la exploración se observó mínimo líquido libre pericecal de calidad serosa. En la continuación de la exploración se determinó una diverticulitis de ciego inflamado con una raíz de 1 cm de diámetro, 1,5 cm de longitud y 1 cm de diámetro, en la pared anterior del ciego, 1 cm proximal a la válvula ileocecal, bajo el apéndice epiploico inflamado. Se realizó apendicectomía y diverticulectomía. El paciente, al que se le inició la alimentación oral en 12 horas, fue dado de alta del hospital el segundo día con una curación quirúrgica completa. En el examen histopatológico de la pieza de resección se determinaron hallazgos de clara inflamación aguda en la pared diverticular.
4. Discusión
Aproximadamente el 80% de los divertículos del ciego se encuentran anatómicamente a 1-2 cm de la válvula ileocecal y aproximadamente el 60% de ellos se observan en la cara anterior del ciego . En el caso de que se produzca una inflamación de los divertículos localizados en la cara anterior del ciego, se forma un cuadro de peritonitis perforada y generalizada; los casos localizados en la cara posterior pueden imitar más bien un carcinoma de colon perforado clínicamente como una masa . El diagnóstico preoperatorio de la diverticulitis del ciego es difícil porque los síntomas muestran similitud con la apendicitis aguda. La mayoría de los autores afirman que distinguir entre la apendicitis aguda y la diverticulitis del ciego en el preoperatorio es muy difícil debido a la similitud de los síntomas, pero algunos autores mencionan que la duración de la enfermedad es mayor que la de la apendicitis, la ausencia de náuseas y vómitos y las características menos tóxicas son las características distintivas de la diverticulitis. Sin embargo, distinguir entre estas dos entidades es muy difícil y no existe ningún hallazgo clínico o prueba diagnóstica para diagnosticar con precisión la diverticulitis del ciego. A pesar de la clínica, el laboratorio y todos los exámenes radiológicos, más del 70% de estos casos fueron operados por apendicitis aguda. Sólo el 9% de los casos de diverticulitis del ciego se diagnostican con precisión antes de la operación y se realiza una apendicectomía en la mayoría de estos casos.
La diverticulitis del colon derecho puede diagnosticarse antes de la operación con una colonoscopia y una colonografía con contraste. Sin embargo, en el caso de la diverticulitis, debido a la probabilidad de perforación o protrusión de bario fuera del lumen, estos exámenes están contraindicados en la emergencia. En el diagnóstico preoperatorio correcto de la diverticulitis del ciego, la USG y la tomografía computarizada con contraste son útiles. La USG puede dar información directa o indirecta sobre la diverticulitis aguda del ciego. El área hipoecoica o anecoica circular o elíptica en la pared del colon que está engrosada segmentariamente es un hallazgo ecográfico importante. Chou et al. informaron de que podían distinguir entre la apendicitis aguda y la diverticulitis del colon derecho con una tasa de precisión del 100% con la USG abdominal en 934 pacientes solicitados con dolor del cuadrante inferior derecho. Pero este estudio, que afirma que la USG puede utilizarse con una precisión del 91,3% y una selectividad del 99,8% en el diagnóstico de la diverticulitis del ciego, no se confirma con otros estudios. Esta diferencia puede deberse a la experiencia de la persona que realiza la ecografía. Por lo tanto, aunque se realizó una USG a los dos casos presentados en nuestro estudio, no se determinó ningún hallazgo relacionado con la diverticulitis.
Jang et al. afirmaron en su estudio que la diferenciación entre diverticulitis y carcinoma podía realizarse con una TC de corte fino con una tasa de precisión del 92,5% . Y en otro estudio afirmaron que la TC tenía un 85% de precisión, un 68% de selectividad, un 28% de predicción positiva, un 97% de predicción negativa y un 70% de precisión diagnóstica para la diverticulitis del colon derecho . El engrosamiento de la pared intestinal a nivel del colon derecho, la infiltración de grasa pericolónica, el absceso pericolónico y el aire extralimitado son los hallazgos de la diverticulitis de colon derecho en la TC. Sin embargo, estos hallazgos son inespecíficos y pueden observarse en cánceres de la zona ileocecal.
Debido a que hay dolor abdominal agudo en la mayoría de los casos de diverticulitis de ciego, la decisión de la operación se toma basándose en el examen clínico y los hallazgos de laboratorio sin emplear métodos de imagen. Cuando se investigó la literatura sobre el tratamiento de la diverticulitis del ciego, se observó que existe un amplio espectro, desde el tratamiento médico conservador hasta la hemicolectomía derecha. Aunque no hay consenso sobre el tratamiento de la diverticulitis del ciego, en general se aconseja el tratamiento conservador para los casos en los que se ha establecido el diagnóstico preoperatorio y que no son complicados, y el tratamiento quirúrgico se aconseja para los casos con complicaciones como la perforación y la formación de abscesos. Se indican alternativas de tratamiento quirúrgico como la diverticulectomía, la resección ileocólica o la hemicolectomía derecha, pero el método quirúrgico que se realice debe determinarse en función de los hallazgos peroperatorios. Yang et al. afirmaron en su estudio que en caso de sospecha de malignidad perioperatoria estaba indicada la colectomía, Fang et al. aconsejaron la hemicolectomía derecha como tratamiento definitivo, Papaziogas et al. afirmaron que la diverticulectomía era suficiente. En el estudio presentado se realizó hemicolectomía derecha a uno de los casos porque se detectó una masa durante la operación y no se pudo excluir la sospecha de carcinoma; el otro caso se trató con diverticulectomía, ofrecida en la literatura que era un método quirúrgico limitado junto con el procedimiento de apendicectomía porque no había ninguna duda de carcinoma.
En conclusión, cuando se considera que la diverticulitis del ciego es más frecuente en las sociedades asiáticas, debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial, especialmente en pacientes con apendicectomía, síntomas atípicos y dolor en el cuadrante inferior derecho asociado a la apendicitis aguda. Dado que el diagnóstico antes de la operación cambiará completamente el método de tratamiento, el diagnóstico diferencial debe establecerse con métodos radiológicos en estos casos. Si el diagnóstico se establece durante la operación cuando no hay dudas sobre la perforación, la formación de masa o el carcinoma, se debe realizar una resección limitada como la diverticulectomía.