La dermatitis alérgica de contacto (DAC) es una importante enfermedad que afecta notablemente a 14,5 millones de estadounidenses cada año.1 El impacto económico de esta enfermedad es elevado tanto en términos de morbilidad de los pacientes como de pérdida de ingresos, escuela y trabajo, por no mencionar los importantes gastos en visitas sanitarias y medicamentos. Un diagnóstico correcto de la DCA mejorará, prevendrá o «curará» la dermatitis y reducirá los costes globales para el sistema sanitario.1 Una vez que se han realizado las pruebas de parche y se ha identificado el culpable, la educación se convierte en la intervención crítica para asegurar la adherencia a un régimen de evitación. Cuando se evitan los alérgenos, la dermatitis remite. Si los pacientes no son capaces de cumplir con el régimen de evitación, corren el riesgo de padecer una dermatitis recurrente o sostenida o de progresar a una presentación sistematizada.2,3
Los dos tipos principales de dermatitis de contacto son la irritante y la alérgica, siendo la dermatitis de contacto irritante (DCI) la más común. La DCI puede aparecer en cualquier persona que se exponga a una sustancia irritante con una duración significativa o en concentraciones importantes, como la exposición crónica o frecuente al agua, los limpiadores abrasivos, los detergentes y los jabones. Es importante señalar que la CDI puede a veces preceder o ser un diagnóstico concomitante con la DCA.4,5 La DCA representa una reacción de hipersensibilidad de tipo retardado (tipo IV) dependiente de las células T auxiliares que puede producirse ante un gran número de sustancias químicas, desde la hiedra venenosa hasta los metales o las fragancias. Estos antígenos exógenos instigadores son principalmente pequeñas sustancias químicas lipofílicas (haptenos) con pesos moleculares inferiores a 500 Da.6 En la exposición directa del antígeno a la piel o la mucosa, se inicia una cascada inmunológica que incluye citoquinas (es decir, interleucina 2 e interferón gamma), células T y células dendríticas. Esta compleja interacción es la base de la expresión clínica de la DCA.
La evaluación de la DCA encaja bien con la teoría teranóstica, ya que la evaluación diagnóstica de la prueba del parche epicutáneo dicta el manejo de la evitación en cada paciente individual. Aunque la DCA no es «curable», muchos individuos logran una remisión completa con la evitación asidua. En esta columna, destacamos la DCA y exploramos los alérgenos más relevantes, las presentaciones de dermatitis por regiones, las presentaciones de dermatitis por temas y los consejos y perlas clínicas para el diagnóstico y el tratamiento. Este artículo se centra en el antibiótico neomicina.
Historia
La historia de los tratamientos para la curación de heridas se remonta al año 2200 a.C.7 Los primeros apósitos para heridas, denominados emplastos, estaban compuestos de barro, arcilla, plantas, aceite y hierbas. Más tarde, los egipcios utilizaron una mezcla de grasa, miel y pelusa como ungüento para heridas. Al igual que el aceite, se creía que la grasa y la miel prevenían las infecciones. Los egipcios también pintaban las heridas de verde, ya que el cobre de la pintura verde servía como agente bactericida.7
De interés, no se estableció hasta la segunda mitad del siglo XIX que un microorganismo podía ser capaz de destruir a otra especie microbiótica, cuando Louis Pasteur observó el efecto antagónico de las bacterias saprofitas (del suelo) sobre el crecimiento de las bacterias del ántrax. Esto impulsó la idea de que esta interacción podría tener un uso terapéutico y nació el campo de los antimicrobianos. En esta misma línea, Sir Alexander Fleming, un biólogo escocés, observó que el moho común Penicillium notatum podía destruir la bacteria Staphylococcus en cultivo (c.1928). Diez años más tarde, se aisló la penicilina y se demostró su eficacia en el tratamiento de las infecciones bacterianas.8
La carrera por descubrir más antibióticos, especialmente uno con bioactividad de clase gramnegativa, estaba en marcha. En 1943, Selman Waksman, Albert Schatz y Elizabeth Bugie aislaron el primer antibiótico aminoglucósido, la estreptomicina, derivado del Streptomyces griseus.9 Con su variado espectro de acción, la estreptomicina revolucionó el tratamiento de la tuberculosis y de otras infecciones bacterianas hasta entonces intratables.
Unos años más tarde, Waksman descubrió un nuevo miembro de la clase de antibióticos aminoglucósidos, la neomicina, derivada del Streptomycete fradiae.9 La neomicina era rápidamente bactericida y tenía mejor bioactividad que la estreptomicina contra los bacilos gramnegativos. Aunque su uso sistémico estaba limitado por la ototoxicidad, la nefrotoxicidad y la mala absorción en el tracto gastrointestinal,10 demostró su eficacia como preparación tópica para las infecciones de la piel y las mucosas, las heridas y las quemaduras.
A día de hoy, los aminoglucósidos se encuentran entre los antibióticos más utilizados en todo el mundo, debido a su alta eficacia y bajo coste. Además, la neomicina se ha convertido en un elemento básico en la prevención y el tratamiento de las infecciones cutáneas superficiales.
Propiedades, usos y reacciones cruzadas
La neomicina inhibe la síntesis de proteínas al unirse a la subunidad 30s del ARN ribosómico y es bactericida contra organismos gramnegativos y grampositivos, especialmente S aureus. No es eficaz en el tratamiento de Pseudomonas aeruginosa y bacterias anaerobias, y es débilmente eficaz contra los estreptococos.11
La neomicina se encuentra en una variedad de productos antibacterianos de venta libre (OTC), incluyendo el «triple antibiótico» – una combinación de neomicina, bacitracina y polimixina B. Es un alérgeno de contacto común en el postoperatorio y en pacientes con úlceras en las piernas,11 así como en pacientes con dermatitis por estasis venosa. En aquellos que presentan exacerbaciones de la dermatitis por estasis venosa, es importante indagar sobre el uso de neomicina tópica.
Aunque no es tan comúnmente reconocido, la neomicina también se encuentra en pastas dentales, cremas, gotas para los ojos, alimentos para mascotas, productos veterinarios, desodorantes, jabones, cosméticos y vacunas.12 La cantidad de neomicina en las vacunas es bastante baja y es poco probable que cause una reacción sistémica en los pacientes que muestran una reacción de hipersensibilidad de tipo retardado a la misma. En aquellos pacientes con antecedentes de anafilaxia tras la exposición a la neomicina, deben evitarse las vacunas que contengan neomicina. Las vacunas que contienen neomicina incluyen Varivax (varicela), Attenuvax (sarampión), Fluvirin (gripe) e Imovax (rabia).10
La alergia a la neomicina puede causar sensibilidad cruzada a otros antibióticos relacionados, como gentamicina, kanamicina, paromomicina y estreptomicina. Los productos que contienen cualquiera de estas sustancias deben evitarse en pacientes alérgicos a la neomicina. La bacitracina, que no es un aminoglucósido, correlaciona con la neomicina, pero no tiene reacción cruzada. Este fenómeno se produce debido al uso simultáneo de bacitracina y neomicina, que se encuentran juntos en una variedad de productos de venta libre.11
La neomicina y la prevalencia de la DCA
La neomicina es uno de los alérgenos de contacto más comunes en Estados Unidos y fue nombrado alérgeno del año por la Sociedad Americana de Dermatitis de Contacto (ACDS) en 2010.10 Los resultados de las pruebas de parche del Grupo Norteamericano de Dermatitis de Contacto de 2009 a 2010 descubrieron que la neomicina es el segundo alérgeno más frecuente, con una prevalencia del 8,7%, así como el antibiótico tópico más común que causa una alergia de contacto.13 La prevalencia global de la sensibilidad de contacto a la neomicina ha disminuido significativamente con respecto a años anteriores, cuando su prevalencia era del 10,1% al 11,4%.13
Notablemente, y no de forma inesperada, la neomicina es también uno de los alérgenos de contacto más comunes en los niños. Datos recientes mostraron una prevalencia del 6,6%, después del níquel y el cobalto.14 Debido a su popularidad como alérgeno de contacto en la infancia, la neomicina se ha incluido en un panel de cribado básico de 20 alérgenos de contacto para las pruebas de parche pediátricas preliminares.15
Prácticas de las pruebas de parche
Las pruebas de parche suelen ser necesarias para confirmar el diagnóstico de DCA y para identificar el alérgeno o los alérgenos relevantes responsables. Existen bandejas de pruebas de parche de cribado, que aíslan las sustancias químicas más comunes y ofrecen al proveedor pistas sobre las fuentes potenciales. La neomicina (20% pet.) está incluida en la ACDS Standard 80 Core Allergen Series y el sulfato de neomicina, 230 mcg/cm2 está en la Thin-Layer Rapid Use Epicutaneous Patch Test (posición 3).16,17 Las reacciones a la prueba del parche de la neomicina pueden ser tardías y persistir durante algunas semanas.10
Perlas de tratamiento: Cada dosis cuenta
Una persona puede estar expuesta y posteriormente sensibilizada a un alérgeno de contacto durante días o años antes de manifestar el cuadro clínico de DCA. Con cada exposición, aumenta el riesgo de alcanzar un punto en el que el sistema inmunitario alcanza su metafórico «umbral» y las exposiciones posteriores en este punto pueden llevar a la elicitación de una respuesta cutánea.18 Al igual que el contacto repetido a lo largo del tiempo condujo a esta respuesta inmunitaria, será necesario evitar repetidamente la mayoría de las exposiciones a lo largo del tiempo para inducir la remisión. En la Tabla 1 se destacan los productos que contienen neomicina,19 mientras que en la Tabla 2 se enumeran los productos que pueden sustituir a la neomicina en los pacientes alérgicos.20
El Dr. Pugliese es profesor clínico adjunto de dermatología en la Universidad de Stanford en Stanford, CA.
El Dr. Jacob, editor de la sección de Allergen Focus, es profesor clínico asociado y director de la Clínica de Dermatitis de Contacto en la Universidad de Loma Linda en Loma Linda, CA.
Divulgación: La Dra. Jacob ha actuado como investigadora independiente en la seguridad y eficacia de los paneles 1.1, 2.1 y 3.1 de T.R.U.E. Test™ (SmartPractice; Phoenix, AZ) en niños y adolescentes, ensayo de la Ley de Equidad en la Investigación Pediátrica (PREA-1) y ahora actúa como investigadora en PREA-2. Ha sido consultora de Johnson & Johnson.
La Dra. Pugliese no informa de ninguna relación financiera relevante.
1. Bickers DR, Lim HW, Margolis D, et al. The burden of skin diseases: 2004 a joint project of the American Academy of Dermatology and the Society for Investigative Dermatology. J Am Acad of Dermatol. 2006;55(3):490-500.
3. Salam TN, Fowler JF Jr. Balsam-related systemic contact dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2001;45(3):377-381.
4. Nijhawen RI, Matiz C, Jacob SE. Dermatitis de contacto: de lo básico a los alergódromos. Pediatric Annals. 2009;38(2):99-108.
5. Militello G, Jacob SE, Crawford GH. Dermatitis alérgica de contacto en niños. Curr Opin Pediatr. 2006;18(4):385-390.
7. Shah JB. La historia del cuidado de las heridas. J Am Col Certif Wound Spec. 2011;3(3):65-66.
10. Sasseville D. Neomicina. Dermatitis. 2010;21(1):3-7.
12. Allergy to neomycin. DermNet NZ website. http://www.dermnetnz.org/dermatitis/neomycin-allergy.html. Consultado el 22 de mayo de 2015.
14. Pham AH. Pruebas de parches epicutáneos en niños por el NACDG, 2005-2011. Presentado en: American Contact Dermatitis 25th Annual Meeting; 20 de marzo de 2014; Denver, CO.
15. Jacob SE, Admani S, Herro EM. Comentario invitado: recomendación para una serie de pruebas de parche pediátricas norteamericanas. Curr Allergy Asthma Rep. 2014;14(6):444.