Unos sencillos pasos ayudan a prevenir el delirio en la UCI

Los pacientes suelen dormir mal en la UCI aunque estén sedados y parezcan dormidos, según John Devlin, PharmD, profesor de farmacia en el Bouve College of Health Sciences de la Northeastern University y farmacéutico de cuidados críticos en el Tufts Medical Center, ambos en Boston.

Recomienda un enfoque protocolizado de la higiene del sueño para todos los pacientes de la UCI: Atenuar las luces, bajar o apagar las alarmas de las camas, cerrar las puertas y programar las evaluaciones, las pruebas diagnósticas y las extracciones de laboratorio para después de las 6 de la mañana. «Si el equipo de la UCI, en particular la enfermera de cabecera, sigue rigurosamente este protocolo, puede ser muy eficaz», dijo el doctor Devlin.

Los estudios sobre este tipo de protocolos suelen informar de una mejora de alrededor del 50% en el delirio de la UCI, incluso cuando los pacientes no informaron de ninguna o poca mejora en la calidad del sueño, dijo el Dr. Goodson. En un estudio, la reducción del ruido y la luz nocturnos redujo a más de la mitad la tasa de delirio en una UCI médico-quirúrgica. Los investigadores informaron de los resultados en la revista Anaesthesia de junio de 2014. En otro metaanálisis de más de 800 pacientes de la UCI, la colocación de tapones para los oídos por la noche redujo el riesgo de delirio en un 39%. Esos hallazgos aparecieron en la revista Critical Care Medicine de mayo de 2016.

Es importante adaptar los protocolos de sueño a las necesidades de los pacientes, dijo el Dr. Devlin. «Si se aplican tapones para los oídos o auriculares con música por la noche, deben retirarse por la mañana. Los pacientes inestables de la UCI pueden seguir necesitando una evaluación y una intervención diagnóstica durante la noche», dijo.

¿Y si los pacientes siguen sin poder dormir a pesar de todas estas medidas y del control adecuado del dolor? Entonces el Dr. Devlin recomienda considerar una ayuda para dormir de baja dosis, sin benzodiazepinas. Si los pacientes son temerosos o tienen alucinaciones molestas, podría estar justificada una dosis baja de haloperidol o quetiapina, dijo. «Si el paciente tiene delirio y agitación de moderada a severa no relacionada con el dolor, entonces debe considerarse la dexmedetomidina, dado que datos recientes sugieren que su uso puede mejorar el sueño y ayudar a reducir el delirio.»

Estrategias diurnas

Promover el estado de alerta y la orientación durante las horas del día también ayuda a prevenir el delirio, según una investigación reciente. En un metaanálisis de seis ensayos, dar a los pacientes música, relojes, calendarios y mensajes de orientación frecuentes (quién, qué, cuándo, dónde y por qué) condujo a tasas y duraciones de delirio notablemente menores en comparación con la atención habitual en la UCI. La terapia de luz también es prometedora, aunque los ensayos de esta intervención tuvieron un diseño imperfecto y arrojaron resultados mixtos, escribieron los revisores en la revista Nursing in Critical Care de mayo de 2017.

Otra área de investigación prometedora es la estimulación cognitiva – «esencialmente usando juegos para ejercitar el cerebro», dijo el Dr. Goodson. Por ejemplo, se puede ofrecer a los pacientes de la UCI cuadernos y pedirles que jueguen a juegos numéricos, emparejen símbolos o dibujen. Cuando los pacientes practicaron estas actividades dos veces al día durante cinco días junto con la terapia ocupacional, la movilización temprana, los ejercicios de las extremidades superiores y el cepillado del cabello y otras actividades de la vida diaria, solo tuvieron una incidencia del 3% de delirio en comparación con el 20% en un grupo asignado a la atención estándar, informaron los investigadores en el Journal of Critical Care de febrero de 2017.

Los familiares también pueden ayudar a prevenir el delirio, siempre y cuando su presencia no aumente la ansiedad o interfiera con el sueño, dijo el Dr. Devlin. Además de los beneficios hallados por la ampliación de las horas de visita, otro ensayo aleatorio con adultos ventilados y no ventilados en la UCI demostró que los pacientes que escuchaban mensajes pregrabados y orientativos de sus familiares una vez por hora durante las horas de vigilia tenían dos tercios menos de días de delirio que los pacientes que recibían atención estándar. Los mensajes grabados de extraños redujeron el delirio de manera menos marcada (en aproximadamente un tercio), escribieron los investigadores en la revista Heart & Lung de julio-agosto de 2017.

Las experiencias de los expertos respaldan estos hallazgos. «Teníamos una anciana con delirio que respondía a sus hijas de forma completamente diferente al personal sanitario, y tenía días buenos, días sin delirio, cuando sus hijas estaban cerca», dijo Babar Khan, MBBS, director médico del Centro de Recuperación de Cuidados Críticos y profesor asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana en Indianápolis. «Esto es anecdótico, ya que también estábamos empleando otras estrategias de gestión del delirio de forma concomitante. Pero la diferencia en el comportamiento de este paciente con y sin miembros de la familia fue notable. En el caso de los ancianos, la presencia de los familiares puede ayudar a reducir el delirio.»

Liderazgo y motivación

Muchas UCI han añadido al menos algunas medidas no farmacológicas a sus protocolos de prevención del delirio. Pero el éxito depende de la adherencia, que tiende a variar ampliamente. Sin un fuerte ejemplo por parte de los líderes médicos, el personal de la UCI puede desentenderse y llegar a la conclusión de que las medidas no farmacológicas no funcionan, dijeron los expertos.

Cambiar el entorno y la cultura de la UCI «es realmente un esfuerzo de equipo multidisciplinar, en el que cada miembro del personal de la UCI desempeña un papel importante», dijo el Dr. Goodson. Los médicos contribuyen a educar a otros clínicos, a los pacientes y a las familias sobre la importancia y la relevancia de las nuevas intervenciones, dijo. «Es poco probable que las enfermeras se sientan motivadas para movilizar a los pacientes y vigilar el delirio si los médicos nunca piden esta información ni hacen ningún cambio en el plan basándose en ella.»

La Dra. Devlin se hizo eco de sus comentarios, señalando que si los médicos de la UCI parecen no apoyar un protocolo de prevención del delirio, otros miembros del equipo pronto pondrán menos esfuerzo en seguirlo. En cambio, los hospitalistas deberían «actuar como defensores de sus pacientes» preguntando por el cumplimiento durante las rondas y las reuniones del equipo, dijo la Dra. Khan. Los hospitalistas también pueden evaluar las barreras al uso y ayudar a solucionar los problemas, añadió el Dr. Devlin.

Involucrar a todo el equipo de la UCI en los esfuerzos por prevenir y reducir el delirio también ayuda a motivar al personal. Por ejemplo, el personal de enfermería puede reconocer los primeros signos de alerta de delirio en la UCI, mientras que los farmacéuticos de la UCI pueden identificar las interacciones de riesgo de la medicación durante las consultas junto a la cama, dijo el Dr. Cavallazzi. «A veces los pacientes se vuelven menos agitados y confusos una vez que se les retira la sonda de alimentación», añadió. «He tenido casos en los que nuestro logopeda y dietista marcaron una gran diferencia al reconocer que un paciente estaba listo para comer por la boca».

Reconocer los logros también mejora las posibilidades de que se repitan, añadió el doctor Goodson. «Celebrar los éxitos, como el manejo exitoso de un paciente ligeramente agitado mediante un tratamiento no farmacológico frente al farmacológico o la deambulación de un paciente con ventilación mecánica es un importante motivador que los médicos no deben dejar pasar la oportunidad de utilizar.»