Definiciones
Controversial
Las definiciones más comúnmente aceptadas son:
– infección relacionada con el catéter: bacteriemia atribuible exclusivamente relacionada con el catéter. Requiere el aislamiento del mismo organismo en la sangre y en el catéter. No tiene por qué estar asociada a signos de sepsis
– infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter: bacteriemia, signos de sepsis, mismo organismo aislado del catéter o de la zona de punción, cultivo negativo del infusado
– sepsis relacionada con el catéter: signos de sepsis más colonización del catéter
Microbiología
– organismos comunes: estafilococos coagulasa negativos. (predominantemente Staph.epidermidis) y Staph. aureus. Los gramnegativos (Klebsiella,Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia y otrasenterobacterias) y los hongos se han aislado con mayor frecuencia en los últimos años.
-La colonización de los catéteres es consecuencia de la contaminación exógena de la piel del paciente, de los cubos o de todo el sistema. Se produce en el momento de la inserción o reinserción. El sitio de inserción de la piel es la fuente más común de colonización e infección para los catéteres< de 10 días de antigüedad. Desde el lugar de inserción en la piel, los organismos bajan por la superficie externa del catéter para colonizar la punta distal y producir una infección del torrente sanguíneo. La contaminación del cubo es más frecuente en los catéteres de larga duración y da lugar a la colonización de la superficie lumenal del catéter.La colonización hematógena y los infusorios contaminados son las otras vías de colonización.
Factores de riesgo
– tipo y material del catéter: los catéteres de polietileno se asocian con el mayor riesgo de colonización, el PVC con el intermedio y la silicona con el menor. Los catéteres con unión antibiótica se asocian a una menor incidencia de colonización pero no de infección. Los catéteres de triple lumen se asocian a un mayor riesgo, pero esto puede reflejar simplemente diferentes usos
– lugar y modo de cateterización: mayor incidencia de colonización en las líneas yugulares externas que en las subclavias. También es mayor la incidencia si se requieren múltiples intentos de canulación o si se requiere un corte quirúrgico. El cambio de catéteres con guía se asocia con una tendencia no significativa a una mayor tasa de infección en el lugar de salida del catéter y de bacteriemia relacionada con el catéter, pero con pocas complicaciones no infecciosas
– apósito: no está claro si es mejor el apósito semioclusivo transparente o el apósito de gasa seca estéril
– duración del cateterismo: aumento significativo del riesgo de infección relacionada con el catéter después del cuarto día, pero no se ha demostrado ningún beneficio de los cambios rutinarios de las líneas
– factores del paciente: inmunosupresión, infección, malignidad, traqueotomía, NPT, hemodiálisis crónica
– el uso estricto de las precauciones de barrera (batas estériles, guantes, máscaras, etc.) disminuye el riesgo de infección
Diagnóstico
– puede ser difícil. Ciertas características apuntan a una fuente de infección por catéter vascular:
- bacteriemia o fungemia en un paciente inmunocompetente sin enfermedades subyacentes
- sin infección local identificable
- presencia de un dispositivo intravascular al inicio de la fiebre
- inflamación o purulencia en el lugar de inserción del catéter sitio de inserción del catéter o a lo largo del túnel
- inicio brusco de la infección que se asocia con un shock fulminante
- múltiples hemocultivos positivos para organismos normalmente considerados como contaminantes, por ejemplo estafilococos (especialmente coagulasa negativos), Corynebacterium jeikeium, especies de Bacillus, especies de Candida, especies de Malassezia
– es útil el cultivo semicuantitativo de la punta del catéter y de una sección de 5 cm del catéter tomada de la parte del catéter distal al punto de inserción. La presencia de >15 colonias se asocia con un alto riesgo de infección. El método de cultivo en placa de rodillo es menos útil para detectar la colonización de los catéteres de silicona de larga duración, en los que la colonización lumenal es más frecuente. En estos pacientes puede ser más útil tomar cultivos simultáneos de la línea central y del sitio periférico. La presencia de entre 5 y 10 veces más colonias en el cultivo de sangre tomada a través de la vía central en comparación con la sangre periférica es un diagnóstico de infección relacionada con el catéter. Cuando se cultivan las puntas de los catéteres de AP, también debe cultivarse el introductor.
– cualquier pus que salga de la zona del catéter debe teñirse con tinción de Gram y cultivarse
Prevención
Tunelización
– hay algunos datos que sugieren que esto reduce la incidencia de la infección, especialmente con los catéteres yugulares internos
Manguera de plata iónica
-. Se ha demostrado que los manguitos de colágeno subcutáneo impregnados de plata disminuyen la tasa de infección en pacientes críticos con catéteres venosos centrales colocados entre 5.6 y 9,1 días. No previene la infección de los catéteres de larga duración. Proporciona una barrera física a la migración de microorganismos y los iones de plata tienen un efecto antimicrobiano
Cubo antimicrobiano
– no impide la migración desde el lugar de inserción de la piel hacia la superficie externa del catéter.
Recubrimiento antimicrobiano
– se ha comprobado que los catéteres recubiertos con clorhexidina y sulfadiazina de plata tienen casi un 50% menos de probabilidades de ser colonizados y al menos 4 veces menos de producir infecciones que los catéteres sin recubrimiento. Los catéteres recubiertos con mininociclina y rifampicina se asociaron con una reducción de 3 veces en la colonización del catéter y evitaron la septicemia relacionada con el catéter en comparación con los catéteres no recubiertos. No se recuperaron organismos resistentes a los antibióticos en los pacientes tratados con catéteres centrales recubiertos.
El recubrimiento con heparina o la adición de heparina a la infusión
– se asoció a una reducción significativa de la colonización bacteriana y a una tendencia fuerte pero no significativa a la disminución de la infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter
Tratamiento
– la simple retirada de la vía puede ser suficiente, pero si los signos de sepsis no se resuelven debe iniciarse un tratamiento con antibióticos. Se recomienda la terapia antibiótica para la infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter.
– Estafilococo coagulasa negativo: un tratamiento de 7 días probablemente sea adecuado si el paciente responde en 48-72 h
– Estafilococo áureo: en ausencia de valvulopatía cardíaca y si el paciente responde en 3 días, continuar con los antibióticos durante al menos 2 semanas.De lo contrario, dar 4 semanas.
– Cándida: fluconazol durante al menos 14 días. Anfotericina para Candida resistente
– Bacilos Gram +ve: vancomicina
– Gram -ve: generalmente especies de Pseudomonas no aeruginosa o Stentrophomonasmaltophilia. Dar un curso de 1 semana
Flebitis séptica de la vena central
– inusual
– más a menudo visto en pacientes con infecciones relacionadas con el catéter que gounreconocido. Esto permite la proliferación de organismos a altos niveles dentro de los trombos intravasculares
– resulta en una sepsis abrumadora con bacteriemia o fungemia de alto grado y/o émbolos sépticos
– la bacteriemia/fungemia suele persistir después de retirar el catéter
Lectura adicional
O’Grady, N.P., Barie, P.S., Bartlett, J.G., Bleck, T., Garvey, G., Jacobi,J., Linden, P., Maki, D.G., Nam, M., Pasculle, W., Pasquale, M.D., Tribett, D.L.,and Masur, H. Practice guidelines for evaluating new fever in critically illadult patients. Clinical Infectious Diseases 26:1042-1059, 1998.
Raad I. Intravascular-catheter-related infections. Lancet, 1998; 351:893-8
Randolph AG. Crit.Care Clinics, 1998; 14(3):411-21