Discusión
Se realizaron búsquedas en PubMed y MEDLINE utilizando los 2 términos MeSH chickenpox and varicella zoster virus infection, dando preferencia a los artículos de revisión publicados después de 1995. Se realizaron búsquedas manuales en las referencias de los artículos en busca de publicaciones relevantes.
La incidencia de la PV en Canadá ha disminuido sustancialmente con la implementación de los programas de vacunación rutinaria contra la varicela en la población pediátrica en todas las provincias y territorios entre 2000 y 2007.2 La incidencia anual de la PV ha disminuido de 214,3 casos por cada 100 000 antes de la vacuna a 3,1 casos por cada 100 000 entre 2011 y 2015.2 Los niños se benefician de tasas de protección del 94,4% y del 98,3% después de una dosis única y una segunda dosis de la vacuna contra la varicela, respectivamente.5 Este descenso en la incidencia de la PV ha dado lugar a una disminución de las tasas de sospecha y detección entre los clínicos.6
El virus de la varicela-zóster es altamente contagioso y se transmite a través de gotitas en el aire o por contacto directo con el líquido vesicular.4 La transmisión del VZV puede producirse tanto por PV como por HZ. El individuo afectado es infeccioso a partir de 2 días antes de la aparición de la erupción y sigue siendo infeccioso hasta que todas las vesículas hayan formado una costra (normalmente 5 días después de la aparición de la erupción).4 El periodo de incubación del VZV es de 10 a 21 días.7
La consulta del médico de familia suele ser el primer lugar al que acuden los pacientes cuando están enfermos, por lo que es importante que los médicos de familia reconozcan la PV de forma temprana para evitar la transmisión a otros pacientes. La transmisión nosocomial del VZV se produce principalmente por vía aérea.8 El reconocimiento precoz no sólo es crucial para prevenir la transmisión, sino también para evitar efectos potencialmente mortales en otras personas, como las mujeres embarazadas y sus fetos. Las tasas de mortalidad por el VZV son más altas en las mujeres embarazadas que en las no embarazadas, y las posibles complicaciones maternas incluyen la neumonitis respiratoria.9 Las complicaciones fetales pueden incluir malformaciones de nacimiento por síndrome de varicela congénita o fallo multiorgánico en los neonatos, especialmente si la infección por PV se produce durante las semanas gestacionales 13 a 20.5
La varicela primaria se presenta con pápulas y vesículas pruriginosas discretas en diferentes estadios evolutivos, con la descripción clásica de «gota de rocío en un pétalo de rosa».10 La erupción suele comenzar en la cabeza y el cuello antes de extenderse al tronco y las extremidades en una progresión cefalocaudal. Los médicos más jóvenes pueden no estar familiarizados con la presentación de la PV, ya que su incidencia ha disminuido.6,11 La varicela primaria suele observarse en individuos susceptibles no vacunados, pero también puede presentarse en individuos que han sido vacunados previamente, lo que se conoce como «varicela de inicio».12 En niños por lo demás sanos, la PV es relativamente benigna, y se limita principalmente a la afectación cutánea.4 Sin embargo, la infección por PV en adultos sanos puede dar lugar a una enfermedad más grave y a mayores tasas de complicaciones.4 En las poblaciones de alto riesgo, como las personas inmunodeficientes o embarazadas, la PV puede diseminarse y afectar a múltiples sistemas orgánicos.4 La PV diseminada se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad, con complicaciones como la miocarditis, la gangrena, la hepatitis y la glomerulonefritis.13 Es probable que la hepatitis y la glomerulonefritis se produjeran en esta paciente.
El diagnóstico diferencial en esta paciente incluye el VHS diseminado o el HZ diseminado. El VHS diseminado suele presentarse con vesículas dolorosas y agrupadas sobre una base eritematosa confluente. Los hallazgos histopatológicos de la varicela primaria y del VHS diseminado de una biopsia de piel pueden parecer idénticos, por lo que es necesaria la reacción en cadena de la polimerasa viral del líquido vesicular para diferenciar los 2 virus.14 El herpes zoster se presenta típicamente con vesículas agrupadas en una distribución dermatológica unilateral. El HZ diseminado puede afectar a múltiples dermatomas y puede ser bilateral. Sin embargo, la afectación dermatómica sigue siendo visible y ayudará al diagnóstico. Mientras que la disfunción hepática por sí sola puede ocurrir en adultos con PV, la presentación concomitante de enfermedad renal aguda-crónica, nivel de conciencia fluctuante y disfunción hepática en el paciente presentado en este caso sugiere PV diseminada. La punción lumbar y la resonancia magnética cerebral estaban contraindicadas debido al marcapasos de la paciente y a la erupción subyacente en la columna vertebral.
En el caso de personas susceptibles, sanas, no embarazadas y mayores de 12 meses, la vacuna contra la varicela puede administrarse hasta 5 días después de la exposición para prevenir o reducir la gravedad de la PV.5 Para las personas no inmunes que no pueden recibir la vacuna contra la varicela, como los bebés, las mujeres embarazadas o las personas inmunodeprimidas, un tratamiento alternativo tras la exposición es la inmunoglobulina contra la varicela zoster.5 Si la inmunoglobulina contra la varicela zoster no tiene éxito en la prevención de la PV, puede reducir la gravedad de la enfermedad si se administra en los 10 días siguientes a la exposición.5 La inmunoglobulina contra la varicela zoster es más eficaz si se administra en los 4 días siguientes a la exposición.5
El aciclovir es la opción de tratamiento de primera línea para la PV a fin de evitar la progresión de la enfermedad, prevenir las complicaciones y acelerar la recuperación. El aciclovir se utiliza normalmente en las poblaciones de alto riesgo descritas,15 pero se ha demostrado que el uso de aciclovir en niños inmunocompetentes da lugar a una menor duración de la enfermedad, menos lesiones cutáneas y una curación acelerada de las lesiones.16 El aciclovir debe considerarse en todos los individuos, independientemente del estado inmunitario o la gravedad de la enfermedad.17