El tatuaje permanente, ha ganado una enorme popularidad durante los últimos 20 años entre la población occidental. En Europa, la prevalencia de los tatuajes se estima en torno al 10% (1, 2), con la mayor prevalencia entre los 20-35 años (25%) (2). En Finlandia, actualmente se estima que el 15% de los individuos de 20-30 años están tatuados (3). En la actualidad, las tintas para tatuajes son una combinación de tintes orgánicos, sales metálicas y diversos aditivos que incluyen disolventes, como el isopropanol, y conservantes (4). Varias publicaciones han arrojado luz sobre los posibles compuestos tóxicos o cancerígenos que podrían introducirse en la piel o desarrollarse in situ como subproductos bajo diversas condiciones (como la luz UV o la exposición al láser) (5-8). Sólo recientemente los países europeos y el Consejo de Europa han empezado a tomar medidas en relación con la comercialización de las tintas para tatuajes, especialmente retirando del mercado algunas tintas que contenían componentes potencialmente peligrosos (9). Sin embargo, la composición de las tintas de tatuaje todavía no está sometida a una regulación estricta y homogénea. Además, en la actualidad no se dispone de ninguna prueba para evaluar la seguridad de las tintas para tatuar. A pesar de la acumulación del tinte en los ganglios linfáticos locales, que es una consecuencia bien conocida del tatuaje (7, 10), los posibles efectos carcinógenos locales y sistémicos de los tatuajes y las tintas para tatuajes siguen sin estar claros hasta la fecha. Aquí informamos de otros dos casos de melanoma que se desarrollaron sobre tatuajes en dos pacientes finlandeses.
Informes de casos
Paciente 1. En junio de 2006, un hombre finlandés de 61 años de edad, de raza caucásica, presentó una placa tumoral inflamatoria ulcerada en el muslo derecho que cubría un antiguo tatuaje. A la exploración, una lesión pigmentada superficial, extensa, heterogénea y asimétrica subyacía y rodeaba la lesión tumoral (Fig. 1A). Según la paciente, la lesión pigmentada había evolucionado durante los últimos 5 años. La exploración física completa y la tomografía computarizada de cuerpo entero fueron normales. La extirpación de la lesión confirmó el diagnóstico de melanoma de extensión superficial con componente nodular (espesor de Breslow 15 mm, nivel de Clark IV). La exploración del ganglio centinela fue negativa. No se había producido ninguna recaída antes de 2009, después de lo cual no se disponía de información.
Fig. 1. Caso 1. Placa tumoral inflamatoria ulcerada del muslo derecho sobre un antiguo tatuaje: melanoma nodular superpuesto a un melanoma de extensión superficial (A). Caso 2. Melanoma de extensión superficial dentro de un tatuaje tribal en la espalda (B). Vista de cerca de la lesión (C).
Paciente 2. En mayo de 2012, un hombre finlandés de 32 años de edad, de raza caucásica, presentó una lesión asimétrica de 1,3 cm, de color marrón y policromática, en la parte superior de la espalda, dentro de un gran tatuaje negro realizado un par de años antes (Fig. 1B y C). El paciente reconoció que antes del tatuaje existía un pequeño náevus que fue cambiando gradualmente durante los años siguientes. Sin embargo, un examen cuidadoso reveló que sólo los bordes de la lesión pigmentada alcanzaban el dibujo del tatuaje. Por lo demás, la exploración física era normal. La anatomía patológica del lunar extirpado quirúrgicamente confirmó el diagnóstico de un melanoma no ulcerado de extensión superficial (espesor de Breslow 0,4 mm, nivel de Clark II). Los pigmentos del tatuaje se localizaban principalmente en la parte superior de la dermis papilar, sobre todo alrededor de los capilares, en ambos bordes de la escisión. Se encontraron muy pocos pigmentos oscuros en la misma localización que la zona tumoral, lo que confirma que el tatuador había evitado muy probablemente tatuar sobre la lesión pigmentada inicial. La paciente ha estado libre de síntomas durante 12 meses.
DISCUSIÓN
Desde 1938 hasta ahora, se han notificado aproximadamente 50 casos de cánceres de piel en tatuajes, incluyendo 16 melanomas (para una revisión ver ref 11). En la actualidad, el desarrollo de cánceres de piel melanoma y no melanoma sobre tatuajes se sigue considerando fortuito. Esta posición se apoya en varios argumentos: (i) el número bastante bajo de casos notificados en comparación con el número de personas tatuadas en todo el mundo; (ii) a medida que la prevalencia de los tatuajes y del melanoma aumenta en la población general, entre los jóvenes especialmente, el riesgo de una lesión coincidente también aumenta. En otras palabras, el riesgo de tener un melanoma coincidente en un tatuaje aumenta con la superficie de la piel que se tatúa; (iii) la ausencia -hasta ahora- de casos de melanoma múltiple que se produzcan en el mismo tatuaje, lo que sería una fuerte señal para una relación, en ausencia de cualquier otro factor de riesgo para el melanoma. Otro argumento indirecto en contra de un vínculo puede ser tomado para nuestros casos. En efecto, si consideramos que las tintas de los tatuajes contienen compuestos cancerígenos, cabría esperar un efecto cuantitativo, es decir, que cuanta más tinta se tatúe en la piel, mayor será la concentración de componentes cancerígenos y mayor el riesgo de cáncer. Sin embargo, el tatuaje del primer paciente sólo estaba hecho de dibujos finos sin sombreado ni relleno (Fig. 1A), por lo que la concentración de pigmentos tatuados era aquí bastante baja. En nuestro segundo caso, fue imposible determinar si el lunar preexistente era ya un melanoma de novo o un nevo que se transformó secundariamente. Se encontraron algunos pigmentos del tatuaje dentro del melanoma en los lados de la lesión, muy probablemente de forma coincidente, porque el proceso maligno se ha extendido lentamente hacia el tatuaje.
Aunque, la incidencia del cáncer de piel en los tatuajes sigue siendo baja (11), una excepción notable se refiere a los queratoacantomas (12, 13) conocidos por su propensión a desarrollarse rápidamente dentro de una zona traumatizada reciente (14). También cabe destacar la curiosidad de que los queratoacantomas se han notificado principalmente en las partes rojas de los tatuajes (11), mientras que la mayoría de los casos de melanomas se han desarrollado en tatuajes oscuros, como en nuestros casos. De hecho, Regensburger et al. (8) encontraron hidrocarburos policíclicos aromáticos en algunas tintas negras, algunos de ellos clasificados como carcinógenos 2B. Sin embargo, pensamos que, más que tener un efecto cancerígeno verdadero y directo, los tatuajes oscuros pueden simplemente enmascarar las modificaciones clínicas malignas y retrasar el diagnóstico clínico. El signo del patito feo es más difícil de detectar y, por último, según nuestra experiencia, la dermatoscopia es más difícil debido a la pigmentación exógena (15).
Es muy discutible sugerir a cualquier persona que desee hacerse un tatuaje que acuda primero al dermatólogo. Sin embargo, los pacientes con numerosos lunares, síndrome de lunar atípico y antecedentes familiares de melanoma deberían, sin duda, consultar a un dermatólogo antes de tatuarse (15). Del mismo modo, los tatuadores deben tener cuidado antes de tatuar a un paciente con numerosos lunares. Deben ser educados para que, en caso de duda, retrasen el procedimiento y remitan al cliente para que se asesore con un dermatólogo.
Por cierto, recomendamos encarecidamente que los patólogos utilicen siempre el código CIE para la pigmentación de los tatuajes (código de diagnóstico CIE-10-CM 2013 L81.8) en caso de cualquier tumor que surja en un tatuaje para que se puedan realizar fácilmente futuros estudios epidemiológicos sobre el riesgo de cáncer en los tatuajes en los registros nacionales de cáncer.
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.