Čtrnáctiletý chlapec se skoliózou a bolestmi žeber

Vydání:

PŘIDAT TÉMA K EMAILOVÝM UPOZORNĚNÍM

Dostávat e-mail, když jsou zveřejněny nové články na

Uveďte prosím svou e-mailovou adresu, abyste mohli dostávat e-mail, když jsou zveřejněny nové články na .

Přihlásit se k odběru

PŘIDÁNO K EMAILOVÝM UPOZORNĚNÍM

Úspěšně jste se přidali k upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

Úspěšně jste se přidali ke svým upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mailovou zprávu.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio

Váš požadavek se nám nepodařilo zpracovat. Zkuste to prosím později. Pokud budete mít tento problém i nadále, kontaktujte prosím [email protected].
Zpět na Healio

Na ortopedickou kliniku se dostavil 14letý chlapec k posouzení skoliózy. Jeho pediatr pořídil nedávno rentgenový snímek hrudníku k dalšímu zhodnocení diagnózy kostochondritidy a náhodně byla zaznamenána mírná skolióza. Pacient popíral, že by měl bolesti zad, a dříve si nevšiml žádné prominence nebo zakřivení.

Při důkladném pohovoru si stěžoval pouze na 2 roky trvající občasnou bolest na hrudi, kterou izoloval podél dolního okraje levého předního žebra. Bolest se mu zhoršovala při činnostech, jako je fotbal, basketbal a zápas, a občas ho v noci budila. Fyzikální terapie a protizánětlivé léky přinášely mírný prospěch, ale jeho příznaky byly stále úpornější.

Vyšetření a zobrazovací metody

Klinické vyšetření odhalilo dobře vypadajícího mladého muže se silou 5/5 ve všech svalových skupinách dolních a horních končetin. Citlivost byla neporušená v celé distribuci C5-L1 a L2-S1 oboustranně. Reflexy byly 1+ a symetrické na všech končetinách. Břišní reflexy byly symetrické ve všech kvadrantech a oboustranně se vyskytoval jeden kmit klonu. Při předklonu byla patrná mírná hrudní prominence vpravo, která byla při předklonu do strany a hyperextenzi pružná a nebolestivá. Podél hrudního koše nebo kostochondrálního spojení nebyla citlivost. Pacientovy příznaky byly při vyšetření nereprodukovatelné.

Obrázek 1. Jsou zobrazeny předoperační rentgenové snímky PA skoliózy pacienta (a) s rozšířeným snímkem PA se středem v T7-T8 (b).

Obrázky: Warth LC a Weinstein SL

Posteroanteriorní (PA) snímek skoliózy prokázal mírnou 15° pravostrannou hrudní skoliózu (obr. 1a a 1b) a při bližším pohledu byla jako jemná lucentace bez zřetelného levostranného pediklu v úrovni T8, tzv. znak „mrkající sovy“. To si vyžádalo další vyhodnocení pomocí kostního skenu (obrázek 2), který rovněž prokázal izolované vychlípení v této úrovni, a následně omezené CT vyšetření (obrázky 3a a 3b).

Obrázek 2. Celotělový techneciový kostní sken prokazuje vychytávání radiotraceru v levém pediklu T8.

Obrázek 3. Předoperační axiální (a) a sagitální (b) CT řezy prokazují lytickou lézi v T8.

Jaká je vaše diagnóza?

Viz odpověď na další straně.

Skolióza sekundární k osteoblastomu T8 s přidruženou hrudní radikulopatií

Adolescentní idiopatická skolióza (AIS) je běžná, s incidencí 1 až 3 % pro křivky mezi 10° a 20° a 0,3 % pro křivky větší než 30°. U menších křivek je poměr mužů a žen 1:1 a nejčastější jsou pravé hrudní křivky (hrudní skolióza). Zatímco skolióza může být spojena s občasnými a samovolnými muskuloskeletálními bolestmi zad, mezi varovné příznaky patří: přetrvávající nebo dlouhotrvající bolest, noční bolest, atypický vzor křivky (levá hrudní skolióza, nadměrná/apikální kyfóza), rychlá progrese, neurologické příznaky nebo asymetrické reflexy.

Lucian C. Warth

Důkladné vstupní vyšetření je prvořadé a mělo by zahrnovat úplné zhodnocení síly, citlivosti a reflexů a kožních defektů, chomáčků vlasů nebo skvrn café au lait. Netypická anamnéza nebo fyzikální vyšetření by měly lékaře přimět ke zvážení důkladnějšího vyšetření. Úplné vyšetření by mohlo zahrnovat pokročilé zobrazovací metody včetně kostního skenu a/nebo CT, jakož i laboratorní vyšetření (kompletní krevní obraz s diferenciálem, rychlost sedimentace erytrocytů, c-reaktivní protein, chem-7, antistreptolysin-O, antinukleární protilátky atd.). MRI by měla zahrnovat zadní jámu až po bederní páteř.

Stuart L. Weinstein

V tomto případě nebylo počáteční vyšetření a přítomnost mírné radiografické skoliózy bez atypických rysů nijak zlověstné a nejvíce odpovídalo AIS; nicméně anamnéza dlouhodobých a přetrvávajících symptomů a nočních bolestí přiměla k bližšímu radiografickému vyšetření hrudních úrovní, které korelovalo s klinickou bolestí pacienta. Na prostém rentgenovém snímku byla zjištěna nenápadná lucenóza (obr. 1a a 1b), která následně podnítila další vyšetření k posouzení základní etiologie. Kostní sken (obr. 2) a omezené CT (obr. 3a a 3b) (za účelem minimalizace radiační expozice) prokázaly velkou lytickou lézi v levém pediklu T8, která na základě velikosti, umístění a vzhledu nejvíce odpovídala osteoblastomu.

Osteoidní osteom i osteoblastom jsou benigní osteogenní novotvary. Jsou si histologicky podobné a nejčastěji se objevují ve druhém desetiletí života. Osteoblastomy jsou charakteristicky větší, obvykle větší než 2 cm. Osteoblastom tvoří přibližně 1 % primárních kostních nádorů a nejčastěji se nachází v zadních elementech axiální páteře. Prostý rentgenový snímek je jen zřídka dostatečně citlivý pro stanovení diagnózy. Výrazné vychytávání je patrné na kostním skenu, který je pro diagnózu citlivý, ale ne specifický. CT může pevněji stanovit diagnózu a definovat velikost, expanzi, kortikální destrukci a také nasměrovat léčbu. MRI může být přínosná hlavně v případě obav z rozsáhlé eroze nebo infiltrace do kanálu nebo specifického ohrožení nervových elementů.

Vzhledem k velikosti a tendenci prezentovat se v páteři se osteoblastom může projevit neurologickými příznaky, necitlivostí, brněním nebo radikulárními příznaky. Skolióza může být sekundárně způsobena svalovým spasmem. Na rozdíl od osteoidního osteomu není bolest obvykle horší v noci a NSAID poskytují méně účinnou úlevu. Osteoblastom je často lokálně agresivní a často je upřednostňována chirurgická léčba, aby se zabránilo pokračující destrukci kosti.

Obrázek 4. Dvouleté pooperační PA (a) a boční (b) rentgenové snímky demonstrují zadní fúzi páteře T7-T9 s intervalovou korekcí skoliózy.

Chirurgický zákrok je třeba zvážit, pokud nelze adekvátně kontrolovat bolest, pokud je léze velká nebo pokud se zvětšuje. Zatímco u osteoidního osteomu končetin byla popsána a je dobře akceptována perkutánní ablace, u větších osteoblastomů a osteoidních osteomů v blízkosti nervových elementů, jako v tomto případě, je tato metoda špatnou volbou. Chirurgický zákrok může zahrnovat intralezionální kyretáž, která je ve většině případů dostačující, plus nebo mínus přídatné modality, jako je kryoterapie nebo fenol, ke zvýšení okrajů a minimalizaci mikroskopické nádorové zátěže, která je zdrojem recidiv. Při zvažování použití těchto doplňkových metod v okolí nervových elementů je třeba postupovat opatrně. En bloc resekce je vynikající možností a často se používá u recidivujících lézí nebo pokud to umístění a velikost primární léze umožňuje. V závislosti na velikosti a umístění léze a následné kostní resekci může být k zajištění stability nutný kostní cement, lézní štěp nebo instrumentovaná fúze.

Obr. 5. Pooperační CT řez. Dvouleté pooperační axiální (a) a sagitální (b) CT řezy demonstrují resekovanou lamelu, pedikl a hlavu žebra v místě T8 s průkazem kostní fúze, lokální remodelace a bez recidivy onemocnění.

Léčba, následná péče

V tomto případě byly po standardní zadní expozici páteře implantovány pediklové šrouby na T7 a T9 oboustranně a tyto segmenty byly poté stabilizovány vpravo předtím, než bylo přistoupeno k levostranné posterolaterální kostotransverzektomii za účelem adekvátního zobrazení laterálního aspektu léze včetně pediklu a těla obratle T8. Byla provedena en bloc excize levé lamely, hlavy žebra, příčného výběžku a pediklu T8. Následně byla provedena zadní instrumentovaná fúze páteře z T7-T9 ke stabilizaci defektu.

Při šestitýdenním sledování došlo u pacienta k úplnému vymizení bolestí žeber/hrudní stěny, s drobným diskomfortem vzadu v oblasti resekce hlavy žebra. Při kontrole za 6 měsíců byl pacient asymptomatický a byl propuštěn k mírné aerobní aktivitě a zvedání závaží s postupným vlastním návratem k neomezené aktivitě. Kromě prostých rentgenových snímků bylo po 3 měsících, 6 měsících, 12 měsících a 24 měsících provedeno limitované CT vyšetření ke sledování recidivy, které bylo negativní a prokázalo vynikající kostní fúzi (obrázky 4a a 4b a 5a a 5b).

.