Řešení potřeb dospívajících s problémy s kontinencí.

Prevalence

Mezinárodní společnost pro kontinenci definuje močovou inkontinenci jako „stížnost na jakýkoli nedobrovolný únik moči“ (Abrams et al, 2002). Zdá se, že pro fekální inkontinenci neexistují mezinárodně uznávané definice. Studie zdravých adolescentů ukázala, že 3 % patnácti- až šestnáctiletých dětí trpí pravidelným denním pomočováním. Noční enuréza je uváděna u 1,1 procenta stejné věkové skupiny. Někteří z těch, kteří uváděli problémy v tomto věku, neměli v 11-12 letech žádné příznaky (Swithinbank et al, 1998). O pomočování v této věkové skupině existuje jen málo údajů, ale je zaznamenána prevalence 1,2 % u dívek a 0,3 % u chlapců ve věku 10-12 let (Bonner, 2001). Longitudinální studie dětí se zácpou ukázala, že u třetiny dětí, sledovaných po pubertě, tento stav přetrvává (Ruk Van Ginkel et al, 2003). To naznačuje, že řada dospívajících bude mít problémy se zvládáním stolice, ať už se znečištěním, nebo bez něj.

Důsledky

Dospívající s noční enurézou se často zdráhají vyhledat radu (Lukeman, 2003) a ti, kteří byli v dětství neúspěšně léčeni, se mohou domnívat, že jiná pomoc není k dispozici. Postoje rodiny je v tom mohou utvrzovat. Snížené sebevědomí může ovlivnit motivaci a rozpaky mohou vážně omezit společenský život. To se týká zejména starších dospívajících, kteří plánují odejít z domova nebo začít sexuální vztah.

Nehody spojené s pomočením nebo znečištěním během dne mohou být velmi stresující. Dospívající se cítí zranitelní vůči škádlení nebo šikaně a mohou se snažit problém skrývat. Úzkost může narůstat, když je ve škole špatné vybavení toalet. Deprese a sebevražedné chování mohou souviset s viktimizací a šikanou (BMA, 2003) a předpokládá se, že dospívající s problémy s kontinencí mohou být více ohroženi emočními a psychickými problémy.

Dříve zjištěné stavy ovlivňující kontinenci v dospívání

Někteří mladí lidé vstupují do dospívání se známým stavem ovlivňujícím kontinenci. Specializovaný management a multiprofesní hodnocení mají za cíl zajistit, aby byli ve škole podporováni. Prohlášení o speciálních vzdělávacích potřebách a plány průběžné péče by měly těmto dospívajícím pomoci samostatně zvládat inkontinenci.

Podporování přístupu ke službám

Prvním krokem pro dospívající je uvědomit si, že jsou k dispozici odborníci, kteří mohou nabídnout důvěrnou pomoc. Časopisy pro dospívající se již zaměřují na tuto věkovou skupinu, aby je povzbudily k vyhledání rady. Školní zdravotní sestry v poradnách nebo informační služby pro mládež mohou poskytovat informace anonymně. Mladí lidé chtějí poradny, které jsou citlivé a reagují na jejich potřeby (Richardson- Todd, 2003). Často jsou však ošetřováni v dětských zařízeních, ačkoli jejich potřeby jsou odlišné (BMA, 2003). Pokud neexistují kliniky určené výhradně pro starší dospívající, měli by být vyšetřeni na konci odpolední enuretické poradny. To jim umožní vyhnout se vysvětlování nepřítomnosti ve škole nebo v práci.

V závislosti na věku a situaci mladého člověka se nemusí účastnit rodič nebo opatrovník, ale může si přát přivést kamaráda pro podporu. Při každé návštěvě kliniky je nutný odborný úsudek týkající se otázek získání informovaného souhlasu a ochrany dítěte.

Posouzení a léčba

Při noční enuréze (noční pomočování), denní enuréze (denní pomočování) nebo pomočování mladého člověka se doporučuje úplné lékařské posouzení. To může odhalit zdravotní problémy, jako je infekce moči a zácpa. Vyloučí také vzácnější neurologické stavy, jako je například podvázání křížové šňůry, které se velmi vzácně objevují v dospívání. Většina vrozených abnormalit močových cest nebo střev bude diagnostikována v raném věku (rámeček 1).

Noční enuréza

Existují dvě formy noční enurézy: primární noční enuréza, pokud mladý člověk nikdy nebyl suchý; sekundární noční enuréza, pokud se problém objevil po více než 12 měsících sucha. Zejména u sekundární enurézy mohou být faktorem stresující životní události. Aby bylo možné nabídnout nejvhodnější strategii léčby, vychází se při hodnocení ze tří hlavních příčin nočního pomočování známých jako „tři systémy“ (Butler a Holland, 2000):

– neschopnost probudit se s pocitem plného močového měchýře;

– nízká hladina nočního vazopresinu (antidiuretického hormonu, který snižuje produkci moči), což má za následek noční produkci moči, která přesahuje kapacitu močového měchýře;

– kontrakce močového měchýře ve fázi plnění, což může mít za následek pomočování před naplněním močového měchýře (Butler a Holland, 2000).

Léčba

Léčba noční enurézy zahrnuje:

– Alarmy, které vybízejí k probuzení ze spánku;

– Desmopresin, lék napodobující účinek hormonu arginin vasopresinu;

– Oxybutynin, anticholinergní lék, který snižuje kontrakce močového měchýře.

Důležité je upozornit mladého člověka, že:

– Příjem tekutin by neměl být omezen (doporučuje se 6 až 8 nápojů na bázi vody denně);

– Nápoje jako káva a alkohol mohou zvýšit výdej moči (diuretický účinek);

– Léčba, která v minulosti selhala, může být později úspěšná.

Léčba nočního pomočování může být náročná, s nízkou mírou compliance (Nappo et al, 2002) a odborníci by měli přizpůsobit zdroje a nástroje hodnocení tak, aby vyhovovaly jednotlivcům. Například grafy pokroku mohou být pro tuto věkovou skupinu přijatelnější, pokud je klient vytváří na počítači nebo si je zapisuje do deníku a považuje je za „osobní výzkum“. Tím se vzdalujeme od hvězdičkových tabulek používaných u mladších věkových skupin.

Denní enuréza

– Běžnými fyzickými příčinami denní enurézy u dospívajících jsou:

– Syndrom hyperaktivního močového měchýře, jehož výsledkem je urgence, obvykle s frekvencí a s inkontinencí nebo bez ní (Abrams, 2002). U dětí může být přidruženým faktorem infekce močových cest;

– Dysfunkční vyprazdňování spojené s přerušovaným proudem a neúplným vyprázdněním močového měchýře, jehož výsledkem je zbytkový objem moči;

– stresová inkontinence moči – nedobrovolný únik moči při námaze nebo úsilí nebo při kýchnutí či kašli;

– „chichotavá mikce“ – když při smíchu začne unikat moč a močový měchýř se zcela vyprázdní.

Vyšetření a posouzení by mělo zahrnovat:

– úplnou anamnézu, včetně základního grafu frekvence/objemu (záznam příjmu tekutin/výdeje moči za několik dní);

– vyšetření (břicha, páteře a neurologické);

– vyšetření moči;

– V případě obav ze zbytkového objemu moči v močovém měchýři lze zajistit vyšetření močového měchýře po vyprázdnění;

– Po odeslání ke specialistovi lze doporučit ultrazvukové vyšetření močových cest;

– Ve složitějších případech může být užitečná urodynamická studie (cystometrie).

Rady a možná léčba

– Léčba případné infekce močových cest nebo zácpy;

– Podpora šesti až osmi nápojů na bázi vody denně. Opatrnosti je třeba u nápojů, které mají diuretický účinek (káva, perlivé nápoje a alkohol);

– Navrhněte časový režim toalety;

– Proberte případné problémy s používáním školních toalet;

– Podporujte neuspěchané vyprazdňování. Dívky by měly sedět s opřenýma nohama mírně od sebe a udržovat stálý proud. Chlapce lze povzbudit, aby se na toaletě zaměřili na cíl;

– Zajistěte vyprázdnění močového měchýře. Mladý člověk by se měl krátce po mikci vrátit na toaletu a zkontrolovat, zda je jeho močový měchýř prázdný;

– Naučte ho uvědomovat si pánevní dno a provádět cviky. Povědomí o pánevním dnu může být zahrnuto do programů sexuální výchovy ve škole;

– K léčbě příznaků, jako je naléhavost a frekvence, lze použít anticholinergika, například oxybutynin;

– Podporovat správnou hygienu.

Zácpa

Častou příčinou znečištění je zácpa s přetékáním stolice. Při fekálním impaktu budou k vyčištění střeva zapotřebí léky.

Po určitou dobu, než střevo znovu získá tonus, může být zapotřebí pravidelné sezení na toaletě po jídle s udržovací dávkou projímadel a dostatečným množstvím tekutin a stravy. Pomoci může také cvičení a masáž břicha.

Starší děti s dlouhodobým nebo sekundárním znečištěním stolice by měly být odeslány do týmu pro duševní zdraví dětí a dospívajících, aby se zjistily základní emoční problémy nebo problémy s chováním.

Závěr

Školní sestry a zdravotní sestry mají klíčovou úlohu při identifikaci a podpoře této často opomíjené skupiny. Pro zlepšení počtu a kvality léčebných služeb je třeba ještě mnoho udělat a ERIC se tím zabývá na vládní úrovni i prostřednictvím svých národních kampaní.

Kampaň „Voda je ve škole super“ již zlepšuje přístup k vodě a její kvalitu pro žáky. Brzy bude zahájena kampaň ‚Bog Standard‘ za lepší toalety ve školách.

FOOTNOTE

ERIC (Education and Resources for Improving Childhood Continence) poskytuje:

interaktivní webové stránky www.eric.org.uk a nové webové stránky pro teenagery www.trusteric.org

Telefonní linku pomoci od pondělí do pátku 10-16 hodin 01179 603060.

Publikace pro dospívající „Growing up and coping with bedwetting“ a „Don’t laugh‘ until you read this“ (BMA Commended 2003) lze získat zdarma zasláním orazítkované adresní obálky na adresu ERIC (viz níže). ERIC rovněž vydává pokyny pro minimální standardy praxe a školení pro zdravotnické pracovníky a předměty, jako jsou alarmy a výrobky na ochranu lůžka.

Čtvrtletník „ERIC Says“ je k dispozici formou předplatného

.