Adenom příštítných tělísek

Adenomy příštítných tělísek jsou benigní nádory příštítných tělísek a jsou nejčastější příčinou primární hyperparatyreózy.

Klinický obraz

Pacienti mají primární hyperparatyreózu: zvýšené hladiny vápníku v séru a zvýšené hladiny parathormonu v séru. To má za následek multisystémové účinky včetně osteoporózy, ledvinových kamenů, zácpy, peptických vředů, psychických změn, únavy a deprese.

Patologie

Obvykle mají oválný nebo fazolovitý tvar, ale větší adenomy mohou být vícečetné. Naprostá většina (až 87 %2) adenomů se vyskytuje jako solitární léze.

Lokalizace

Většina adenomů příštítných tělísek je juxtathyroidní a nachází se bezprostředně za štítnou žlázou nebo pod ní. Adenomy příštítných tělísek horní žlázy mohou ležet vzadu v tracheoezofageální rýze, paraezofageální lokalizaci nebo dokonce až níže v mediastinu.12

Až 5 % adenomů příštítných tělísek se může vyskytovat v ektopické lokalizaci. Mezi nejčastější ektopické lokalizace patří 1,12:

• mediastinum
• retropharyngeální
• karotická pochva
• intrathyroidální

Varianty

.

• lipoadenom příštítných tělísek 16

Serologie

Hladina hormonu příštítných tělísek je obvykle zvýšená (obvyklé normální referenční rozmezí 1.6-6,9 pmol/l nebo 10 až 55 pg/ml).

Radiografické znaky

Ultrazvuk

Ultrazvuk je jednou z nejčastěji používaných vstupních zobrazovacích metod.

Greyscale

• většina uzlů musí mít >1 cm, aby byly s jistotou viditelné na ultrazvuku
• adenomy příštítných tělísek mají tendenci být homogenně hypoechogenní oproti překrývající štítné žláze
• echogenní štítná žláza. může být patrné pouzdro oddělující štítnou žlázu od příštítného tělíska

Dopplerovské ultrazvukové vyšetření

Dopplerovské ultrazvukové vyšetření může běžně zobrazit charakteristickou extratyreoidální vyživovací cévu (typicky odbočku z dolní tyreoidální tepny 1.),6), která vstupuje do příštítného tělíska na jednom z pólů. Vnitřní céva je také běžně vidět v periferní distribuci. Tato vyživující tepna má tendenci se před průnikem do žlázy větvit po její periferii. Tento rys může dát charakteristický oblouk nebo lem vaskularity. Překrývající štítná žláza může také vykazovat oblast asymetrické hypervaskularity, která může pomoci lokalizovat základní adenom.

Nukleární medicína

SPECT a planární scintigrafie pomocí Tc-99m sestamibi (nejčastěji) nebo Tc-99m tetrofosminu mohou pomoci lokalizovat léze příštítných tělísek, které vykazují vysoký záchyt radiotraceru. Fúzní SPECT-CT může dále napomoci anatomické lokalizaci.

18F-fluorocholinový PET/CT může mít také význam 18.

CT

CT může odhalit podezřelé ektopické žlázy (často mediastinální), například v případě neúspěšné paratyreoidektomie 6. V posledních letech se však v éře minimálně invazivní paratyreoidektomie objevilo 4D CT příštítných tělísek jako cenná modalita k přesné předoperační lokalizaci adenomů. Ukázalo se, že 4D CT je pro předoperační lokalizaci adenomů příštítných tělísek citlivější než sonografie a scintigrafie 13,15.

Přístup k interpretaci a zobrazovacímu vzhledu lézí příštítných tělísek viz samostatný článek o 4D CT příštítných tělísek. Klasický obraz adenomů příštítných tělísek s intenzivním zesílením na arteriální fázi, vymýváním kontrastu na opožděné fázi a nízkým zeslabením na nekontrastním zobrazení 12 je přítomen pouze u menšiny případů 19.

Několik morfologických znaků může podpořit diagnózu abnormálního příštítného tělíska 14:

• znak polární cévy: zvětšená přívodná tepna nebo drenážní žíla vedoucí ke konci hypervaskulární příštítné
• větší léze: Jednotlivé adenomy bývají větší než multiglandulární onemocnění a velikost zvyšuje diagnostickou jistotu
• na nekontrastním zobrazovacím vyšetření – vyčerpává jód (ve srovnání se štítnou žlázou je tedy méně denzní)

MRI

MRI se v počátečním vyšetření využívá zřídka kvůli nižšímu prostorovému rozlišení a artefaktům. Adenomy mohou na MRI vykazovat proměnlivou intenzitu signálu. Uváděné charakteristiky signálu zahrnují:

• T1
  • typicky střední až nízký signál
  • subakutní krvácení může způsobit vysokou intenzitu signálu 6
  • fibróza nebo staré krvácení může způsobit nízkou intenzitu signálu 6
• T2
  .
  • typicky hyperintenzivní
  • subakutní krvácení může způsobit vysokou intenzitu signálu 6
  • fibróza nebo staré krvácení může způsobit nízkou intenzitu signálu 6

Protože většina lézí vykazuje vysokou intenzitu signálu T2, přidání kontrastu pro MRI významně nezvyšuje detekci.

Léčba a prognóza

Chirurgická léčba primární hyperparatyreózy způsobené adenomy příštítných tělísek je úspěšná v 95-98 % případů 17.

Diferenciální diagnóza

Při neektopickém adenomu na ultrazvuku zvažte:

• hyperplazii příštítných tělísek
• centrický uzel štítné žlázy
• sekvestrovanou tkáň štítné žlázy
• lymfatickou uzlinu
• vlásečnici

.