Algoritmy PALS

Poslední aktualizace: Obsah:

• 1. Životní funkce u dětí
• 2. Souhrn kroků kardiopulmonální resuscitace
• 3. Algoritmus pro dětský septický šok
• 4. Léky používané v PALS
• 5. Léky používané v PALS
• 5. Algoritmus pro dětský septický šok
• . Léky používané v PALS (pokračování)
• 6. Algoritmus pediatrické srdeční zástavy
• 7. Podrobnosti a dávkování algoritmu pediatrické srdeční zástavy
• 8. Algoritmus systematického přístupu PALS
• 9. Algoritmus PALS. Algoritmus pediatrické bradykardie s pulzem a špatnou perfuzí
• 10. Algoritmus pediatrické tachykardie s pulzem a špatnou perfuzí
• 11. PALS Postresuscitační péče

#1: Životní funkce u dětí

Tepová frekvence (za minutu) je definována v závislosti na věku a na tom, zda je dítě vzhůru nebo spí.

• U novorozenců do 3 měsíců věku je tepová frekvence 85-205 při bdění a 80-160 ve spánku.
• Věk od 3 měsíců do 2 let se srdeční frekvence mění a stává se 100-190 při bdění a 75-160 při spánku.
• Srdeční frekvence začíná klesat mezi 2. a 10. rokem věku a stává se 60-140 při bdění a 60-90 při spánku.
• Dále klesá, u dětí ve věku od 10 let se stává 60-100 při bdění a 50-90 při spánku.

Dýchací frekvence (dech za minutu) má podobný průběh.

• Kojenec, 30-60 let.
• Mladší dítě, 24-40.
• Předškolák, 22-34.
• Školák, 18-30.
• Dospívající, 12-16.

Hypotenze u dětí se určuje podle věku a systolického krevního tlaku (TK), měřeného v mmHg.

*Například pro určení hypotenze podle systolického krevního tlaku u sedmiletého dítěte použijete následující výpočet:

70 mmHg + (7 let věku x 2)

70 mmHg + (14)

=84 mmHg

Tedy sedmileté dítě je hypotenzní, pokud je systolický krevní tlak nižší než 84 mmHg.

Modifikace Glasgowské škály kómatu pro kojence a dětiOtvírání očí:

• Při spontánním otevírání očí je skóre 4 u dětí i kojenců.
• Pokud je otevírání očí spojeno s řečí, je skóre 3 u obou.
• Pokud je otevírání očí spojeno s bolestí, je skóre 2 u obou.
• Pokud k otevření očí nedojde, je skóre 1 u obou.

Skórovací vzorec pro slovní reakci:

• Skóre je 5, pokud je slovní reakce orientovaná a přiměřená u dětí; a je 5 při vrkání a žvatlání u kojenců.
• Skóre se stává 4 při zmatenosti u dětí a dráždivém kazu u kojenců.
• Skóre je 3, pokud děti reagují nevhodnými slovy a kojenci pláčou v reakci na bolest.
• Vydávání nesrozumitelných zvuků u dětí a sténání v reakci na bolest u kojenců snižuje skóre na 2.
• Skóre je 3, pokud děti reagují nevhodnými slovy a kojenci pláčou v reakci na bolest.
• Pokud nedochází k žádné slovní reakci, skóre se v obou případech mění na 1.

Skórovací vzorec pro motorickou reakci:

• Skóre je 6 u dětí, které poslouchají příkazy, a u kojenců, kteří vykazují účelné a spontánní pohyby.
• Skóre je 5 u dětí, které vokalizují v důsledku bolestivých podnětů, a u kojenců stahujících se při dotyku.
• Skóre je 4 u dětí i kojenců stahujících se v důsledku bolesti.
• Skóre je 3 u dětí, jejichž flexe je reakcí na bolest, a u kojenců vykazujících abnormální flexní polohu v důsledku bolesti.
• Skóre je 2 u dětí, které při bolesti vykazují extenzi, a u kojenců vykazujících abnormální extenční postoj v důsledku bolesti.
• Skóre je 1 jak při absenci jakékoli motorické reakce.

#2: Souhrn kroků kardiopulmonální resuscitace (KPR) u dospělých, dětí a kojenců

Tento algoritmus uvádí rozdíly mezi kroky KPR u dospělých, dětí a kojenců.

• Rozpoznání nereagování u dospělých zahrnuje absenci normálního dýchání, jakéhokoli dýchání nebo lapání po dechu. U dětí a kojenců se rozpozná lapání po dechu nebo žádné dýchání.
• U všech věkových skupin, pokud během prvních 10 sekund není cítit puls, by měla být zahájena sekvence KPR – stlačování hrudníku, zajištění dýchacích cest a dýchání (C-A-B).
• Rychlost stlačování by měla být u dětí i dospělých alespoň 100/min.
• U dospělých by hloubka stlačení měla být nejméně 2 palce (5 cm), u dětí 1/2 předozadního průměru hrudníku nebo asi 2 palce, u kojenců nejméně 1/3 předozadního průměru hrudníku nebo asi 1 a 1/2 palce (4 cm).
• Ve všech věkových skupinách by se měl hrudník mezi kompresemi nechat zcela odklopit.
• Kompresory se mohou střídat v intervalu 2 minut. Přestávky mezi kompresemi by měly být co nejvíce minimalizovány a měly by být omezeny na méně než 10 sekund.
• Dýchání lze zajistit metodou záklon hlavy a zvednutí brady, zatímco v případě podezření na trauma by měla být použita metoda tahu čelistí. Do doby umístění pokročilých dýchacích cest by měl být u dospělých udržován poměr stlačování a ventilace 30:2 (při akci 1-2 zachránců); u dětí a kojenců musí být tento poměr 30:2 (při akci jednoho zachránce), zatímco při akci 2 zachránců 15:2.
• U všech věkových skupin by mělo být při zavedených pokročilých dýchacích cestách zajištěno 8-10 vdechů/min, tj. 1 vdech každých 6-8 sekund. Dýchání musí být asynchronní se stlačováním hrudníku, přibližně 1 sekundu na jeden dech s viditelným vzestupem hrudníku.
• Jakmile je k dispozici, měly by být připojeny a uvedeny do provozu vodiče AED. Před a po šoku by měly být minimalizovány přestávky mezi stlačováním hrudníku. Ihned po každém šoku by měla být obnovena KPR se stlačováním hrudníku.

#3: Algoritmus pro dětský septický šok

Tento algoritmus popisuje kroky potřebné pro péči o děti se septickým šokem.

Zhodnoťte dítě a rozpoznejte jakoukoli změnu mentálního stavu nebo perfuze, průtoku krve oběhovým systémem. Dítěti by měla být poskytnuta adekvátní ventilace a kyslík a zároveň by měl být zřízen cévní přístup. Měla by být okamžitě zahájena resuscitace podle pokynů PALS.

Může být také zváženo podání ionizovaného vápníku, laktátu, glukózy, plynů z arteriální krve (ABG) nebo venózní krve (VBG), kompletního krevního obrazu (CBC) a kultivace.

V první hodině septického šoku se dítěti podávají opakované izotonické krystaloidní bolusy v dávce 20 ml/kg. Pokud není přítomna respirační tíseň, rales (drobné cvakavé, bublavé nebo chrastivé zvuky v plicích) nebo hepatomegalie (zvětšená játra); lze podat 4 nebo více bolusů.

Je třeba korigovat hypokalcemii a hypoglykemii.

První dávka antibiotik by měla být podána STAT.

Může být zváženo objednání zátěžové dávky hydrokortizonu a STAT kapačky vazopresorů. Pokud se předpokládá podání vazoaktivní infuze, je třeba zřídit druhé cévní místo.

Po první hodině, pokud dítě vykazuje odpověď na podání tekutin (tj. hemodynamika nebo normalizace perfuze); lze zvážit monitorování na JIP. Pokud však dítě nereaguje na tekutiny, měla by být zahájena léčba vazoaktivními léky a titrována pro korekci špatné perfuze nebo hypotenze. Je třeba zvážit centrální a arteriální žilní přístup.

Je-li dítě normotenzní, má normální tlak, pak lze zahájit léčbu dopaminem; pokud je dítě hypotenzní s vazodilatačním (teplým) šokem, lze zvážit podání noradrenalinu; pokud je dítě hypotenzní s vazokonstrikčním (studeným) šokem, lze noradrenalin nahradit adrenalinem.

Po léčbě vazoaktivními léky by měla být provedena žilní oxymetrie ke kontrole centrální žilní saturace kyslíkem (ScvO2). Obecně platí, že u teplého šoku, pokud je ScvO2 ≥ 70 % při nízkém tlaku, by měly být podány další bolusy noradrenalinu s vazopresinem nebo bez něj. Obecně platí, že u studeného šoku, pokud je ScvO2 < 70 % se špatnou perfuzí a nízkým TK, lze podat krevní transfuzi (obecně není indikována, pokud je koncentrace hemoglobinu (hgb) vyšší než 10 g/dl) při optimalizaci arteriální saturace kyslíkem. Lze zvážit další bolusy tekutin, buď dobutamin spolu s noradrenalinem, nebo samotný adrenalin.

Nadledvinová insuficience je podezřelá, pokud dítě vykazuje šok rezistentní na tekutiny. V takovém stavu by měl být odebrán základní kortizol a mělo by dojít ke stimulaci adrenokortikotropním hormonem (ACTH). Pokud si nejste jisti potřebou steroidů, mohou být provedeny testy. Při podezření na adrenální insuficienci lze podat hydrokortizon (asi 2 mg/kg bolusu až maximálně 100 mg).

#4: Léky používané při PALS

Tento algoritmus uvádí dávky a indikace jednotlivých léků používaných při léčbě dětí.

Adenosin: je obecně indikován u supraventrikulární tachykardie (SVT). Měla by být podána první rychlá dávka 0,1 mg/kg IV/IO s maximem 6 mg. Po něm by mělo následovat druhé rychlé podání 0,2 mg/kg IV/IO až do maximální dávky 12 mg.

Albumin: je indikován u traumat, šoku a popálenin. Měla by být podána rychlá infuze 0,5-1,0 g/kg IV/IO (10-20 ml/kg 5% roztoku).

Albuterol: je indikován u stavů hypokalémie, astmatu a anafylaxe (bronchospazmu). Může být podáván v různých formách. Při použití MDI (inhalátoru s odměřenou dávkou) užívejte 4-8 vdechů inhalací nebo podle potřeby po dobu 20 minut se spacerem, pokud jste intubováni endotracheální intubací. Při použití nebulizátoru pro dítě vážící méně než 20 kg 2,5 mg/dávku a pro dítě vážící více než 20 kg 5,0 mg/dávku nebo použijte podle potřeby po dobu 20 minut. Při použití kontinuálního nebulizátoru inhalací 0,5 mg/kg za hodinu až do maximální dávky 20 mg za hodinu.

Amiodaron: používá se při komorové tachykardii (VT) s pulzy nebo SVT. Měl by být podáván po dobu 20-60 minut v dávce 5 mg/kg IV/IO až do maximální dávky 300 mg. U dospívajících se může podávání léku opakovat jednou denně v dávce maximálně 15 mg/kg nebo 2,2 g. Amiodaron se používá také v případech bezpulzní zástavy (tj. bezpulzní komorové tachykardie (VT)/komorové fibrilace (VF). Měl by být podáván jako bolus 5 mg/kg IV/IO až do maximální dávky 300 mg s podobným druhem opakovací dávky, jak bylo uvedeno dříve.

Atropin sulfát: je indikován při symptomatické bradykardii. Měl by být podáván v dávce 0,02 mg/kg IV/IO s minimální dávkou 0,1 mg, zatímco maximální dávky jsou 0,5 mg a 1,0 mg pro děti a dospívající, zatímco opakovaná maximální dávka by měla být 1 mg a 3 mg pro děti a dospívající. Endotracheální cestou (ET) by měla být podána dávka 0,04-0,06 mg. Atropin sulfát se používá také při předávkování léky nebo při požití toxinů (tj. organofosfátů, karbamátů atd.). U dítěte mladšího 12 let by měl být zpočátku podán v dávce 0,02-0,05 mg/kg IV/IO a poté IV/IO opakovaně po dobu 20-30 minut až do ústupu muskarinových příznaků. U dítěte staršího 12 let se zpočátku podávají 2 mg a následně 1-2 mg IV/IO po dobu 20-30 minut až do ústupu muskarinových příznaků.

Chlorid vápenatý 10%: je indikován při hyperkalémii, hypokalcemii, předávkování blokátory kalciových kanálů a hypermagnezemii. Při zástavě se dávka podává pomalým tlakem v dávce 20 mg/kg (0,2 ml/kg) IV/IO a poté se podle potřeby opakuje.

Dexametazon: používá se při krupobití v dávce 0,6 mg/kg PO/IM/IV až do maximální dávky 16 mg.

Dextroza (glukóza): používá se při léčbě hypoglykémie a podává se v dávce 0 mg/kg PO/IM/IV.5-1,0 g/kg IV/IO.

Difenhydramin: je indikován k léčbě anafylaktického šoku a podává se v dávce 1-2 mg/kg IV/IO/IM po dobu 4-6 hodin až do maximální dávky 50 mg.

Dobutamin: je indikován při kardiogenním šoku a městnavém srdečním selhání. Používá se ve formě infuze 2-20 mcg/kg za minutu IV/IO a titruje se k dosažení požadovaného účinku.

Dopamin: používá se v případech kardiogenního šoku a distribučního šoku. Používá se jako infuze 2-20 mcg/kg za minutu IV/IO a titruje se k dosažení požadovaného účinku.

Epinefrin: je indikován u více stavů:

• Používá se k léčbě bezpulzní zástavy a symptomatické bradykardie. Zde se podává 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg ze standardní koncentrace 1:10000) IV/IO po dobu 3-5 minut až do maximální jednorázové dávky 1 mg; při intubaci 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg ze standardní koncentrace 1:1000) po dobu 3-5 minut.
• Při léčbě hypotenzního šoku se podává ve formě infuze 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg ze standardní koncentrace 1:1000) po dobu 3-5 minut.1 mcg/kg za minutu IV/IO, přičemž se v případě potřeby uvažuje o vyšší dávce.
• Při astmatu se podává subkutánně v dávce 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg ze základní koncentrace 1:1000) po dobu 15 minut s maximální dávkou 0,3 mg.
• Při léčbě krupu se používá inhalačně v dávce 0,25-0,50 mg 2,25% racemického roztoku smíchaného s fyziologickým roztokem. Smícháním 3 ml epinefrinu ve 3 ml normálního fyziologického roztoku se získá 0,25 ml racemického roztoku epinefrinu a použije se inhalačně.
• Při léčbě anafylaxe se u dětí s hmotností nižší než 30 kg použije 0,3 mg prostřednictvím IM autoinjektoru a u dětí s hmotností mezi 10-30 kg se použije 0,15 mg prostřednictvím IM junior autoinjektoru. Používá se 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg z koncentrace 1:1000) IV/IO po dobu 15 minut nebo podle potřeby s jednorázovou maximální dávkou 0,3 mg.
• Pokud je dítě hypotenzní, pak se používá 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg ze standardní koncentrace 1:10000) IV/IO po dobu 3-5 minut s maximální dávkou 1 mg. Pokud se zjistí, že hypotenze přetrvává i přes použití IM injekce a tekutiny, pak se použije infuze 0,1-1,0 mcg/kg za minutu IV/IO.

#5: Léky používané v PALS (pokračování)

Tento algoritmus uvádí dávky a indikace jednotlivých léků používaných při léčbě dětí.

Etomidát: je indikován k léčbě poranění z opakovaného přetížení (RSI). Používá se jako infuze 0,2-0,4 mg/kg IV/IO po dobu 30-60 sekund s maximální dávkou 20 mg. Tato dávka je dostatečná k vyvolání sedativního účinku trvajícího 10-15 minut.

Hydrokortizon: je indikován při insuficienci nadledvin a používá se jako bolus 2 mg/kg IV s maximální dávkou 100 mg.

Ipratropium bromid: je indikován při léčbě astmatu v dávce 250-500 mcg inhalací po dobu 20 minut nebo podle potřeby až do 3 dávek.

Lidokain: je indikován při VF/bezpulzní VT a při široké komplexní tachykardii v bolusu 1 mg/kg IV/IO. Udržovací dávkou by měla být infuze 20-50 mcg/kg IV/IO za minutu; bolusovou dávku lze opakovat, pokud je infuze zahájena po 15 minutách od úvodního bolusu. Při intubaci by měla být dávka 3-5 mg/kg ET.

Síran hořečnatý: je indikován při astmatu (refrakterní status asthmaticus), hypomagnezémii a torsades de pointes. Při léčbě VT bez pulzů lze podat bolusovou dávku 25-50 mg/kg IV/IO až do maximální dávky 2 g; léčba by měla trvat 10-20 minut u VT s pulzy a při léčbě astmatu by měla být prováděna pomalou infuzí po dobu 15-30 minut.

Methylprednisolon: je indikován u astmatu (status asthmaticus) a anafylaktického šoku. Dávka by měla být 2 mg/kg IV/IO/IM až do maximální dávky 60 mg, zatímco metylprednisolon acetát by měl být podáván pouze IM; udržovací dávka je 0,5 mg/kg IV/IO po dobu 6 hodin až do maximální dávky 120 mg.

Milrinon: je indikován při zvýšené SVR/PVR a dysfunkci myokardu. Zaváděcí dávka by měla být 50 mcg/kg IV/IO po dobu 10-60 minut, po které může následovat infuze 0,25-0,75 mcg/kg za minutu IV/IO.

Naloxon: používá se při reverzi narkotik (opiátů). Pro totální reverzi (tj. sekundární toxicitu předávkování narkotiky) se podává subkutánní bolusová dávka 0,1 mg/kg IV/IO/IM po dobu 2 minut až do maximální dávky 2 mg. Pokud není nutný úplný zvrat (tj. terapeutická deprese vyvolaná narkotiky), podává se subkutánní dávka 1-5 mcg/kg IV/IO/IM a titruje se do požadovaného účinku. K udržení reverze se používá infuze 0,002-0,16 mg/kg za hodinu IV/IO.

Nitroglycerin: je indikován při kardiogenním šoku a městnavém srdečním selhání. Přípravek se podává v infuzi zpočátku v dávce 0,25-0,5 mcg/kg za minutu IV/IO a podle tolerance se titruje po 1 mcg/kg za minutu po dobu 15-20 minut. Obvyklé rozmezí dávek je 1-5 mcg/kg za minutu s maximální dávkou 10 mcg/kg za minutu. U dospívajících by dávka měla začínat na 5-10 mcg za minutu s maximální dávkou 200 mcg za minutu.

Nitroprusid: je indikován u těžké hypertenze a kardiogenního šoku (spojeného s vysokým SVR). Počáteční dávka by měla být podávána v množství 0,3-1,0 mcg/kg za minutu a podle potřeby titrována až do 8 mcg/kg za minutu.

Norepinefrin: je indikován u hypotenzního šoku (tzn, refrakterní na tekutiny a s nízkým SVR) a podává se v infuzi 0,1-2 mcg/kg za minutu, titrované do požadovaného účinku.

Prokainamid: je indikován u VT (s pulzy), SVT a flutteru síní; podává se v dávce 15 mg/kg IV/IO po dobu 30-60 minut. Neměl by se však rutinně používat v kombinaci s amiodaronem.

Prostaglandin E1 (PGE1): používá se u všech forem vrozených srdečních vad závislých na dučejích a podává se zpočátku v infuzi 0,05-0,1 mcg/kg za minutu a následně 0,01-0,05 mcg/kg za minutu IV/IO.

Bikarbonát sodný: je indikován u hyperkalémie a těžké metabolické acidózy. Podává se jako pomalý bolus 1 mEq/kg IV/IO; při předávkování blokátorem sodíkového kanálu (např. tricyklickým antidepresivem) se používá bolusová dávka 1-2 mEq/kg IV/IO, dokud není pH séra vyšší než 7,45 (v případě těžké otravy by mělo být mezi 7,5-7,55). Následuje infuze 150 mEq IV/IO roztoku NaHCO3/l a titruje se pro udržení alkalózy.

Terbutalin: je indikován při hyperkalémii a astmatu (status asthmaticus). Infuzní dávka 0,1-10 mcg/kg za minutu IV/IO při zvážení bolusu 10 mcg/kg IV/IO během 5 minut. Do zahájení infuze IV/IO subkutánní dávka 10 mcg/kg po dobu 10-15 minut s maximální dávkou 0,4 mg.

Vasopresin: je indikován při srdeční zástavě a hypotenzi rezistentní na katecholaminy. Při srdeční zástavě se používá bolusová dávka 0,4-1,0 jednotky/kg až do maximální dávky 40 jednotek; při hypotenzi rezistentní na katecholaminy se podává kontinuální infuze 0,0002-0,002 jednotky/kg za minutu (0,2-2,0 milijednotky/kg za minutu).

#6: Algoritmus pediatrické srdeční zástavy

Algoritmus pediatrické srdeční zástavy popisuje kroky péče a léčby dětí se srdeční zástavou.

Po nalezení dítěte se srdeční zástavou je třeba volat o pomoc a okamžitě aktivovat tým záchranné služby. Mezitím zahájit resuscitaci, připojit vodiče AED a poskytnout kyslík. Pokud je rytmus komorová fibrilace (VF)/komorová tachykardie (VT), pak poskytněte šok a následně KPR po dobu 2 min spolu s IO/IV přístupem. V této fázi může být podán druhý šok následovaný dalším kolem KPR po dobu 2 min spolu s podáním adrenalinu každých 3-5 min. Lze také zvážit použití pokročilých dýchacích cest. Pokud je rytmus opět šokovatelný, může být podán další šok následovaný KPR po dobu 2 min spolu s podáním amiodaronu.

Je-li však rytmus asystolie nebo bezpulzové elektrické aktivity (PEA), neměl by být podán žádný šok. Místo toho by měla být podávána KPR po dobu 2 min spolu s poskytnutím IO/IV. Epinefrin lze podávat každých 3-5 min a lze zvážit pokročilé dýchací cesty. Pokud se po této fázi rytmus stane šokovatelným, podá se šok a následně KPR. Pokud stejný rytmus přetrvává, pokračuje se v KPR po dobu 2 min.

Vyhodnocení by mělo být provedeno na základě zjištěného rytmu. Pokud AED ukazuje organizovaný rytmus, měl by být zkontrolován puls. Pokud je puls přítomen, měla by být poskytnuta péče po zástavě srdce.

#7: Podrobnosti a dávky algoritmu dětské srdeční zástavy

Kvalita KPR: Tlačení by mělo být alespoň 1/2 předozadního průměru hrudníku, aby bylo umožněno úplné odklopení hrudníku. Přerušení mezi kompresemi by měla být co nejvíce minimalizována, přičemž je třeba se vyvarovat nadměrné ventilace. V každém dvouminutovém intervalu lze kompresor střídat. Při absenci jakýchkoli dýchacích cest je poměr komprese a ventilace 15:2, zatímco při přítomnosti rozvinutých dýchacích cest je třeba udržovat nepřetržité stlačování hrudníku a 8-10 vdechů za minutu.

Defibrilace (nesynchronizovaná kardioverze-vysokoenergetický výboj): první výboj je o síle 2 J/kg a následně 4 J/kg (druhý výboj). Následné šoky by měly být větší než 4 J/kg, ale ne větší než 10 J/kg.

Léčba: epinefrin v dávce IO/IV: Lze podat 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg koncentrace 1:10000); opakovat po každých 3-5 minutách. Pokud není k dispozici IO/IV přístup a je zavedena endotracheální rourka, lze podat dávku ET (0,1 mg/kg).

Dávkování amiodaronu IO/IV: během srdeční zástavy se podává bolus 5 mg/kg, který lze při bezpulzové VT nebo refrakterní VT opakovat až 2krát.

Provádění pokročilých dýchacích cest: může být odůvodněno zavedení supraglotických pokročilých dýchacích cest nebo endotracheálních dýchacích cest. K potvrzení a monitorování umístění endotracheální rourky lze použít kapnometrii nebo vlnovou kapnografii. Po zavedení předsunutých dýchacích cest by měl být podáván jeden dech každých 6-8 sekund (tj. 8-10 dechů za minutu).

Podmínky ROSC (návrat spontánního oběhu): Puls a krevní tlak jsou přítomny. Intraarteriální monitorování ukazuje přítomnost spontánních arteriálních tlakových vln.

Mezi reverzibilní příčiny patří: acidóza (vodíkové ionty), hypoxie, hypovolémie, hypotermie, hypo/hyperkalémie, hypoglykémie, toxiny, srdeční tamponáda, tenze pneumotoraxu, koronární trombóza a plicní trombóza.

#8: Algoritmus systematického přístupu PALS

Algoritmus systematického přístupu PALS popisuje kroky potřebné pro péči o kriticky zraněné nebo nemocné dítě.

Počáteční posouzení zahrnuje barvu, dýchání a vědomí. Pokud dítě nereaguje, pouze lapá po dechu a nedýchá, měl by ošetřovatel okamžitě volat o pomoc a aktivovat pohotovost. Pokud je přítomen puls, měly by být otevřeny dýchací cesty a dítěti by měl být podle potřeby poskytnut kyslík a ventilační podpora. Pokud je puls <60/min a pacient vykazuje známky špatné perfuze navzdory adekvátní oxygenaci a ventilaci, měla by být okamžitě zahájena KPR.

Také pokud není puls, měla by být zahájena KPR (C-A-B) a následně algoritmus dětské srdeční zástavy. Po ROSC by měla být zahájena sekvence vyhodnocení – identifikace – intervence – fáze vyhodnocení zahrnuje primární a sekundární hodnocení a diagnostické testy. Pokud dítě během prvotního posouzení vykazuje známky dýchání, měla by být zahájena sekvence evaluate-identify-intervene. Pokud je v kterékoli fázi tohoto procesu identifikována srdeční zástava, pak by měla být zahájena KPR.

#9: Algoritmus pro dětskou bradykardii s pulzem a špatnou perfuzí

Tento algoritmus popisuje hodnocení a péči o bradykardii u dětí s přítomností pulzu a špatnou perfuzí.

V takových případech by prvním krokem měla být identifikace základní příčiny a její následná léčba. Měly by být udržovány průchodné dýchací cesty spolu s asistovaným dýcháním nebo kyslíkem podle potřeby. Měl by být zjištěn srdeční rytmus spolu s monitorováním krevního tlaku a oxymetrie. Pokud je k dispozici, proveďte 12svodové EKG, aniž byste odkládali léčbu. Je nutný IV/IO přístup.

Pokud dítě již není ve stavu kardiopulmonálního ohrožení (jak ukazují příznaky šoku, hypotenze nebo akutně změněný duševní stav), pak může být dítě umístěno pod podpůrné pozorování a může mu být poskytnut kyslík, zatímco se čeká na konzultaci s odborným zdravotnickým pracovníkem.

Pokud však kardiopulmonální ohrožení pokračuje se srdeční frekvencí vyšší než 60/min, navzdory adekvátní ventilaci a oxygenaci, pak by měla být podána KPR. Pokud bradykardie přetrvává i po KPR, lze podat adrenalin nebo atropin (při primární AV blokádě nebo zvýšeném vagovém tonu).

Základní myšlenkou by měla být léčba základní příčiny spolu se zvážením transvenózní kardiostimulace/transtorakální stimulace. Pokud bradykardie nepřetrvává, měl by být pacient umístěn na pozorování a podporován pomocí ABC, zatímco se čeká na konzultaci s odborným zdravotnickým pracovníkem.

Algoritmus srdeční zástavy lze dodržet, pokud dojde k zástavě bez pulzu.

Podrobnosti o dávkování:

Dávkování atropinu IV/IO: Může být podáno 0,02 mg/kg, což lze ještě jednou zopakovat. Minimální dávka je 0,1 mg, zatímco maximální dávka je 0,5 mg.

Dávkování epinefrinu IO/IV: Může být podáno 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg koncentrace 1:10000); podání se opakuje vždy po 3-5 minutách. Dávku ET lze podat (0,1 mg/kg), pokud není k dispozici IV/IO přístup a je zavedena endotracheální rourka.

#10: Algoritmus pro tachykardii u dětí s pulzem a špatnou perfuzí

Postup hodnocení a péče o děti s tachykardií s pulzem, ale špatnou perfuzí je následující.

Prvním krokem je identifikace základní příčiny a její následná léčba. Rychle by měly být udržovány průchodné dýchací cesty pomocí asistovaného dýchání nebo pomocí kyslíku.

Srdeční rytmus by měl být identifikován spolu s monitorováním krevního tlaku a oxymetrie. Měl by být zajištěn přístup k IV/IO. Pokud je k dispozici, je třeba pokračovat s 12svodovým EKG bez zdržování terapie.

Dále je třeba posoudit trvání QRS. Pokud je doba trvání úzká (≤ 0,09 s), pokračujte s 12svodovým EKG nebo monitorujte srdeční rytmus.

Na sinusovou tachykardii je podezření, pokud: odpovídá známé příčině; je kompatibilní anamnéza, konstantní PR, ale variabilní R-R a P vlny jsou normální nebo přítomné. U dětí je frekvence obvykle vyšší než 180/min a u kojenců je frekvence obvykle vyšší než 220/min. Pokud je přítomna sinusová tachykardie, je třeba zjistit příčinu a poté zahájit léčbu.

Podezření na supraventrikulární tachykardii existuje, pokud: v anamnéze jsou náhlé změny frekvence nebo kompatibilní anamnéza (nespecifická, nejasná); neměnné RR; P vlny chybí nebo jsou abnormální; u dětí je frekvence obvykle ≥ 180/min a u kojenců je frekvence obvykle ≥ 220/min. Pokud se jedná o supraventrikulární tachykardii, je třeba neprodleně zvážit vagové manévry. Adenosin by měl být podán za přítomnosti přístupu k IV/IO. Pokud se však adenosin ukáže jako neúčinný nebo není k dispozici přístup k IV/IO, měla by se zvážit synchronizovaná kardioverze.

Pokud je trvání QRS široké (> 0,09 s), je podezření na komorovou tachykardii, která může být způsobena kardiopulmonální kompromitací. Pokud je to příčinou, pak se objeví příznaky šoku, hypotenze a akutně změněný duševní stav. V takovém případě je třeba zvážit synchronizovanou kardioverzi. Pokud je však QRS monomorfní a srdeční rytmus je pravidelný, lze zvážit podání adenosinu.

Následně je třeba se poradit s odborníkem a zvážit podání amiodaronu nebo prokainamidu.

Podrobnosti o dávkování, které má být podáno:

Pro synchronizovanou kardioverzi (nízkoenergetický šok): lze zahájit dávkou 0,5-1,0 J/kg a zvýšit až na 2 J/kg, pokud je počáteční dávka shledána neúčinnou. Může být poskytnuta sedace, ale bez jakéhokoli zpoždění kardioverze.

Pro dávkování adenosinu IV/IO: zahájit rychlou bolusovou dávkou 0,1 mg/kg a zvyšovat až do maximální dávky 6 mg/kg. Poté by měla následovat druhá bolusová dávka 0,2 mg/kg a zvyšovat se až na maximum 12 mg/kg.

Dávkování prokainamidu IV/IO: po dobu 30-60 min podávejte 15 mg/kg.

Dávkování amiodaronu IV/IO: po dobu 20-60 min podávejte 5 mg/kg. Prokainamid a amiodaron by se však neměly běžně podávat společně.

#11: V závislosti na stavu hydratace a klinickém stavu pacienta lze po počáteční stabilizaci upravit složení a rychlost intravenózního podávání tekutin.

Algoritmus PALS pro léčbu šoku po ROSC popisuje kroky hodnocení a péče po srdeční zástavě.

V případě kojenců lze obecně podávat kontinuální infuzi roztoku obsahujícího dextrózu. U kriticky nemocných dětí je třeba se vyhnout hypotonickým roztokům. U všech pacientů mohou být na základě klinického stavu dítěte podávány izotonické roztoky, například Ringerův laktát s dextrózou nebo bez ní nebo fyziologický roztok (0,9% NaCl).