PRECAUTIONS
(viz rámeček VAROVÁNÍ.)
Všeobecně
Při dlouhodobém podávání sukcinylcholinu se může charakteristický depolarizační blok myoneurálního spojení (blok fáze I) změnit na blok s vlastnostmi povrchně připomínajícími nedepolarizační blok (blok fáze II). U pacientů, u nichž se projeví tento přechod k bloku fáze II, lze pozorovat dlouhodobé ochrnutí dýchacích svalů nebo slabost. Přechod z fáze I do fáze II bloku byl zaznamenán u sedmi ze sedmi pacientů studovaných v halotanové anestezii po kumulativní dávce 2 až 4 mg/kg sukcinylcholinu (podávané v opakovaných, rozdělených dávkách). Nástup blokády fáze II se shodoval s nástupem tachyfylaxe a prodloužením spontánního zotavení. V jiné studii s použitím vyvážené anestezie (N2O/O2/narkotikum-thiopental) a infuze sukcinylcholinu byl přechod méně náhlý, s velkou individuální variabilitou dávky sukcinylcholinu potřebné k vyvolání bloku fáze II. Z 32 studovaných pacientů se u 24 vyvinula blokáda fáze II. Tachyfylaxe nebyla spojena s přechodem do bloku fáze II a u 50 % pacientů, u nichž se vyvinul blok fáze II, došlo k prodlouženému zotavení.
Při podezření na blok fáze II v případech prodloužené nervosvalové blokády by měla být pozitivní diagnóza stanovena stimulací periferních nervů před podáním jakéhokoli anticholinesterázového léku. Zrušení blokády fáze II je lékařské rozhodnutí, které musí být učiněno na základě individuálního posouzení, klinické farmakologie a zkušeností a úsudku lékaře. Přítomnost blokády fáze II je indikována vymizením odpovědí na po sobě jdoucí podněty (nejlépe „train-of-four“). Použití anticholinesterázy ke zvrácení bloku fáze II by mělo být doprovázeno vhodnými dávkami anticholinergního léku, aby se zabránilo poruchám srdečního rytmu. Po adekvátním zvrácení blokády fáze II pomocí anticholinesterázy by měl být pacient nepřetržitě sledován po dobu nejméně 1 hodiny, zda se neobjeví známky návratu svalové relaxace. O zvrácení by se nemělo pokoušet, pokud: (1) ke zjištění přítomnosti blokády fáze II je použit periferní nervový stimulátor (protože anticholinesterázy potencují blokádu fáze I vyvolanou sukcinylcholinem) a (2) spontánní zotavení svalového záškubu bylo pozorováno po dobu nejméně 20 minut a dosáhlo plató, přičemž další zotavení probíhá pomalu; tato prodleva má zajistit úplnou hydrolýzu sukcinylcholinu plazmatickou cholinesterázou před podáním anticholinesterázy. Pokud by došlo k chybné diagnóze typu blokády, může být depolarizace typu původně vyvolaného sukcinylcholinem (tj, blok I. fáze) bude anticholinesterázovým přípravkem prodloužena.
Succinylcholin je třeba používat s opatrností u pacientů se zlomeninami nebo svalovými křečemi, protože počáteční svalové fascikulace mohou způsobit další trauma.
Succinylcholin může způsobit přechodné zvýšení nitrolebního tlaku; adekvátní navození anestezie před podáním succinylcholinu však tento účinek minimalizuje.
Succinylcholin může zvýšit intragastrický tlak, což by mohlo mít za následek regurgitaci a možnou aspiraci žaludečního obsahu.
Neuromuskulární blokáda může být prodloužena u pacientů s hypokalémií nebo hypokalcémií.
Jelikož byla u této skupiny látek hlášena zkřížená alergická reaktivita, vyžádejte si od svých pacientů informace o předchozích anafylaktických reakcích na jiné neuromuskulární blokátory. Kromě toho informujte své pacienty, že byly hlášeny závažné anafylaktické reakce na nervosvalové blokátory, včetně přípravku ANECTINE (sukcinylcholin-chlorid).
Snížená aktivita plazmatické cholinesterázy
Sukcinylcholin je třeba používat opatrně u pacientů se sníženou aktivitou plazmatické cholinesterázy (pseudocholinesterázy). U takových pacientů je třeba vzít v úvahu pravděpodobnost prodlouženého nervosvalového bloku po podání sukcinylcholinu (viz Dávkování a způsob podání).
Aktivita plazmatické cholinesterázy může být snížena v případě genetických abnormalit plazmatické cholinesterázy (např, pacienti heterozygoti nebo homozygoti pro atypický gen pro plazmatickou cholinesterázu), těhotenství, závažné onemocnění jater nebo ledvin, zhoubné nádory, infekce, popáleniny, anémie, dekompenzované onemocnění srdce, peptický vřed nebo myxedém. Aktivita plazmatické cholinesterázy může být také snížena chronickým podáváním perorálních kontraceptiv, glukokortikoidů nebo některých inhibitorů monoaminooxidázy a ireverzibilních inhibitorů plazmatické cholinesterázy (např, organofosfátové insekticidy, echothiofát a některá antineoplastická léčiva).
Pacienti homozygotní pro atypický gen plazmatické cholinesterázy (1 z 2500 pacientů) jsou extrémně citliví na nervosvalový blokovací účinek sukcinylcholinu. U těchto pacientů lze k posouzení citlivosti na sukcinylcholin podat testovací dávku 5 až 10 mg sukcinylcholinu nebo lze nervosvalovou blokádu vyvolat opatrným podáním roztoku sukcinylcholinu o koncentraci 1 mg/ml pomalou intravenózní infuzí. Apnoe nebo prolongovaná svalová paralýza by měly být léčeny kontrolovaným dýcháním.
Karcinogeneze, mutageneze, poškození fertility
Nebyly provedeny žádné dlouhodobé studie na zvířatech, které by hodnotily karcinogenní potenciál.
Těhotenství
Teratogenní účinky – kategorie těhotenství C
Studie reprodukce na zvířatech nebyly se sukcinylcholinchloridem provedeny. Rovněž není známo, zda sukcinylcholin může při podání těhotné ženě způsobit poškození plodu nebo zda může ovlivnit reprodukční schopnost. Sukcinylcholin by měl být podáván těhotné ženě pouze v případě, že je to jednoznačně nutné.
Nonteratogenní účinky
Hladina cholinesterázy v plazmě je během těhotenství a několik dní po porodu snížena přibližně o 24 %. Proto lze očekávat, že vyšší podíl pacientek bude vykazovat zvýšenou citlivost (prodloužená apnoe) na sukcinylcholin v těhotenství než v netěhotenství.
Porod a porod
Sukcinylcholin se běžně používá k zajištění svalové relaxace při porodu císařským řezem. I když je známo, že malé množství sukcinylcholinu prochází placentární bariérou, za normálních podmínek by množství léčiva, které se dostane do oběhu plodu po jednorázové dávce 1 mg/kg matce, nemělo plod ohrozit. Protože však množství léčiva, které projde placentární bariérou, závisí na koncentračním gradientu mezi oběhem matky a plodu, může se u novorozence po opakovaných vysokých dávkách nebo v přítomnosti atypické plazmatické cholinesterázy u matky objevit reziduální neuromuskulární blokáda (apnoe a ochablost).
Kojící matky
Není známo, zda se sukcinylcholin vylučuje do lidského mléka. Protože se do lidského mléka vylučuje mnoho léčivých látek, je třeba po podání sukcinylcholinu kojícím ženám dbát zvýšené opatrnosti.
Podání u dětí
Existují vzácné zprávy o komorových dysrytmiích a srdeční zástavě sekundární akutní rabdomyolýze s hyperkalémií u zdánlivě zdravých dětí, které dostávají sukcinylcholin (viz rámeček UPOZORNĚNÍ). U mnoha z těchto dětí byla následně zjištěna myopatie kosterního svalstva, jako je Duchennova svalová dystrofie, jejíž klinické příznaky nebyly zjevné. Tento syndrom se často projevuje náhlou srdeční zástavou během několika minut po podání sukcinylcholinu. Tyto děti jsou obvykle, ale ne výhradně, muži a nejčastěji ve věku 8 let nebo mladší. Byly zaznamenány i případy u dospívajících. Nemusí se vyskytnout žádné příznaky, které by lékaře upozornily na to, kteří pacienti jsou ohroženi. Pečlivá anamnéza a lékařská prohlídka mohou odhalit vývojové opoždění naznačující myopatii. Předoperační vyšetření kreatinkinázy by mohlo identifikovat některé rizikové pacienty, ale ne všechny. Vzhledem k náhlému nástupu tohoto syndromu budou běžná resuscitační opatření pravděpodobně neúspěšná. Pečlivé sledování elektrokardiogramu může lékaře upozornit na vrcholové vlny T (časný příznak). Intravenózní podání kalcia, bikarbonátu a glukózy s inzulinem s hyperventilací vedlo v některých z hlášených případů k úspěšné resuscitaci. Mimořádné a dlouhodobé resuscitační úsilí bylo v některých případech účinné. Kromě toho by v případě výskytu příznaků maligní hypertermie měla být současně zahájena vhodná léčba (viz UPOZORNĚNÍ). Vzhledem k tomu, že je obtížné určit, kteří pacienti jsou ohroženi, doporučuje se, aby použití sukcinylcholinu u dětí bylo vyhrazeno pro urgentní intubaci nebo případy, kdy je nutné okamžité zajištění dýchacích cest, např. laryngospasmus, obtížné dýchací cesty, plný žaludek, nebo pro intramuskulární použití při nedostupnosti vhodné žíly.
Stejně jako u dospělých je výskyt bradykardie u dětí vyšší po druhé dávce sukcinylcholinu. Výskyt a závažnost bradykardie je u dětí vyšší než u dospělých. Předléčení anticholinergními látkami, např. atropinem, může snížit výskyt bradyarytmií.