Léčba
Pokud vezmeme v úvahu skupinu léků s antiemetickými účinky (viz tabulka 80-1), skupina antagonistů serotoninu, která zahrnuje ondansetron, granisetron a dolasetron, má potenciál ovlivnit většinu cest; to částečně vysvětluje jejich relativně vysokou účinnost. Aprepitant, první z antagonistů neurokininových receptorů typu 1 uváděný na trh ve Spojených státech, je mezi těmito antiemetiky jedinečný svým mechanismem účinku.2, 3 Vzhledem k účinnosti antagonistů serotoninových receptorů a antagonistů neurokininových receptorů typu 1 lze ostatní látky uvedené v tabulce 80-1 považovat za adjuvantní léky. Adjuvantní léky lze použít v kombinaci s antagonisty serotoninových receptorů k optimalizaci kontroly emeze, pokud je účinnost nižší než požadovaná. V rámci pediatrické populace se některým z těchto léků vyhýbáme kvůli jejich profilu nežádoucích účinků. Především u fenothiazinů a metoklopramidu se vyskytuje agitovanost, sedace a extrapyramidové reakce; zejména je pozorována okulogyrická krize.1, 4 Podobné účinky lze u dětí očekávat u látek ze skupiny butyrofenonů a benzamidů na základě jejich farmakologických vlastností a zavedených profilů nežádoucích účinků. Jedna kazuistika naznačuje, že metoklopramid má potenciál zvyšovat intrakraniální tlak u pacientů, kteří utrpěli úraz hlavy5; to dále omezuje použití této látky v dětské populaci. Nejvhodnějšími látkami v pediatrii proto zůstávají antihistaminika, benzodiazepiny, kortikosteroidy a antagonisté serotoninu.6 Ačkoli aprepitant není schválen pro použití v dětské populaci, může přinést úlevu obtížně zvladatelným pacientům2 , zejména pacientům podstupujícím chemoterapii. Například po chemoterapii vysokými dávkami cisplatiny se přidáním aprepitantu k antiemetickému režimu zlepšila účinnost přibližně o 20 až 45 %, přičemž největší vliv měl na opožděnou nevolnost a zvracení, které se vyskytovaly 2. až 5. den po chemoterapii.3
Ondansetron, granisetron a dolasetron byly studovány u pediatrické populace pro prevenci a léčbu nevolnosti a zvracení vyvolaných chemoterapií se srovnatelnou účinností.7-12 Uváděná míra účinnosti se pohybuje od přibližně 60 % do více než 90 % během prvních 24 hodin léčby v závislosti na emetogenitě chemoterapie a současně podávaných antiemetik. Existují určité důkazy naznačující antiemetickou účinnost alternativního antagonisty serotoninu v případě, že je emeze refrakterní na jiné přípravky této skupiny.13 Zdá se, že tyto přípravky jsou nejúčinnější u nevolnosti a emeze, které se objeví během prvních 24 hodin po podání chemoterapie. Použití dexametazonu v kombinaci s antagonisty serotoninových receptorů zlepšuje celkovou odpověď, zejména u opožděné emeze, která je definována jako vzniklá po prvních 24 hodinách.14-16
Antagonisté serotoninových receptorů byli studováni také u pediatrické populace pro prevenci a léčbu pooperační nevolnosti a zvracení,14, 17-29 a vykazují podobnou účinnost. Všechny byly studovány po operacích strabismu se srovnatelnou účinností.22, 26, 27 Ondansetron byl srovnáván se skupinou antihistaminik s rozporuplnými výsledky.19, 20 Zdá se, že přidání dexametazonu před operací prodlužuje antiemetický účinek ve srovnání se samotnými antagonisty serotoninu.28 U pacientů předléčených dexametazonem poskytují dolasetron a ondansetron rovnocennou kontrolu pooperačního zvracení.29 Zdá se, že přidání droperidolu ke granisetronu rovněž zlepšuje antiemetickou účinnost22, 30; použití droperidolu u pediatrických pacientů se však nedoporučuje kvůli možnosti výskytu nežádoucích účinků, včetně prodloužení QT intervalu, torsades de pointes, hypotenze, dysforie, ospalosti, hyperaktivity, extrapyramidových účinků a úzkosti.
Bylo prokázáno, že andansetron je účinný po neurochirurgických výkonech, jako je kraniotomie31, 32 a neurochirurgické výkony v zadní jámě.33 Jeho úloha byla definována při kraniofaciálních operacích u dětí, a to při jednorázové dávce 0,15 mg/kg34 (tabulka 80-2). Ondansetron byl úspěšně použit při kontrole projektilového zvracení u pacientů s neurochirurgickým traumatem,35 u dětí podstupujících radioterapii při léčbě mozkových nádorů36 a u dětí a dospívajících podstupujících radiofrekvenční katetrovou ablaci v celkové anestezii s propofolem nebo isofluranem.37 Zdá se, že přidání antiemetik, včetně ondansetronu a droperidolu, k roztoku morfinu pro pacientem řízenou analgezii nevede ke kontrole pooperační nevolnosti a zvracení po apendektomii u dětí.38
Antagonisté serotoninových receptorů se rovněž zdají být optimální při léčbě nevolnosti a zvracení spojených s otravou paracetamolem (viz také kapitoly 98 a 99).39 Ačkoli léčba N-acetylcysteinem (NAC) intravenózní cestou je podstatně méně emetogenní než perorální NAC, použití antagonistů serotoninových receptorů bude pravděpodobně i nadále nezbytné, protože ke zvracení často dochází v důsledku toxických sérových hladin paracetamolu.40
Ondansetron, granisetron a dolasetron jsou schváleny pro prevenci a léčbu nevolnosti a zvracení vyvolaných chemoterapií u dospělých i dětí. Dávka ondansetronu pro tuto indikaci je 0,15 mg/kg (maximálně 32 mg), začíná se 30 minut před podáním chemoterapie a opakuje se za 4 a 8 hodin po první dávce (viz tabulka 79-2).41 Ondansetron lze podávat perorálně, pokud je to možné. Při nevolnosti a zvracení, které se objevují nebo přetrvávají déle než 24 hodin po první dávce chemoterapie, lze pro zlepšení účinnosti přidat dexametazon. Intravenózní dávka běžně používaná pro tuto indikaci je 10 mg/m2 (maximálně 20 mg) jako první dávka, poté 5 mg/m2 (maximálně 10 mg) každých 6 hodin. I přes větší pravděpodobnost nežádoucích účinků se metoklopramid v některých centrech nadále používá. Výskyt extrapyramidových nežádoucích účinků lze snížit nebo zmírnit jejich závažnost při kombinovaném použití difenhydraminu. Difenhydramin lze podávat intravenózně (IV) nebo perorálně v dávce 5 mg/kg/den nebo 150 mg/m2/den, u dětí rozděleně každých 6 až 8 hodin, přičemž maximální dávka odpovídá dávce pro dospělé 50 mg každé 4 hodiny. Pro zvýšení účinnosti lze k této kombinaci přidat dexametazon.
Jak ondansetron, tak dolasetron jsou indikovány k prevenci a léčbě pooperační nevolnosti a zvracení u dětí. Granisetron je schválen pro tuto indikaci u dospělých. Dávka ondansetronu u dětí s hmotností nižší než 40 kg je 0,1 mg/kg intravenózně v jedné dávce před zahájením anestezie nebo po anestezii, pokud se objeví nevolnost nebo zvracení. U dětí a dospělých vážících více než 40 kg se doporučuje dávka 4 mg.
Lorazepam lze použít doplňkově u pacientů s anticipační nauzeou a zvracením, u pacientů s významným podílem emeze vznikající mozkovou cestou a jako záchranný lék, pokud jiná antiemetika vykazují nedostatečnou odpověď. Doporučené dávkování lorazepamu v této indikaci je 0,04 až 0,08 mg/kg na dávku (maximálně 4 mg), podávané intravenózně každých 6 hodin podle potřeby
.