Východiska: Duální protidestičková léčba thienopyridinem (tiklopidinem nebo klopidogrelem) a aspirinem se používá ke snížení rizika pozdní trombózy stentu a komplikací (infarkt myokardu a úmrtí) po zavedení lékového stentu (DES).
Cíl: Tento článek podává přehled dostupných klinických údajů o účinnosti a bezpečnosti protidestičkové léčby pro prevenci trombózy stentu a srdečních příhod po zavedení DES.
Metody: MEDLINE, EMBASE a International Pharmaceutical Abstracts (1966-červen 2010) byly vyhledány studie týkající se klinické účinnosti a bezpečnosti protidestičkové léčby po zavedení DES s použitím termínů protidestičková léčba, thienopyridin, aspirin, klopidogrel, cilostazol, prasugrel, tiklopidin, stent zavádějící paklitaxel, stent zavádějící sirolimus a stent zavádějící léky. V referenčních seznamech identifikovaných článků byly vyhledány další relevantní publikace.
Výsledky: Bylo identifikováno 10 studií, které hodnotily účinnost protidestičkové léčby po zavedení DES; z nich 5 hodnotilo také bezpečnost. V prospektivní, observační kohortové studii bylo časné vysazení klopidogrelu (během prvních 6 měsíců po zavedení DES) hlavním prediktorem trombózy stentu (poměr rizik = 13,74; 95% CI, 4,04-46,68; P < 0,001). V observační kohortové studii bylo časné vysazení klopidogrelu spojeno s významně vyšší mírou dlouhodobých klinických příhod (úmrtí a úmrtí nebo infarkt myokardu) (vysazení po 6 měsících: P = 0,004; přerušení léčby po 12 měsících: P < 0.001). Multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, prospektivní studie zjistila snížení složeného koncového bodu úmrtí, MI a revaskularizace cílové cévy do 30 dnů po zavedení DES u pacientů, kteří dostávali vysokou zaváděcí dávku klopidogrelu (600 mg) ve srovnání s konvenční zaváděcí dávkou (300 mg) (4 % vs 12 %, v tomto pořadí; P = 0,041). V multicentrické, randomizované, prospektivní studii u pacientů s dlouhými koronárními lézemi podstupujících zavedení DES byla trojitá protidestičková léčba (klopidogrel, cilostazol a aspirin) spojena s významným snížením po 6 měsících ve srovnání s duální protidestičkovou léčbou (klopidogrel a aspirin) u pozdní ztráty in-stent (průměr , 0,22 vs 0,32 mm; P = 0,03) a pozdní ztráty in-segment (0,34 vs 0,51 mm; P = 0,001). V podobné studii u pacientů s diabetes mellitus byla trojitá léčba po 6 měsících spojena s významným snížením míry restenózy v segmentu (8,0 % vs 15,6 %; RR = 0,51; 95% CI, 0,27-0,96; P = 0,033), revaskularizace cílové leze (2,5 % vs 7,0 %; RR = 0,36; 95% CI, 0,13-0,97; P = 0,034) a závažných nežádoucích srdečních příhod (2,8 % vs 7,6 %; P = 0,016). V multicentrické retrospektivní studii srovnávající trojitou a duální protidestičkovou léčbu u pacientů s infarktem s elevací úseku ST podstupujících zavedení DES byla trojitá léčba spojena s významným snížením po 8 měsících ve srovnání s duální léčbou v míře srdečních úmrtí (2,0 % vs 3,2 %; P = 0,019), celkové úmrtnosti (3,1 % vs 4,9 %; P = 0,006) a celkového počtu závažných nežádoucích srdečních příhod (7,6 % vs 9,3 %; P = 0,049). Celkově nebylo použití trojité terapie spojeno se zvýšeným rizikem závažných nebo méně závažných krvácivých příhod ve srovnání s duální terapií. V multicentrické, randomizované, dvojitě zaslepené, prospektivní studii u pacientů s akutním koronárním syndromem (AKS), kteří podstoupili zavedení DES a dostávali kombinaci prasugrelu nebo klopidogrelu a aspirinu, byl režim s prasugrelem spojen s významným snížením míry výskytu složeného koncového bodu kardiovaskulárního úmrtí, nefatálního infarktu myokardu a nefatální cévní mozkové příhody (HR = 0 %).82; 95% CI, 0,69-0,97; P = 0,019) a pozdní trombózy stentu (0,42 % vs 0,91 %; P = 0,04). Kombinace prasugrelu a aspirinu však byla ve srovnání s klopidogrelem a aspirinem spojena s významným zvýšením míry výskytu celkových krvácivých příhod (5,0 % vs 3,8 %; P = 0,002), závažných krvácivých příhod (2,4 % vs 1,8 %; P = 0,03) a život ohrožujících krvácivých příhod (1,4 % vs 0,9 %; P = 0,01).
Závěry: Kombinace klopidogrelu (zaváděcí dávka 300-600 mg; udržovací dávka 75 mg/d) a nízké dávky aspirinu (75-162 mg/d) po dobu 12 měsíců je preferovaným režimem prevence trombózy stentu a srdečních komplikací po zavedení DES. Kombinace prasugrelu a aspirinu může být vhodná u pacientů s AKS, ačkoli byla spojena s významně zvýšeným rizikem krvácení. Trojitá protidestičková léčba může být prospěšná u některých vysoce rizikových pacientů.