Aplastická anémie

Co by měl vědět každý lékař:

Souvislosti

Aplastická anémie (AA) může být dědičná nebo získaná. Dědičné formy se obvykle projeví během první dekády života, ale ve vzácných případech se mohou projevit i v dospělosti. Tyto dvě formy by měly být rozlišeny již na počátku onemocnění pacienta.

Získaná aplastická anémie, která je předmětem této kapitoly, je potenciálně fatální porucha selhání kostní dřeně, která je charakterizována pancytopenií a hypocelulární kostní dření. Většina případů je způsobena autoimunitně zprostředkovaným imunologickým útokem proti kmenovým/progenitorovým buňkám kostní dřeně. Aplastická anémie je častější u dětí a mladých dospělých, ale může se vyskytnout v jakékoli věkové skupině. Ačkoli se u všech pacientů vyskytuje cytopenie a hypocelulární kostní dřeň, přežití nejvíce ovlivňuje stupeň pancytopenie.

Aplastická anémie je charakterizována jako nezávažná (nSAA), závažná (SAA) nebo velmi závažná (vSAA) v závislosti na hloubce pancytopenie. SAA a vSAA mají vysokou úmrtnost, pokud nejsou náležitě léčeny. NSAA obvykle neohrožuje život a nemusí vyžadovat léčbu.

Hypocelulární kostní dřeň (méně než 25 % buněk) a alespoň dva z následujících tří krevních obrazů:

– Absolutní počet neutrofilů nižší než 0.5 x 109/L

– Absolutní počet retikulocytů méně než 60 k/mm3

– Počet krevních destiček méně než 20 x 109/L

VSAA

Stejné jako SAA kromě absolutního počtu neutrofilů méně než 0,2 x 109/L.

NSAA

Hypocelulární cytopenie kostní dřeně a periferní krve, která nesplňuje kritéria pro SAA.

Etiologie a léčba

Získanou aplastickou anémii lze příležitostně vysvětlit jasným precipitantem, jako je hepatitida (téměř vždy séronegativní hepatitida), léky, toxiny (benzen) nebo těhotenství, ale převážná většina případů je idiopatická.

Alogenní transplantace krvetvorných buněk (HSCT) od shodného sourozeneckého dárce zůstává léčbou volby pro děti a mladé dospělé (ve věku do 30 let) se SAA nebo vSAA. Zdroj kmenových buněk v kostní dřeni je u aplastické anémie považován za nejlepší. Imunosupresivní léčba (obvykle antithymocytární globulin a cyklosporin) je léčbou volby pro starší jedince (obvykle starší 40 let) a pro ty, kteří nemají shodného sourozeneckého dárce.

Transplantace od alternativních dárců (nepříbuzných a neshodných dárců) je obvykle vyhrazena pro pacienty se SAA a vSAA, kteří neodpověděli na první imunosupresivní léčbu.

Jste si jisti, že váš pacient má aplastickou anémii? Co byste měli očekávat?

Diferenciál pancytopenie je široký; diferenciál pancytopenie s hypocelulární dření je však omezenější (viz níže). Je důležité si uvědomit, že buněčnost kostní dřeně se normálně s věkem snižuje. Hrubý odhad toho, co představuje normální buněčnost, lze vypočítat odečtením věku pacienta od 100. Tedy 25letý pacient by měl mít 75 % buněk kostní dřeně, zatímco 60letý pacient by měl mít 40 % buněk kostní dřeně. Proto může být stanovení diagnózy získané aplastické anémie u 80letého člověka náročné.

Adekvátnost vzorku biopsie může rovněž zmást diagnózu. Subkortikální kost je obvykle méně buněčná, proto je pro stanovení diagnózy aplastické anémie nezbytně nutné mít alespoň 1 až 2 cm velkou jádrovou biopsii.

Aplastická anémie se může projevovat následujícími příznaky:

Únava
Dýchavičnost při námaze
Snadná tvorba modřin a krvácení (například epistaxe, krvácení z dásní, silné menses, subkonjunktivální krvácení, meléna atd.)
Petechie (nejčastěji v ústech nebo na pretibiální oblasti)
Bledost
Bolest hlavy
Horečka způsobená infekcí

Vyvarujte se dalších stavů, které mohou napodobovat aplastickou anémii:

Diferenciální diagnostika aplastické anémie zahrnuje:

Myelodysplastické syndromy (MDS)

MDS má obvykle hypercelulární kostní dřeň, ale asi 15 % případů má hypocelulární kostní dřeň. To se v literatuře často nazývá hypoplastický MDS (hMDS). MDS je častější u starších pacientů (medián věku ~60 let), ale může se vyskytnout v jakémkoli věku.

Velkogranulární lymfocytární leukemie (LGL)

LGL je porucha klonálních T-buněk, která se může projevovat pancytopenií a může být obtížné ji odlišit od idiopatické aplastické anémie. Kostní dřeň je často postižena intersticiálními lymfocytárními infiltráty. LGL se nejlépe diagnostikuje průtokovou cytometrií z periferní krve (na rozdíl od kostní dřeně). Obvykle dochází také k postižení sleziny, které je odlišné od AA. Ke stanovení této diagnózy může přispět i přestavba genů T-buněk.

Paroxysmální noční hemoglobinurie (PNH)

PNH je klonální onemocnění krvetvorných kmenových buněk, které se může projevovat pancytopenií.

Dědičné syndromy selhání kostní dřeně (tj. anémie Fanconiho, dyskeratóza kongenita a Shwachmanův-Diamondův syndrom)

Tyto poruchy se obvykle projevují v první dekádě života, ale vzácné případy se mohou projevit v dospělosti. K vyloučení těchto poruch jsou k dispozici specifické testy.

Kteří jedinci jsou nejvíce ohroženi vznikem aplastické anémie:

Získaná aplastická anémie je extrémně vzácná. Odhadovaný výskyt je dva až pět případů na milion osob ve Spojených státech. Onemocnění se nejčastěji vyskytuje mezi 15. a 30. rokem života, ale druhý vrchol nastává po 60. roce života. Toxiny v životním prostředí, jako jsou insekticidy a benzen, mohou mírně zvyšovat riziko vzniku selhání kostní dřeně a některé léky (například léky proti křečím) mohou vzácně vést k aplastické anémii. Děti a mladí dospělí, u kterých se vyvine non-A až -G (séronegativní) hepatitida, mají zvýšené riziko vzniku aplastické anémie. Ve skutečnosti se až u 20 % pacientů, kteří podstoupí transplantaci jater pro séronegativní hepatitidu, vyvine aplastická anémie, obvykle o 1,5 až 3 roky později.

Jaká laboratorní vyšetření byste měli nařídit, abyste pomohli stanovit diagnózu, a jak byste měli interpretovat výsledky?

Kompletní krevní obraz s diferenciálem leukocytů

Tím se odhalí pancytopenie. Obvykle je poměr neutrofilů a lymfocytů (normálně 3 až 4:1) obrácený. Přítomnost nukleovaných červených krvinek, blastů nebo dysplasticky vypadajících neutrofilů je atypická a měla by vyvolat podezření na MDS nebo leukémii.

Počet retikulocytů

Absolutní nebo korigovaný počet retikulocytů je u aplastické anémie vždy nízký.

Biochemický profil a laktátdehydrogenáza

Výrazně zvýšený bilirubin a transaminázy by měly vyvolat podezření na syndrom hepatitidy/aplazie. Mírné zvýšení laktátdehydrogenázy (LDH) (jedenapůl až dvojnásobek horní hranice normy) může naznačovat přítomnost malého až středně velkého klonu paroxyzmální noční hemoglobinurie (PNH).

Průtoková cytometrie periferní krve k detekci buněk s chybějícími proteiny ukotvenými v glykosylfosfatidylinositolu

Deficit proteinů ukotvených v glykosylfosfatidylinositolu (GPI-AP) je charakteristickým znakem PNH; nicméně malé až středně velké populace buněk s deficitem GPI-AP (obvykle 0,1 až 15 %) lze při diagnóze nalézt až u 70 % pacientů se získanou aplastickou anémií. Nález klonu PNH u pacientů s aplastickou anémií může být užitečný při vyloučení vrozených forem onemocnění. Je důležité nařídit vyšetření jak červených krvinek, tak granulocytů. Průtoková cytometrie PNH na granulocytech je mnohem citlivější, zejména u pacientů, kteří obdrželi krevní transfuze.

Screening Fanconiho anémie z periferní krve

Zvýšené chromozomální zlomy v reakci na klastogenní látky (diepoxybutan nebo mitomycin C) jsou diagnostické pro Fanconiho anémii. Pacienti se získanou aplastickou anémií nevykazují zvýšení chromozomálních zlomů. Pacienti s vSAA někdy nemají dostatek buněk k provedení tohoto testu.

Asirace kostní dřeně, biopsie, barvení železem a průtoková cytometrie

Pro diagnózu aplastické anémie je nutná biopsie hypocelulární kostní dřeně. Buněčnost však může být nejednotná. Špičky z aspirátu mohou být překvapivě buněčné i přes celkovou hypocelularitu dřeně, protože někteří pacienti budou mít zbytkové kapsy probíhající krvetvorby. Pro posouzení buněčnosti je tedy nezbytná core biopsie o velikosti 1 až 2 cm.

Mírná dyserytropoéza není u aplastické anémie neobvyklá, zejména v případech se současnou malou až středně velkou populací PNH; přítomnost malého procenta myeloidních blastů nebo dysplastických rysů v myeloidní nebo megakaryocytární linii však upřednostňuje diagnózu hMDS. Barvené železo je obvykle zvýšené; přítomnost zvýšeného počtu kroužkovaných sideroblastů však svědčí pro diagnózu MDS. Procento CD34+ progenitorových buněk v aspirátu kostní dřeně může být užitečné pro rozlišení mezi aplastickou anémií a MDS. Procento CD34+ buněk je výrazně snížené u aplastické anémie (obvykle méně než 0,2 %) a normální nebo zvýšené (více než 0,5 %) u MDS. K provedení pomocných vyšetření a pevnému stanovení diagnózy může být nutné opakované vyšetření kostní dřeně ve specializovaných centrech.

Karyotypizace kostní dřeně (cytogenetika) a fluorescenční in-situ hybridizace k vyloučení MDS

Normální cytogenetické studie v prostředí hypocelulární kostní dřeně naznačují diagnózu hMDS (de novo nebo MDS, které se vyvinuly z aplastické anémie). Nejčastější a prognosticky nejhorší cytogenetickou abnormalitou, která se vyvíjí z aplastické anémie, je monosomie 7. Abnormality trizomie 8 a 13q mají příznivější prognózu a někdy reagují na imunosupresivní léčbu.

Somatické mutační vyšetření bylo provedeno v rámci retrospektivních přehledů a jednotlivých prospektivních klinických studií. Toto testování není v současné době standardem péče u SAA, ale je rozvíjející se oblastí výzkumu, protože se učíme, jak tuto modalitu testování využívat. Tyto panely jsou častěji zasílány v rámci očekávaného MDS, kde je průkaz mutací v některém nastavení považován za diagnostický MDS.

Jaká zobrazovací vyšetření (pokud existují) budou užitečná při stanovení nebo vyloučení diagnózy aplastické anémie?

Zobrazovací vyšetření nejsou pro stanovení diagnózy aplastické anémie rutinně nutná.

Pokud se rozhodnete, že pacient má aplastickou anémii, jakou léčbu byste měli okamžitě zahájit?

Pacienti s diagnózou SAA budou mít značné nároky na podpůrnou léčbu. Individuální požadavky na podpůrnou péči budou záviset na závažnosti příznaků a stupni pancytopenie. Pacienti s těžkou cytopenií vyžadují urgentní podporu krevními přípravky, například balenými červenými krvinkami, aby se korigovaly nebo předešlo kardio-pulmonálním komplikacím. Cílem léčby trombocyty by mělo být udržení počtu trombocytů, aby se zabránilo spontánnímu krvácení. Krevní produkty by měly být ozařovány, aby se zabránilo transfuznímu onemocnění štěpu proti hostiteli (GVHD) u pacientů, kteří by mohli přistoupit k transplantaci. Krevní produkty by měly být také filtrovány, aby se snížil výskyt virových infekcí a zabránilo se aloimunizaci. Je třeba se vyhnout transfuzím od rodinných příslušníků, aby se snížila senzibilizace potenciálních dárců kostní dřeně.

Další definitivní terapie?

Výběr počáteční definitivní terapie bude záviset na věku vašeho pacienta. HSCT je potenciálně kurativní. Ta by měla být první volbou u pacientů mladších 30 let se SAA, kteří mají známého HLA shodného dárce kostní dřeně (BMT). Výhodou tohoto přístupu je zpočátku výrazné snížení rizika relapsu i vývoje pozdních klonálních poruch, jako je MDS/AML nebo PNH. Většina pacientů však nebude mít HLA shodného sourozeneckého dárce.

Výsledky HSCT od nepříbuzného nebo neshodného dárce se zlepšují, ale v současné době by měla být nepříbuzná a neshodná HSCT vyhrazena pro pacienty se SAA, kteří nereagují na imunosupresivní léčbu nebo u nich dojde k relapsu. Je třeba poznamenat, že existuje možnost autologní obnovy po HSCT pro AA.

Imunosupresivní léčba (IST) antithymocytárním globulinem a cyklosporinem (ATG/CsA) (a v některých případech v kombinaci s eltrombopagem) je léčbou první linie pro pacienty se SAA, kteří jsou starší 30 let, nemají HLA shodné sourozenecké dárce nebo nejsou kandidáty na HSCT z jiných důvodů. Míra odpovědi po ATG/CsA je 60 až 70 % s pravděpodobností přežití po 5 letech mezi 60 a 85 %. Po IST však dojde k relapsu až u 40 % pacientů. Existuje také výskyt sekundárních klonálních onemocnění. Po 5 letech se u 10 až 15 % pacientů vyvine MDS nebo PNH. Nejčastější chromozomální abnormalitou vznikající při aplastické anémii je monozomie 7.

Vysoké dávky cyklofosfamidu (CY) jsou další léčbou, která je dobře zavedena jako účinná léčba pacientů s SAA. Vysoké dávky CY se podávají v dávce 50 mg/kg/den po dobu 4 dnů. Míra odpovědi po vysokých dávkách CY je 70 % a zdá se, že je mírně nižší riziko relapsu a sekundárních klonálních onemocnění, což však nebylo prokázáno v randomizované kontrolované studii. Vysoké dávky CY jsou méně účinné pro pacienty s refrakterní SAA, ale přibližně 25 % pacientů stále odpovídá trvalou hematopoetickou remisí.

Dále byl za posledních 30 let schválen jediný nový lék na relabující SAA: eltrombopag. Tento lék má bohužel svá omezení. Je zde pouze 20% míra odpovědi (při použití tradičních kritérií odpovědi) a i u respondérů přetrvává souvislost s relapsem a sekundárním klonálním onemocněním podobně jako u IST. V současné době se jedná o možnost pro pacienty, u nichž není možné provést HSCT a pokusit se snížit hloubku cytopenie. Nedávno publikovaná prospektivní studie ji přidala u pacientů naivních k léčbě. Přidání eltrombopagu může zvýšit odpověď o ~10 %, ale přetrvává obava z klonální evoluce.

Jaké další terapie jsou užitečné pro snížení komplikací?

Houbové a bakteriální infekce jsou hlavní příčinou úmrtí u pacientů se SAA. Neexistuje žádný standardizovaný přístup k antibiotické terapii, ale u pacientů s absolutním počtem neutrofilů (ANC) nižším než 500 by měla být zavedena neutropenická opatření. U těchto pacientů je nutná ostražitost a proaktivní předepisování klinicky vhodných antibiotik, antivirotik a antimykotik. První horečka by měla být léčena empiricky širokospektrými antibiotiky a poté přizpůsobena podle kultivačních údajů. Druhá horečka je často plísňová a měla by být opět léčena empiricky širokospektrými antimykotiky, včetně pokrytí Aspergillus.

Použití hematopoetických růstových faktorů na podporu krevního obrazu má u těchto pacientů omezený význam, případně s výjimkou podání G-CSF (faktor stimulující kolonie granulocytů) ve snaze stimulovat neutrofilní odpověď v přítomnosti těžké infekce.

ATG může způsobit sérovou nemoc. Aby se snížil její výskyt, měl by být spolu s ATG podán metylprednisolon 1 mg/kg a poté se pokračuje v podávání steroidů, které se v průběhu následujících 1 až 2 měsíců snižují tak rychle, jak to příznaky pacienta dovolí.

Co byste měli pacientovi a rodině říci o prognóze?

Riziko úmrtí na AA nejlépe koreluje s periferním krevním obrazem.

Pacienti s vSAA a SAA jsou nejvíce ohroženi, pokud nejsou léčeni včas. Úmrtnost těchto pacientů (vSAA a SAA) se může v prvním roce bez léčby blížit 50 %.

NSAA je zřídkakdy život ohrožující a v některých případech nemusí vyžadovat léčbu. Pro orientaci lze předpokládat, že u jedné třetiny pacientů s NSAA dojde ke spontánnímu zlepšení, u jedné třetiny bude pokračovat cytopenie v rozsahu NSAA a u jedné třetiny dojde časem k progresi do SAA.

U pacientů, kteří jsou refrakterní na terapii, může dojít ke komplikacím souvisejícím s transfuzním přetížením železem. U části pacientů může dojít také k progresi do MDS, leukémie a PNH, což může být život ohrožující.

Scénáře co když.

Co když můj pacient se získaným SAA nereaguje na IST? Jak dlouho mám čekat na odpověď?“

Většina pacientů, kteří odpoví na ATG/CsA, tak učiní během 6 až 12 týdnů po léčbě, i když u některých vzácných pacientů může odpověď trvat až 4 až 6 měsíců. Pokud tedy pacient nevykazuje známky odpovědi 3 až 4 měsíce po ATG/CsA, je čas začít zvažovat alternativní léčbu. Po vysokých dávkách CY je doba do dosažení odpovědi ještě pomalejší. Medián doby do dosažení odpovědi neutrofilů je 2 měsíce; medián doby do nezávislosti na transfuzi trombocytů a červených krvinek je 6, resp. 8 měsíců.

Pamatujte, že nalezení alternativního dárce dřeně prostřednictvím registru může trvat až 3 měsíce; proto by měly být předběžné výsledky typizace zaslány co nejdříve, pokud se uvažuje o HSCT od shodného nepříbuzného dárce. Šance na nalezení dárce v registru může být až 60 % u bělochů evropského původu, ale u Afroameričanů a dalších menšinových skupin je menší než 10 %. Alternativní dárci, jako jsou neshodní dárci, jsou stále častější a jejich nalezení může být snazší, protože se často jedná o rodinné příslušníky, jako jsou rodiče nebo sourozenci.

Jak upravit dávku cyklosporinu?

Dávku cyklosporinu je třeba upravit na základě hladin v krvi a toxicity. Cyklosporin se obvykle dávkuje každých 12 hodin. Při kontrole hladin by měl být pacient poučen, aby ranní dávku užil až po odběru hladiny v krvi. Cílové hladiny v korytu jsou 200 až 300 ng/ml po dobu nejméně 6 měsíců, pokud pacient lék toleruje a reaguje na léčbu. U pacientů užívajících cyklosporin není neobvyklé pozorovat mírné abnormality transamináz a zvýšení hladiny kreatininu. Častými nežádoucími účinky jsou také mírný třes, hypertenze, hyperplazie dásní, gastrointestinální poruchy a hirsutismus.

Kdy mám cyklosporin vysadit/ukončit léčbu?

Pokud po 4 až 6 měsících užívání terapeutických hladin nedojde k odpovědi na cyklosporin, je třeba léčbu ukončit a zvážit jiné možnosti léčby. Pokud však pacient reaguje na IST, měl by být cyklosporin podáván po dobu nejméně 6 až 12 měsíců. V tomto okamžiku by se měl lék snižovat (zhruba o 25 % každé 1 až 2 měsíce). Pokud periferní krevní obraz zůstane stabilní, je možné lék nakonec vysadit. Pokud počty krvinek klesají, dávka by měla být zvýšena a udržována na nejnižších hladinách, které udržují nezávislost na transfuzích.

Co když můj pacient po počáteční odpovědi na imunosupresivní léčbu relabuje?

Možnosti zahrnují transplantaci kostní dřeně pro potenciální vyléčení nebo retreatment s imunosupresí.

Počet odpovědí na retreatment s ATG/CsA je nižší než u pacientů naivních na léčbu – zhruba 30 až 40 %. U pacientů se shodným sourozeneckým dárcem, kteří se rozhodnou nejprve vyzkoušet imunosupresivní léčbu, by se měla důrazně zvážit HSCT, pokud je pacient v dobrém zdravotním stavu. Transplantace od alternativního dárce by měla být také důrazně zvážena v době relapsu u těch, kteří nemají shodného dárce, ale jinak jsou v dobrém zdravotním stavu a vhodní k transplantaci.

Patofyziologie

Aplastická anémie může být dědičná nebo získaná. Dědičné formy mohou být důsledkem defektů reparace DNA (Fanconiho anémie), abnormálně krátkých telomer (dyskeratosis congenita) nebo abnormalit biogeneze ribozomů (Shwachmanův-Diamondův syndrom). Získané formy aplastické anémie jsou nejčastěji důsledkem autoimunitního útoku zaměřeného na hematopoetické kmenové/progenitorové buňky.

Imunitní útok je primárně veden cytotoxickými T-lymfocyty, které se zaměřují na hematopoetické kmenové buňky (CD34 pozitivní buňky) a způsobují apoptózu vedoucí k selhání krvetvorby. Zůstává nejasné, na jaký antigen se T-lymfocyty zaměřují. Zdá se však, že zde hraje roli rozpoznávání antigenu, protože HLA-DR2 je u pacientů se SAA nadměrně exprimován a jeho přítomnost předpovídá lepší odpověď na IST.

Jaké další klinické projevy mi mohou pomoci diagnostikovat aplastickou anémii?

Anamnéza

Poptejte se pacienta na expozice a důkladně projděte lékovou anamnézu
Poptejte se pacienta, zda se v rodině vyskytla cytopenie, tělesné anomálie nebo plicní fibróza. Rodinná anamnéza jiných krevních dyskrazií a/nebo plicní fibrózy může naznačovat dědičnou poruchu selhání kostní dřeně
Poptejte se pacienta, zda mu byl v minulosti vyšetřen krevní obraz, abyste zjistili, jak dlouho mohl mít tuto poruchu před přechodem na SAA

Fyzikální vyšetření

Pátrejte po známkách bledosti spojivek a nehtových lůžek
Mohou se objevit petechie v pretibiální oblasti nebo na zadní straně hltanu
Splenomegalie je neobvyklá
Ztráta hmotnosti, lymfadenopatie, horečky nebo jiné systémové potíže by byly u AA neobvyklé
Pátrejte po známkách dědičných poruch selhání kostní dřeně (malý vzrůst, abnormality kůže a nehtů, časné šedivění vlasů, chybějící nebo abnormální číslice nebo jiné tělesné anomálie.)

Jaká další doplňková laboratorní vyšetření mohou být nařízena?

Délka telomer pomocí průtokové/fluorescenční in situ hybridizace (Flow-FISH), pokud je podezření na dyskeratózu congenita.

HLA typizace.

Délka telomer pomocí průtokové/fluorescenční in situ hybridizace (Flow-FISH).