Archives of Surgery and Clinical Research

Posted on by admin

Definice rizika při laparoskopické versus otevřené cholecystektomii

MS Abdelhamid1*, TM Nabil1, HA Nafady1, AZ Garib2 a SS Soliman3

1Chirurgická klinika, Lékařská fakulta, Beni Suef, Egypt
2Chirurgická klinika, Lékařská fakulta 6. října, Gíza, Egypt
3Chirurgická klinika, Lékařská fakulta, Fayoum, Egypt

*Adresa pro korespondenci: Mohamed Abdelhamid, Chirurgická klinika, Lékařská fakulta, Beni Suef, Egypt, tel.: 00201062531899; e-mail: [email protected]; [email protected]

Data: Odesláno: 01. ledna 2019; Schváleno:

Jak článek citovat: 06. února 2019; Publikováno: 07. února 2019

Jak článek citovat: Abdelhamid MS, Nabil TM, Nafady HA, Garib AZ, Soliman SS. Definice rizika u laparoskopické versus otevřené cholecystektomie. Arch Surg Clin Res. 2019; 3: 022-026. DOI: 10.29328/journal.ascr.1001027

Copyright: © 2019 Abdelhamid MS, et al. This is an open access article distributed under Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

Nic bez rizika. Vzhledem k tomu, že cholecystektomie je jedním z nejčastějších zákroků, bude každé menší riziko představovat masový objem. Cílem této studie bylo definovat velikost tohoto rizika. Do studie bylo zařazeno 1486 pacientů v období od února 2009 do dubna. 2018. Otevřených bylo 292 (19,6 %), 1194 (80,4 %) laparoskopicky, 1086 tak dokončilo a 108 (9 %) konvertovalo. S poraněním žlučových cest bylo 18 (1,2 %) pacientů. V otevřené skupině 1 (0,3 %) a v laparoskopické skupině 17 (1,4 %). Devět diagnostikováno během operace, 4 se žloutenkou, 2 časnou a 2 pozdní, 5 s únikem. Statisticky je operační poranění v obou skupinách nevýznamné (P

Závěr: V literatuře uváděný výskyt poranění CBD je nižší než skutečný výskyt. Laparoskopické zákroky mají vyšší míru poranění a proximální vývody jsou ohroženy více.

Úvod

Běžná poranění žlučových cest mohou způsobit až 5% mortalitu . Většinou není při operaci rozpoznáno. Vzhledem k tomu, že žlučníkové kameny jsou velmi časté a počet zákroků je obrovský, tak i když je míra poranění malá, číslo na konci je velké .

Nyní je známo, že laparoskopický přístup je rizikovější s až 15násobným zvýšením rizika . Míra poranění se snižuje .

Větší riziko hrozí u proximálního vývodu. Intraoperační cholangiogram může být jediným způsobem, jak snížit míru poranění . Existuje mnoho vzorů pro poranění, prvním je záměna společného vývodu za cystický, nakonec distální vývod klipován, horní transekován. Při druhém jsou distální klipy umístěny na společný vývod a proximální na cystický, což končí únikem cystického pahýlu a obstrukcí distálního vývodu. Třetí je stanování CBD; výsledkem je excize krátkého úseku společného vývodu s cystickým vývodem . Pravý jaterní vývod zaměněn za cystický .

Pacienti a metody

Od února 2009 do dubna 2018 bylo provedeno 1486 cholecystektomií pro žlučové kameny, žádná z nich nebyla akutní. Hlavní indikací k otevřené cholecystektomii byla jakákoli kontraindikace insuflace. V souboru bylo 1285 žen, 201 mužů s průměrným věkem 52 let s SD +-9,6 let.

Souhlas etické komise se provádí s písemným souhlasem pacientů.

Operační postupy

A -Laparoskopická cholecystektomie byla zahájena pneumoperitoneem s použitím verussovy jehly, zavedením Co2 do peritoneální dutiny při intraabdominálním tlaku 12-14 mmHg. Byly použity čtyři trokary.

B -Otevřená cholecystektomie přes pravý paramediální řez nebo pravý subkostální řez.

C – Pro naše poranění jsme použili klasifikaci podle Strasburgovy stupnice.

Statistická analýza

Získaná data byla statisticky analyzována pomocí Fisherova testu k získání hodnoty Z a ze standardizované tabulky. Získána je míra pravděpodobnosti .

Výsledky

Provedeno bylo 1486 cholecystektomií. Otevřených bylo 292 (19,6 %), laparoskopických 1194 (80,4 %), z toho 1086 (91 %) dokončených laparoskopicky, 108 (9 %) konvertovaných (tab. 1). Z 292 otevřených měl pouze 1 (0,3 %) pacient poranění společného žlučovodu, a to během operace (tabulka 2). Ze 1086 laparoskopicky dokončených byly 4 (0,4 %) komplikovány žloutenkou, z toho dvě do 3 měsíců. Ve stejné skupině se vyskytly také 4 případy (0,4 %) s únikem moči (tabulka 3). U konvertovaných bylo 8(7,4 %) poranění během operace a 1 případ (0,9 %) s únikem žluči (tabulka 4).

Mezi 1194případy bylo 8 případů (0,7 %) rozpoznaného intraoperačního poranění (R.I.O.I). Čtyři případy žloutenky měly incidenci 0,35 % v laparoskopické skupině (1194), která byla 0,4 % mezi laparoskopicky ukončenými(1086) (tab. 3,5). Pooperační únik žluči se vyskytl v 5 případech (0,4 %), ve čtyřech případech v laparoskopické skupině (Tabulka 3) a v jednom případě v konvertované skupině (Tabulka 4).

U otevřených pacientů se vyskytl jeden případ rozpoznaného intraoperačního poranění R.I.O.I (0,4 %).3 % a rozdíl byl nesignifikantní (P

Co se týče žloutenky, 4 (0,35 %) u laparoskopických pacientů a žádný u otevřených (P

Únik žluči u laparoskopických pacientů byl5 (0,4 %) případů, žádný únik žluči u otevřených pacientů. Rozdíl (P

Zaznamenaná úmrtí byla dva případy, po jednom v každé skupině, se statisticky významným rozdílem (P

Tabulka 1: Přístup k cholecystektomii.
CHOLECYSTEKTOMIE OTEVŘENÁ LAP KONVERTOVANÁ
1486 292 (19.6 %) 1194 (80,4 %) 108 (9 %)
Tabulka č. 2: Komplikace otevřené cholecystektomie.
OPEN Rozpoznané intraoperační poranění R.I.O.I. POST OP JAUNDICE POST OP Bile LEAK
292 1 (0.3%) – –

Tabulka 3: Komplikace laparoskopicky dokončené cholecystektomie.
LAP Rozpoznané intraoperační poranění R.I.O.I. POST OP JAUNDICE POST OP Žluč
LEAK
1086 – 4 (0.4%) 4 (0,4%)
Tabulka 4: Přepočtené skupinové komplikace.
KONVERTOVANÉ Rozpoznané intraoperační poranění
R.I.O.I.		 POST OP JAUNDICE POST OPBILE
LEAK
108 8 (7.4%) – 1 (0,9%)
Tabulka 5: Komplikace laparoskopické cholecystektomie.
LAP Rozpoznané intraoperační poranění
R.I.O.I.		 POST OP JAUNDICE POST OP Bile LEAK
1194 8 (0.7%) 4 (0,35%) 5 (0,4%)
Tabulka 6: Porovnání rozpoznaných intraoperačních poranění.
PROČ NO

Rozpoznané intraoperační poranění
R.I.O.I

 STATISTIKA
Otevřené 292 1(0.3%) Z =1,05
Laparoskopické 1194 8 (0,7%) P< 0.3 NS
Tabulka 7: Srovnání pooperační žloutenky.
APROACH NO POST OP JAUNDICE STATISTIKA
Open 292 – = 2.05
Laparoskopický 1194 4 (0.35%) P < 0,045 S
Tabulka 8: Porovnání pooperačního úniku.
APROACH NO POST OP Bile LEAK STATISTIKA
Open 292 – Z = 2.22
Laparoskopický 1194 5 (0,4%) P < 0.028 S
Tabulka č. 9: Významnost morbidity
APROACH NO MORBIDITA STATISTIKA
Otevřeno 292 1 (0.3%) Z = 2,75
Laparoskopická 1194 17 (1,4%) P < 0,01 S
Tabulka 10: Význam mortality.
PROČ NO MORTALITA STATISTIKA
Otevřeno 292 1 (0.3%) Z = 2,05
Laparoskopické 1194 1 (0,08%) P < 0.04 S

Diskuse

Technické obtíže nebo komplikace jsou hlavní příčinou konverze . Aby nedošlo k přehlédnutí poranění, je nutná vysoká informovanost o jeho možnosti .

Mechanismus poranění se liší mezi otevřenou a laparoskopickou operací. U laparoskopického je proximálnější a rozsáhlejší .

U pacienta se může po bezproblémovém propuštění z nemocnice objevit žloutenka .

1486 cholecystektomií bylo ve studii, 292 (19,6 %) bylo otevřených, 1194 (80,4 %) bylo zahájeno laparoskopicky, pak108 (9 %) konvertovalo, tyto jdou ruku v ruce s Buanesem a kol , 20 % otevřených operací 79,8 % bylo zahájeno laparoskopicky a 10,2 % konvertovalo. Většinou otevřená na ochranu před kontraindikací insuflace, Pineres et al. . Konverze se obvykle žádá pro bezpečnost a pro úsporu času poté, co nedošlo k progresi Tokumura et al. a Giuliante et al. , kteří měli míru konverze 5,2 % u pacientů s jednoduchými případy a 37,5 % u pacientů s obtížnými případy.

Míra poranění představuje až 0,7 % pacientů podrobených odstranění žlučníku. Tento výskyt se zdá být nižší než skutečná míra. V naší studii utrpělo poranění 18 (1,2 %) pacientů, 1 (0,3 %) při otevřené operaci, 17 (1,4 %) při laparoskopických operacích. V naší práci byla celková incidence 1,2 %, zatímco v sérii Paczynskiho et al. byla 0,7 % , zatímco u Mercada et al. byla její četnost 0,2 až 0,4 % . V naší práci došlo k poranění v 0,3 % při otevřené operaci to jde ruku v ruce s Murrem a kol , kde jejich pacienti utrpěli 0,2 až 0,4 % poranění při otevřených zákrocích, ve stejné době jejich pacienti utrpěli 0,5 až 0,8 % poranění laparoskopicky, zatímco v naší práci to bylo 1,4 %, zatímco v sérii Mahatharadola to bylo 0,59 % , ale Calvete el al. , došlo k poranění až ve výši 1,4 %. V proudu je práce Buanes et al , kteří zaznamenali 0,8 % poranění po otevřené, zatímco my jsme dostali 0,3 %. to znamená, že uváděný výskyt v literatuře , je nižší než uváděný výskyt v naší práci a v práci ostatních .

Došlo k 18 inzultům, 9 (50 %) uznaných na tabulce 1 (3 %) při otevřené intervenci a 8 (47 %) při laparoskopických operacích, to je v souladu s Mercado et al . Bez významného rozdílu (P

Poranění s přidruženým únikem může skončit závažnou septickou komplikací. Žloutenka může být časná nebo pozdní, proto je nutné následné sledování.

Závěr

V literatuře se uvádí nižší výskyt poranění CBD než ve skutečnosti. Laparoskopické zákroky mají vyšší míru poranění a proximální vývody jsou ohroženy více.

  1. Zha Y, Chen XR, Luo D, Jin Y. The prevention of major bile duct injures in laparoscopic cholecystectomy: the experience with 13,000 patients in a single center. Chirurgická laparoskopie, endoskopie a perkutánní techniky. 2010; 20: 378-383. Ref. č.: https://goo.gl/ovSwkY
  2. Archer SB, Brown DW, Smith CD, Branum GD, Hunter JG. Hunter, Poranění žlučových cest při laparoskopické cholecystektomii: výsledky národního průzkumu. Annals of Surgery. 2011; 234: 549-559. Ref. č.: https://goo.gl/PP5H5U
  3. Flum DR, Koepsell T, Heagerty P, Sinanan M, Dellinger EP. Poranění společného žlučovodu při laparoskopické cholecystektomii a využití intraoperační cholangiografie. Arch Surg. 2001; 136: 1287-92. Ref.: https://goo.gl/vqzZBZ
  4. Gouma DJ, Go PM. Poranění žlučových cest při laparoskopické a konvenční cholecystektomii. J Am Coll Surg. 1994; 178: 229-233. Ref. č.: https://goo.gl/zqhusY
  5. Calvete J, Sabater L, Camps B. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: Mýtus, nebo realita křivky učení? Surg Endosc. 2000; 14: 608-611.
  6. Jarnagin WR, Blumgart LH. Operační řešení poranění žlučových cest zahrnující ovlivnění jaterních cest. Arch Surg. 1999; 134: 769-775. Ref. č.: https://goo.gl/N8jU3o
  7. Branum G, Schmitt C, Baillie J, Suhocki P, Baker M, et al. Management závažných biliárních komplikací po laparoskopické cholecystektomii. Ann Surg. 1993; 217: 532-541. Odkaz: https://goo.gl/xTeK86
  8. West Cott CJ, Pappas TN. Benigní biliární striktury. In Cameron JL (ed). Současná chirurgická léčba: Louis, Missouri, Mosby. 1998; 425-434.
  9. Swinscow TDV, Campell MJ. Statistika na prvním místě. In TDV Swinscow (ed). Plymouth, Latimer trend & Company Ltd. (česky). 1996; 1-138. Ref. č.: https://goo.gl/9nGN2n
  10. Tokumura H, Rikiyama T, Harada N, Kakyo M, Yamamoto K. Laparoscopic biliary surgery. Nippon Geka Gakkai Zasshi. 2002; 103: 737-734. Odkaz: https://goo.gl/ZJsg4y
  11. Sandha GS, Bourke MJ, Haber GB, Kortan PP. Endoskopická léčba úniku žluči na základě nové klasifikace: výsledky u 207 pacientů. Gastrointestinální endoskopie. 2004; 60: 567-574. Ref. č.: https://goo.gl/Hx7XKU
  12. Murr MM, Gigot JF, Nagorney DM, Harmsen WS, Ilstrup DM, et al. Long term results of biliary reconstruction after laparoscopic bile duct injuries. Arch Surg. 1999; 134: 604- 610. Ref.: https://goo.gl/dg1b16
  13. Machado NO. Biliární komplikace po laparoskopické cholecystektomii: Mechanismus. Preventivní opatření a přístup k řešení: A Review. Diagnostická a terapeutická endoskopie. 2017: 967017. Ref. č.: https://goo.gl/ryhiQG
  14. Buanes T, Wauge A, Mjaland O, Solheink K. Bile leak after cholecystectomy significance and treatment. Int surg. 1996; 81: 276-279. Ref. č.: https://goo.gl/gJfVbR
  15. Pineres G, Yama Kawa T, Kasugai H, Fukuda N, Ishiyama J, et al. Common bile duct stones. J hepato biliary Pancreat Surg. 1998; 5: 97-103. Ref. č.: https://goo.gl/AZ9yVc
  16. Giuliante F, Vellone M, Fianchini M a Nuzzo G. Operační riziko laparoskopické cholecystektomie. Ann Ital Chris. 2016; 69: 723-729. Ref.: https://goo.gl/vQEBEq
  17. Paczynski A, Koziarski T, Stanowski E, Krupa J. Extrahepatální poranění žlučových cest během laparoskopické cholecystektomie. Med Sci Monit. 2002; 8: 438-440. Ref. č.: https://goo.gl/oemJB5
  18. Mercado MA, Chan C, Orozco H, Cano-Gutiérrez G, Chaparro JM, et al. To stent or not to stent bilioenteric anastomosis after iatrogenic injury. Arch surg. 2002; 137: 60-63. Ref. č.: https://goo.gl/uQJ3QL
  19. Mahatharadol V. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: Anaudit 1522 případů. Hepatogastroenterologie. 2014; 51: 12-40. Ref. č.: https://goo.gl/cMfz6L
  20. Heise M, Schmidt SC, Adler A, Hintze RE, Langrehr JM, et al. Management poranění žlučových cest po laparoskopické cholecystektomii. Zentralbl Chir. 2003; 128: 944-951. Ref. č.: https://goo.gl/YM5EEt
  21. Ludwig K, Bernhardt J, Steffen H, Lorenz D. Contribution of I.O.C. to the incidence and outcome of common bile duct injury during LC. Surg Endosc. 2015; 16: 1098-1104. Ref. č.: https://goo.gl/SFkXnS

.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.