Armstrong Institute for Patient Safety and Quality

Zobrazte si verzi grafu v plné velikosti.

Systémový přístup k prevenci škodlivých krevních sraženin

Podávání rizikově vhodné profylaxe hospitalizovaným pacientům může podle publikovaných studií zabránit až 70 procentům případů žilní tromboembolie (VTE). Přesto velké množství výzkumů ukazuje, že pacienti tuto léčbu v podobě léků proti srážení krve, jako je heparin, a mechanických zařízení, která snižují tvorbu krevních sraženin, spolehlivě nedostávají. Jedna mezinárodní studie například zjistila, že vhodnou profylaxi VTE dostalo 58,5 % chirurgických pacientů a 39,5 % lékařských pacientů.

Přibližně před deseti lety se výsledky nemocnice The Johns Hopkins Hospital v oblasti prevence VTE odrážely od výsledků jiných nemocnic. V roce 2005 bylo při auditu karet několika vysoce rizikových skupin pacientů zjištěno, že pouze 32 % pacientů dostávalo vhodnou rizikovou profylaxi VTE. Postupem času však nemocnice tento výkon postupně zvýšila na více než 90 procent a nadále usiluje o 100 procent. Níže uvádíme několik klíčových strategií, které nám pomohly dosáhnout tohoto zlepšení.

Soubory příkazů pro VTE specifické pro danou službu

U každého pacienta musí poskytovatelé zvážit rizika krvácení a srážlivosti. Musí zvážit rizikové faktory, jako jsou zlomeniny kostí a závažné operace, a kontraindikace, jako je krvácení do zažívacího traktu, a jejich léčebná doporučení by měla vycházet z lékařských důkazů. Podávání stejné profylaxe VTE všem pacientům bez ohledu na jejich individuální faktory může ve skutečnosti způsobit více škody než užitku.

V rámci počátečního zásahu vypracovala nemocniční skupina VTE Collaborative soubory příkazů, které byly přizpůsobeny 16 různým typům pacientů, jako je trauma, chirurgie a medicína. Pro každou sadu objednávek pomáhají lékařům algoritmy zařazovat pacienty do různých rizikových kategorií. Na základě úrovně rizika každého pacienta dostávají poskytovatelé pokyny, které příkazy k profylaxi jsou nejvhodnější.

Zpočátku byly tyto objednávkové sady k dispozici pouze v papírové podobě. Po jejich zavedení dosáhla výkonnost v oblasti rizikově vhodné profylaxe VTE 65 procent – což je zhruba dvojnásobek předchozí míry. Výkonnost však stále nedosahovala cíle nemocnice. Neexistovaly žádné „tvrdé zarážky“, které by zajistily, že lékaři budou brát v úvahu riziko vzniku krevních sraženin u pacientů, kteří často cítili, že vyplňování formulářů je zatěžující.

Povinné hodnocení rizika VTE a počítačová podpora klinického rozhodování

Aby nemocnice začlenila hodnocení profylaxe VTE do pracovního postupu lékařů, zabudovala do počítačového systému pro zadávání příkazů poskytovatelů sady příkazů pro jednotlivé služby. Povinná obrazovka vede lékaře k výběru rizikových faktorů a kontraindikací, přičemž systém také čerpá data z elektronického záznamu, aby mohl provést posouzení rizika a vydat doporučené příkazy. Toto posouzení rizik je povinné, ale lékaři se přesto mohou od doporučení odchýlit na základě jiných klinických úvah. Po přidání počítačové podpory klinického rozhodování se výkonnost nemocnice při objednávání vhodné profylaxe podstatně zvýšila a její míra se obecně pohybuje mezi 80 a 90 procenty.

Tyto snahy o zlepšení byly podrobně popsány v článku BMJ z června 2012 a nedávno v aktualizaci v časopise Journal of Hospital Medicine.

Systémy sledování výkonnosti

Společnost VTE Collaborative spolupracovala s odborníky na informační technologie na vytvoření řady opatření, jako je procento pacientů, u nichž bylo do 24 hodin od přijetí stanoveno riziko VTE a nařízena profylaxe odpovídající riziku. Měsíční zprávy byly rozesílány vedoucím oddělení a pracovníkům pro zlepšování kvality. Tým také vytvořil online databázi pro hodnocení výkonnosti na úrovni instituce, oddělení, divize, služby a jednotlivého poskytovatele.

Provider-Level Dashboards and Pay-for-Performance

Přestože počítačem řízená podpora rozhodování zlepšila objednávání rizikově vhodné profylaxe na více než 80 procent, jsou zapotřebí další opatření, aby se přiblížila 100 procentům shody. Jedním z kroků, který se ukázal jako slibný, je distribuce informačních panelů na úrovni poskytovatelů, které lékařům umožňují vidět jejich míru objednávání profylaxe VTE a porovnat ji s jinými referenčními hodnotami. V nemocniční službě Johns Hopkins se měsíční míra dodržování pravidel pro profylaxi VTE zvýšila z 86 % před zavedením webových řídicích panelů na 90 % v prvním měsíci jejich používání. Následující měsíc hospitalizační služba dále motivovala k profylaxi VTE prostřednictvím interního programu „pay-for-performance“. Po přidání opatření pro VTE do tohoto dashboardu dosáhla compliance 94 procent. Tato skutečnost byla publikována v článku v časopise Journal of Hospital Medicine z března 2015.

Sledování a zlepšování podávání profylaxe VTE

I když je nařízena vhodná profylaxe VTE, není zaručeno, že pacienti dostanou tuto léčbu pokaždé, kdy by měli. Ve studii vědců z Univerzity Johnse Hopkinse bylo zjištěno, že téměř 12 % ze 103 000 objednaných dávek profylaxe nebylo podáno. Tento výzkum, publikovaný v červnu 2013 v článku PLOS ONE, a navazující studie v časopise Journal of Patient Safety z března 2014 rovněž zjistily, že:

• Pouhých 20 procent pacientů, kteří vynechali alespoň dvě objednané dávky, představovalo 80 procent všech vynechaných dávek.
• Téměř 60 procent vynechaných dávek bylo způsobeno odmítnutím pacientů nebo rodinných příslušníků.
• Sestry na málo výkonných odděleních častěji souhlasily s tím, že profylaxe VTE je předepisována pacientům, kteří ji nepotřebují.

Tato zjištění podporují strategii, která se při intervencích zaměřuje na relativně malou skupinu pacientů a lékařů, spíše než plošný přístup, jako je edukace všech pacientů.

Vzdělávání sester v praxi podávání léků

V rámci mnohostranného přístupu ke zlepšení profylaxe VTE a přímému řešení vynechaných dávek ve snaze snížit škody způsobené VTE, kterým lze předcházet, byly sestry zaměřeny na jeden ze dvou online vzdělávacích modulů. Tyto webové moduly byly přiděleny prostřednictvím klastrových randomizovaných klinických studií a byly navrženy tak, aby sestry vzdělávaly o škodlivosti VTE, výhodách profylaxe VTE a strategiích, jak tyto informace lépe předávat pacientům. Tento výzkum publikovaný v článku PLOS ONE v srpnu 2017 zjistil, že:

• Celkové vzdělávání sester snížilo četnost nepodávání profylaxe VTE.
• Sestry považovaly interaktivní modul Dynamic za poutavější, příjemnější a umožňující lepší zapojení pacientů.

Tato zjištění naznačují, že interaktivní vzdělávání zaměřené na studenty by mohlo být nejvhodnější pro změnu praxe a mělo by být dále aplikováno na další oblasti klinického vzdělávání. Více se dozvíte na webových stránkách Institutu pro výzkum výsledků zaměřený na pacienty (PCORI).

Moduly pro vzdělávání sester: Najděte tento kurz s názvem „Prevence žilního tromboembolismu: The Nurse’s Perspective“ na stránkách Armstrong Institute’s learning management system. Uživatelé systému Johns Hopkins jej mohou absolvovat zdarma prostřednictvím služby myLearning.

Přístup zaměřený na pacienta zlepšuje podávání profylaxe VTE

S cílem zlepšit míru podávání profylaxe VTE a snížit počet VTE, kterým lze předcházet, byla provedena intervence zaměřená na pacienty, kteří odmítli dávku farmakologické profylaxe VTE na lékařských a chirurgických odděleních. Během této intervence jsme do našeho systému elektronických zdravotních záznamů (EHR) zabudovali upozornění, které našemu týmu umožnilo identifikovat pacienty, kterým chybí profylaxe VTE, a jednat v reálném čase. Tyto pacienty jsme zapojili do edukačního balíčku zaměřeného na pacienta (který jsme dříve vyvinuli), abychom jim pomohli učinit informované rozhodnutí. Tento výzkum byl publikován v listopadu 2018 v článku JAMA Network Open a zjistil, že:

• intervence dramaticky snížila podíl nepodaných dávek (43 %) a pacientem odmítnutých dávek (47 %) profylaxe VTE na intervenčních patrech ve srovnání s kontrolními patry.
• Toto snížení počtu vynechaných dávek bylo spojeno s 40% snížením výskytu příhod VTE.

Naše zjištění naznačují, že cílený edukační balíček zaměřený na pacienta zlepšuje kvalitu zdravotní péče využitím elektronických dat k cílené intervenci v reálném čase u rizikových pacientů.

.