Úvod
Regionální anestezie je v ambulantní chirurgii stále oblíbenější, protože se ukázalo, že nabízí vynikající kontrolu bolesti v bezprostředním pooperačním období, kratší dobu pobytu na jednotce poanestetické péče a šetří perioperační opioidy.1-3
Blokáda kotníku spočívá v zablokování pěti nervů, které zajišťují senzorickou inervaci oblasti distálně od malíku. Používá se samostatně jako anesteziologická technika při operacích nohy za předpokladu, že během výkonu není použito pneumatické turniketové zařízení, nebo ji lze použít také společně s celkovou nebo neuroaxiální anestezií za účelem zajištění adekvátní pooperační analgezie.4 Vždy, když je vyžadováno škrtidlo, navrhujeme jeho použití v úrovni kotníku s dobrou tolerancí, pokud je blokáda kotníku použita jako jediná anesteziologická technika.5,6
Její hlavní výhodou oproti současné blokádě sedacího a stehenního nervu je absence motorické blokády nad kotníkem. To umožňuje rychlou mobilizaci pacienta, což je důležité v ambulantním kontextu nebo při nutnosti oboustranných zákroků.7
Migues a spol.8 provedli prospektivní randomizovanou studii u 51 pacientů, ve které srovnávali kvalitu operační anestezie, pooperační analgezii a pooperační komplikace blokády sedacího nervu v úrovni podkolenní jamky s blokádou kotníku při operaci nohy. Ve své studii použili pro blokádu kotníku techniku anatomických orientačních bodů a pro popliteální blokádu sedacího nervu periferní nervový stimulátor. Autoři nezjistili významný rozdíl z hlediska účinnosti bloku a kvality pooperační analgezie. V této studii nebyly zaznamenány žádné komplikace.
Ačkoli byla u techniky anatomického orientačního bodu zaznamenána vysoká míra úspěšnosti (89-100 %),9,10 byla vnímána jako technicky náročná a nepříliš spolehlivá.11
Co se týče ultrazvukové techniky, Chin et al.12 provedli šestiletou retrospektivní kohortovou studii srovnávající ultrazvukovou techniku s anatomickou orientační technikou pro blokády kotníku a zjistili, že použití ultrazvuku zvyšuje klinickou účinnost s lepší operační anestezií, nižší potřebou záchranných systémových opioidů a menšími pooperačními dávkami opioidů.
Cílem tohoto článku je podat přehled příslušné anatomie a sonoanatomie při blokádách kotníku a poskytnout anesteziologům nástroj pro lokalizaci a úspěšnou blokádu příslušných nervů.
Inervace hlezna
Inervace distálně od malíku zahrnuje tibiální, povrchový a hluboký peroneální, surální a podkolenní nerv.
Všechny tyto nervy jsou větvemi sedacího nervu s výjimkou podkolenního, který je větví femorálního nervu. Hluboký peroneální, zadní tibiální a surální nerv jsou doprovázeny cévami, které jsou užitečnými anatomickými orientačními body pro ultrazvukový přístup. Na obr. 1 jsou znázorněny oblasti odpovídající smyslové inervaci jednotlivých nervů nohy.
Senzorická inervace chodidla a kotníku.
Ačkoli se předpokládá, že blokáda podkolenního nervu je nutná pouze u 3 % pacientů přijatých k operaci nohy,13 doporučuje se spíše úplná než selektivní blokáda bez ohledu na typ operace, protože nervová teritoria se často překrývají.4
Holenní nerv: Nerv se smíšenou charakteristikou (senzorický a motorický), vychází z terminálních větví sedacího nervu. Když přechází přes podkolenní jamku, dostává název tibiální nerv a stává se povrchovým v oblasti, která leží za mediálním malleolem. Je největší ze skupiny pěti nervů inervujících chodidlo a zajišťuje citlivost chodidla a paty. U kotníku se dělí na mediální, laterální a kalkaneální větev.14,15 Při flexi kolene a zevní rotaci kyčle se snímač umístí křížem mezi mediální malleolus a Achillovu šlachu (obr. 2).
Patient and transducer positioning for tibial nerve block.
Krevní cévy v této oblasti jsou identifikovány pomocí sonanatomie, včetně zadní tibiální tepny, která probíhá za mediálním malleolem, a dvou doprovodných žil. Holenní nerv se jeví jako hyperechogenní struktura přiléhající k zadní holenní tepně (obr. 3).
Ultrazvukové zobrazení tibiálního nervu. PTN: zadní tibiální nerv; PTA: zadní tibiální tepna; MM: mediální malleolus; FHLT: šlacha flexor hallucis longus.
Tibiální nerv se nejčastěji nachází za tepnou, i když někdy může být i před ní. Doporučuje se provádět tuto blokádu proximálně od eminence mediálního malleolu, aby byla zajištěna blokáda kalkaneální větve.16 Nakonec je důležité mít na paměti šlachu flexor hallucis longus hluboko od tibiálního nervu; vzhledem k jejím sonoanatomickým vlastnostem může být občas zaměněna za nervovou strukturu.
Redborg a kol.15 provedli prospektivní randomizovanou studii s 18 zdravými dobrovolníky, v níž srovnávali techniku anatomického orientačního bodu s technikou ultrazvukové blokády tibiálního nervu a prokázali vyšší podíl kompletních blokád po 30 minutách při použití ultrazvuku (72 % vs. 22 %).
Povrchní peroneální nerv: Povrchový peroneální nerv je povrchovou větví společného peroneálního nervu. Vzniká na úrovni krčku fibuly a probíhá dolů laterálním kompartmentem nohy a poskytuje čití hřbetu nohy a prstů.17 S kolenem ve flexi a kyčlí ve vnitřní rotaci se snímač umístí přes střední třetinu laterální strany nohy (obr. 4).
Patient and transducer positioning for superficial peroneal nerve block.
Použitým anatomickým orientačním bodem je fibula, která generuje ozvěnu obdélníkového tvaru. Povrchově od ní se nacházejí svaly peroneus brevis a extensor digitorum longus. Intermuskulární septum a povrchový peroneální nerv se obvykle zobrazují v této úrovni mezi oběma svaly, hluboko od krurální fascie (obr. 5).
Ultrazvukové zobrazení povrchového peroneálního nervu. SPN: povrchový peroneální nerv; EDL: extensor digitorum longus; PL: peroneus longus; F: fibula.
Při postupu snímače distálně se nerv stává povrchnějším, až překračuje krurální fascii. V tomto místě se nerv větví na střední dorzální a mediální kožní nerv, které inervují dorzum nohy.17,18
Zejména pokud jde o povrchový peroneální nerv, nebyla nalezena žádná studie, která by srovnávala úspěšnost techniky pod ultrazvukovou kontrolou s technikou anatomických orientačních bodů.
Hluboký peroneální nerv: Hluboký peroneální nerv je větví společného peroneálního nervu a stejně jako povrchová větev vzniká na úrovni krčku fibuly. Probíhá hluboko k extensor hallucis longus a stává se povrchnějším, dokud nedojde k přednímu aspektu interoseální membrány, kde je lokalizován laterálně od přední tibiální tepny, ačkoli byly popsány anatomické varianty.19,20 Poskytuje čití oblasti mezi prvním a druhým paprskem, laterálnímu aspektu prvního paprsku a mediálnímu aspektu druhého paprsku. Snímač se umísťuje křížem přes intermalleolární oblast (obr. 6), kde je přední tibiální tepna vizualizována jako hlavní anatomický orientační bod, což je velmi užitečné v případech, kdy je obtížné vizualizovat nerv, protože právě obklopením tepny lokálním anestetikem je zajištěna nervová blokáda (obr. 6). 7).4
Patient and transducer positioning for deep peroneal nerve block.
Ultrazvukové zobrazení hlubokého peroneálního nervu. DPN: hluboký peroneální nerv; ATA: přední tibiální tepna; EDL: extenzor digitorum longus; T: holenní kost.
Je třeba dbát na to, abyste na snímač netlačili příliš silně, protože by mohlo dojít k okluzi tepny a zhoršení adekvátní vizualizace.
Antonakakis a kol. provedli prospektivní randomizovanou kontrolovanou studii s 18 zdravými dobrovolníky, ve které srovnávali anatomický orientační přístup s ultrazvukovou technikou pro hlubokou blokádu peroneálního nervu. Na konci studie autoři dospěli k závěru, že ačkoli použití ultrazvuku při blokádě hlubokého peroneálního nervu zkrátilo dobu latence, nezlepšilo kvalitu výsledné blokády ve srovnání s konvenční anatomickou orientační technikou.20
Surální nerv: Tento nerv vzniká z větví tibiálního a společného peroneálního nervu v místě, kde se v horní třetině lýtka spojují gastrocnemii. Dosahuje kotníku v posterolaterální poloze v kontaktu s menší podkolenní žilou a laterálně od Achillovy šlachy a větví se na dvě koncové části označované jako laterální kalkaneální a laterální dorzální.14 Ve většině případů poskytuje senzorickou inervaci laterální strany paty a proximální laterální třetiny chodidla a může zasahovat až k laterální straně pátého paprsku. Pacient je v poloze s kolenem ve flexi a kyčlí ve vnitřní rotaci a snímač je umístěn přes prostor mezi laterálním malleolem a Achillovou šlachou (obr. 8). Hyperechogenní obraz je pozorován laterálně od menší podkožní žíly podél stejné podkožní roviny, ale v případě, že ji není možné zobrazit, pomůže lokalizace peroneální pochvy lokalizovat nerv vně a před ní (obr. 2). 9).
Polohování pacienta a převodníku pro blokádu surálního nervu.
Ultrazvukové zobrazení surálního nervu. SN: surální nerv; LSV: menší podkolenní žíla; F: lýtková kost; PS: peroneální pochva.
Jiným způsobem, jak usnadnit vizualizaci surálního nervu, je umístění škrtidla v horní třetině nohy s cílem vyvolat distenzi menší podkolenní žíly, což pomůže při anatomické lokalizaci nervu.21 V případě, že nerv není viditelný, lze kolem žíly aplikovat lokální anestetikum.
Redborg a spol.21 provedli prospektivní zaslepenou randomizovanou studii s 18 zdravými dobrovolníky rozdělenými do dvou skupin. V jedné skupině použili k blokádě surálního nervu ultrazvukovou navigaci a ve druhé skupině provedli blokádu pod orientační kontrolou. Došli k závěru, že použití ultrazvuku vede k delší a úplnější blokádě.
Surální nerv: Jedná se o jediný nerv vycházející z bederní pleteně, neboť je terminální větví femorálního nervu. Probíhá podél velké podkolenní žíly až k mediálnímu malleolu. Poskytuje smyslovou inervaci mediální části kotníku a paty. Existují zprávy o tom, že podkolenní nerv zasahuje hluboko do periostu distální tibie, do pouzdra mediálního malleolu v hlezenním kloubu a v některých případech i do pouzdra talokalkaneonavikulárního kloubu mediálně.22
Pacient je umístěn s kyčelním kloubem v zevní rotaci a snímač je umístěn proximálně k mediálnímu malleolu (obr. 10).
Patient and transducer positioning for saphenous nerve block.
Anatomickým orientačním bodem je velká podkolenní žíla. V případě, že ji není možné vizualizovat, lze kolem lýtka umístit škrtidlo, aby se podpořilo žilní plnění. Nervus saphena lze zobrazit jako malou povrchovou hyperechogenní strukturu za velkou podkolenní žílou. Ne vždy je však viditelný a blokáda může vyžadovat infiltraci lokálního anestetika v okolí žíly.23
Nenašli jsme studie, které by srovnávaly použití ultrazvuku s technikou anatomických orientačních bodů zejména při blokádě tohoto nervu (obr. 11).23
Ultrazvukové zobrazení podkolenního nervu. SN: podkolenní nerv; GSV: velká podkolenní žíla; T: tibia.
Ultrazvukový přístup a objem lokálního anestetika
Pro blokády nervů kotníku se doporučuje lineární převodník vzhledem k tomu, že nervy jsou povrchové, a lze použít 50mm jehly s krátkým úkosem nebo podkožní jehly 25-27G.4
Pokud jde o přístup, lze pro pět nervů použít jak techniku v rovině, tak techniku mimo rovinu; doporučení týkající se použití jedné techniky oproti druhé se v literatuře liší a závisí na vlastních zkušenostech autorů.4,7,14
Co se týče objemu lokálního anestetika, doporučuje se použít 5 ml pro každý nerv, s výjimkou tibiálního nervu, který vyžaduje 5 až 10 ml kvůli své větší velikosti. V literatuře panuje obecná shoda ohledně použití celkového objemu v rozmezí 30 až 40 ml.4,7,12,13 Tento celkový objem se výrazně neliší od objemu používaného pro blokády kotníku technikou anatomických orientačních bodů. Fredrickson a spol.24 hodnotili 72 pacientů přijatých k operaci nohy, u nichž byla použita blokáda kotníku. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin: v první skupině byl použit nízký objem lokálního anestetika (přibližně 16 ml), zatímco ve druhé skupině byl použit celkový konvenční objem (30 ml). Autoři dospěli k závěru, že navzdory vysoké úspěšnosti blokády při použití nízkých objemů může dojít ke zhoršení délky trvání pooperační analgezie.
Závěry
Blokáda hlezenního kloubu je účinnou technikou regionální anestezie, pokud je použita samostatně nebo jako analgetický doplněk při operaci nohy. U ambulantních pacientů nabízí výhodu snížené motorické blokády s podobnou analgetickou účinností ve srovnání se sedací blokádou.8 Lze ji považovat za alternativu u pacientů se srdečním nebo plicním onemocněním, aby se předešlo vedlejším účinkům celkové anestezie a vysoce účinných systémových analgetik, jako jsou opioidy.5
Přestože je použití ultrazvuku k vedení blokády těchto pěti nervů relativně nové, v literatuře existují studie, které upřednostňují jeho použití před tradiční technikou vedenou podle orientačního bodu.12,13 Navíc, když byly obě techniky porovnány z hlediska kvality a latence blokády pro každý jednotlivý nerv, literatura upřednostňuje ultrazvuk pro blokádu tibiálního15 a surálního21 nervu a neprokazuje žádný rozdíl v kvalitě blokády pro hluboký peroneální nerv.20 Nebyly nalezeny žádné studie srovnávající obě techniky pro povrchový peroneální nebo podkolenní nerv.
Etická prohlášeníOchrana lidí a zvířat
Autoři prohlašují, že v rámci této studie nebyly prováděny žádné pokusy na lidech ani zvířatech.
Důvěrnost údajů
Autoři prohlašují, že v tomto článku nejsou uvedeny žádné údaje o pacientech.
Právo na soukromí a informovaný souhlas
Autoři prohlašují, že se v tomto článku neobjevují žádné údaje o pacientech.
Financování
Autoři neobdrželi sponzorský příspěvek na realizaci tohoto článku.
Střet zájmů
Autoři nemají žádný střet zájmů, který by museli deklarovat.
Vyjádření ke střetu zájmů.