US Pharm. 2011;36(5):28-34.
Jedním z nejobávanějších sportovních a pracovních úrazů je přetržení předního zkříženého vazu (ACL), které ukončilo nebo zmařilo kariéru mnoha významných sportovců. Přetržený zkřížený vaz je velmi bolestivý a může člověka oslabit na několik měsíců a možná i na celý život, i když u některých je uzdravení možné. Profesionální fotbalista Drew Brees ve své knize popisuje, jak si jako středoškolský quarterback v roce 1995 „vyhodil“ koleno.1 Po operaci a rehabilitaci však pokračoval v hraní za Purdue University a později za tým New Orleans Saints, který v roce 2010 vyhrál Super Bowl XLIV. Mezi další známé sportovce, kteří utrpěli přetržení ACL, patří fotbalový quarterback Tom Brady, golfista Tiger Woods a fotbalista Frankie Hejduk.2
Přetržení ACL je jedním z nejčastějších sportovních zranění a jeho rehabilitační průběh může trvat 6 až 9 měsíců.3 K přetržení ACL může dojít také při hrubé hře, srážce s motorovým vozidlem, pádu a pracovním úrazu. Přibližně 80 % sportovních natržení ACL jsou bezkontaktní zranění.2 Nejčastěji k natržení ACL dochází při otočce nebo dopadu sportovce ze skoku. Při přetržení ACL se koleno pod sportovcem „uvolní“. Kromě ACL mohou být poškozeny i další vazy a chrupavka menisku.
S větším důrazem na to, aby sportovci prováděli efektní pohyby a oslnivé hry, je na svaly a klouby kladena větší zátěž, která může překročit lidské limity. V roce 2003 bylo zaznamenáno přibližně 20 milionů návštěv v ordinacích lékařů z důvodu zranění kolene.3,4 Takové zranění je nejčastějším uváděným důvodem návštěvy ortopeda. Žádný jiný kloub v lidském těle není tak velký nebo tak důležitý pro plynulý, výkonný a elegantní pohyb jako koleno. Při každém běžeckém kroku nebo dopadu ze skoku sportovcovo koleno absorbuje a rozptyluje síly odpovídající osmi až desetinásobku hmotnosti těla.5 Při otáčení se stáčí a umožňuje noze směřovat jedním směrem a trupu druhým. Koleno je váhonosný kloub, který se narovnává, ohýbá, kroutí a otáčí. Všechny tyto pohyby zvyšují riziko akutního nebo chronického poranění kolenního kloubu.5-7
Je známo, že u sportovkyň je vyšší riziko poranění ACL při závodním sportu.5 S tím, jak se sportu věnuje stále více žen, stoupá i výskyt poranění ACL. Míra přetržení ACL je u žen přibližně osmkrát častější než u mužů.7 Bohužel není jasné, proč jsou ženy náchylnější k poranění ACL. Některé teorie zahrnují8-10:
- Anatomické rozdíly: Ty zahrnují šířku pánve, úhel Q, velikost ACL a velikost interkondylárního zářezu (v místě, kde ACL kříží kolenní kloub).
- Hormonální rozdíly:
- Biomechanické rozdíly: ACL má hormonální receptory pro estrogen a progesteron a předpokládá se, že kolísající koncentrace hormonů mohou hrát roli při poranění ACL, zejména v různých fázích menstruačního cyklu.
- Biomechanické rozdíly: ACL má hormonální receptory pro estrogen a progesteron: Stabilita kolene závisí na statických stabilizátorech (tj. ACL a dalších hlavních kolenních vazech) a dynamických stabilizátorech (tj. svalech a šlachách), které obklopují kolenní kloub. Někteří lidé se domnívají, že ženy dopadají při skocích jinak, možná kvůli určitým fyzickým aktivitám v mládí. Nyní je známo, že ženy mají odlišné biomechanické pohyby kolenního kloubu při otáčení, skocích a dopadech – činnostech, které často vedou k poranění ACL.
Anatomie kolene
Koleno dokonale plní více úkolů, protože těsně pod kůží se nachází síť vazů a šlach, které drží pohromadě více svalů a kostí. Koleno se skládá ze tří kostí: dolního konce stehenní kosti (femur), konce holenní kosti (tibia) a čéšky (patella). Kloubní chrupavka je typ kluzké, tvrdé, kosti podobné, pružné, bílé pojivové tkáně, která pokrývá povrchové konce holenní a stehenní kosti a snižuje tření a umožňuje snadný pohyb kostí proti sobě. Další důležitá struktura v koleni – meniskus – je měkký, houževnatý, gumový klín ve tvaru půlměsíce podobný tlumiči nárazů mezi stehenní a holenní kostí. Meniskus pomáhá rozložit váhu těla na celý kolenní kloub, promazávat a chránit kloubní chrupavku před opotřebením, stabilizovat koleno při klouzání a otáčení a omezovat extrémní flexi a extenzi kolene. Existují dva typy menisků: laterální meniskus, který klouže dopředu a dozadu, a mediální meniskus, který pomáhá ACL a mediálnímu kolaterálnímu vazu (MCL) stabilizovat koleno a absorbuje až 50 % zátěže působící na vnitřní stranu kolena.5-7
Hned za kolenním kloubem se nacházejí čtyři základní vazy, které spojují stehenní a holenní kost: 1) MCL, který probíhá podél vnitřní strany kolenního kloubu a zajišťuje stabilitu mediální (vnitřní) části kolene; 2) laterální kolaterální vaz (LCL), který probíhá podél vnější strany kolenního kloubu a zajišťuje stabilitu laterální (vnější) části kolene; 3) ACL, který je ve středu kolene a omezuje rotaci a pohyby nohy dopředu; a 4) zadní zkřížený vaz (PCL), který je ve středu kolene a omezuje pohyby nohy dozadu.5-7
Zranění kolenního kloubu
Bolest kolene je běžně způsobena snahou dělat „příliš mnoho a příliš brzy“, když člověk dlouhou dobu necvičil – zejména při aktivitách s velkou zátěží; např. při aerobiku, rychlé chůzi, běhu nebo skákání po tvrdém povrchu nebo nerovném terénu a nadměrném běhání do schodů a ze schodů. Když jsou svaly a šlachy namáhány i jen mírně nad své možnosti, může dojít k mikroskopickým trhlinám. Těmto trhlinám je třeba dát šanci na zhojení, než budou vystaveny stejné nebo intenzivní aktivitě, aby se předešlo zranění z přetížení. 5-7
Zranění z přetržení vazů: Jedná se o častá zranění u aktivních jedinců a sportovců. Ze čtyř hlavních vazů, které se nacházejí v koleni, jsou ACL a MCL nejčastěji poraněny při sportu a/nebo fyzickém stresu. K poranění vazů PCL a LCL dochází méně často. Obecně platí, že podvrtnutí kolene nebo pád často způsobí přetržení vazů. Vysoce ohroženi jsou jedinci provozující sporty, při nichž dochází k běhu, skokům, náhlému zastavení nebo prudkým změnám směru, jako je fotbal, basketbal, volejbal, tenis a baseball, a také kontaktní sporty, jako je fotbal, zápas a hokej. 5-7
Zranění ACL – „vyhození kolena“: Zranění ACL často souvisí se sportem. Přetržení, natažení nebo natržení ACL však může být způsobeno také opakovanou fyzickou zátěží, například nadměrným otáčením nebo kroucením kolene. Poranění ACL obecně způsobuje otok, ztuhlost a bolest. Mnohdy je v době vzniku zranění slyšet „praskání“. K tomuto zranění může dojít v důsledku rychlé změny směru, prudkého zpomalení při běhu a silného přistání ze skoku tak, že dojde k natržení ACL. Sportovci a sportovkyně, kteří se věnují lyžování nebo basketbalu nebo kteří nosí kopačky, jako například fotbalisté, jsou velmi náchylní k poranění ACL.5-7
Pokud dojde k natržení ACL a ozve se charakteristické hlasité „prasknutí“, následuje intenzivní bolest a do hodiny se objeví otok. Středně silná až silná bolest je velmi častá. Zpočátku je bolest ostrá a poté přechází spíše v bolest nebo pulzující pocit, jak koleno otéká. Jelikož je ACL hlavním stabilizátorem kolena, jeho poranění způsobí, že se koleno při pokusu o chůzi nebo změnu směru podlomí nebo vybočí. Běžným testem podezření na přetržení ACL je ohnutí kolena a zjištění, zda vaz dokáže zabránit pohybu holenní kosti dopředu na kost stehenní. 5-7
Zranění ACL: Poranění MCL je obvykle způsobeno silným přímým úderem na vnější stranu kolena. K těmto typům zranění často dochází při kontaktních sportech (např. fotbal, kopaná) a při lyžování.5-7
Zranění MCL: K těmto zraněním může dojít, když sportovec obdrží tvrdý úder do přední části kolene nebo udělá prostý chybný krok na hřišti.5-7
Přehled bolesti
Bolest je definována jako nepříjemný smyslový a emocionální zážitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně.11 Periferní nervový systém a centrální nervový systém (CNS) tvoří integrovaný systém, který zajišťuje cestu pro přenos bolesti. Transdukce je termín používaný k popisu jevů spojených s iniciací signálu bolesti. Receptory bolesti se nacházejí na periferních koncových ploškách aferentních neuronů. Vnímání periferní bolesti začíná v aferentních (vedou nervové impulzy z periferie do mozku) neuronech zvaných nociceptory.12 Existují dva typy těchto neuronů a mohou být stimulovány mechanickými, tepelnými, hormonálními, chemickými a serotoninovými podněty. Delta vlákna přenášejí rychle putující, myelinizované podněty a vnímají ostrou, bodavou, řezavou nebo štípavou bolest. Vlákna C přenášejí pomalu putující, nemyelinizované podněty a vnímají tupou, palčivou nebo bolestivou bolest. Z pěti opiátových receptorů jsou pouze tři aktivovány narkotickými analgetiky: Aktivace mu vede k supraspinální analgezii, respirační a fyzické depresi, euforii, sedaci, snížené žaludeční motilitě a mióze; aktivace kappa vede k míšní analgezii a menší respirační depresi, mióze, sedaci a žaludeční motilitě než mu; aktivace delta vede k analgezii, dysforii a halucinacím.12
Léčba poranění kolene a léčba bolesti
Léčebné režimy poranění kolene musí být individualizovány podle typu a závažnosti poranění a často zahrnují kombinaci různých léčebných metod, včetně chladové a tepelné terapie (TABULKY 1 a 2). Typické léčebné režimy pro poranění kolene často zahrnují metodu RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) (TABULKA 1)13 . Tato metoda je léčbou první volby a měla by být zavedena během prvních 72 hodin od zranění nebo při výskytu bolesti svalů, kloubu nebo otoku.
Možnosti léčby pomocí perorálních léků: Farmakologická léčba akutní bolesti zahrnuje neopioidní a opioidní léky.14 Mezi neopioidní léky patří nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) dostupné na lékařský předpis i bez něj
(TABULKA 3). NSAID působí úlevu od bolesti inhibicí cyklooxygenázy (COX-1 a COX-2), která katalyzuje produkci prozánětlivých prostaglandinů z kyseliny arachidonové. Prostaglandiny zprostředkovávají zánět a zvyšují pocity bolesti a otoky prostřednictvím zánětlivých mechanismů.15 Opioidní léky napodobují účinky endorfinů tím, že interagují především s mu opioidními receptory, ale také s kappa a delta receptory v mozku, a opioidní receptory ve vzestupných drahách mohou působit na inhibici nociceptivních signálů.12
Ohodnocení ortopedického lékaře a operace rekonstrukce ACL: Rekonstrukční operace ACL je standardní léčbou pro dospělé a některé mladé aktivní lidi, kteří utrpí přetržení ACL. Co se však stane, když je takovou osobou dítě? Měla by být operace ACL odložena až do doby, kdy je dítě starší, nebo by měla být rekonstrukce ACL provedena před dosažením kosterní zralosti? Obava z provedení operace ACL u dětí spočívá v riziku způsobení poruchy růstu. Problémy s růstovou ploténkou v důsledku operace ACL by mohly potenciálně vést k předčasnému uzavření růstové ploténky nebo k deformitám souhybu.3,4
Rehabilitační terapie: K nápravě zranění ACL u aktivního sportovce je často nutná operace rekonstrukce ACL a dlouhé rehabilitační období 6 až 9 měsíců (např. fyzioterapie a/nebo ergoterapie po operaci).3
Co lze udělat pro prevenci zranění ACL?
Nejlepším způsobem, jak snížit riziko poranění ACL, je využití neuromuskulárních tréninkových programů před zapojením do sportovních aktivit. Neuromuskulární trénink je proces učení vašeho těla lepším biomechanickým pohybům a lepší kontrole dynamických stabilizátorů. Neuromuskulární programy byly navrženy tak, aby řešily deficity v dynamické stabilizaci kolene. Bylo navrženo několik programů, z nichž většina zahrnuje strečink, plyometrii a posilování. Tyto programy učí sportovce dopadat z výskoku, otáčet se ze strany na stranu a pohybovat kolenem bez působení tak velké síly na ACL.
Jedním z takových programů je program PEP vyvinutý ve Výzkumné nadaci ortopedické a sportovní medicíny v Santa Monice.9,16 PEP z názvu programu znamená prevence zranění; zvýšení výkonu. Mezi součásti programu patří:
– Rozcvičení: Zahřátí svalů a ochlazení výrazně snižuje riziko zranění. Mezi pohyby patří běh od čáry k čáře, člunkový běh a běh pozpátku.
– Protažení svalů (lýtka, kvadricepsy, hamstringy a vnitřní strana stehna): Nikdy neprotahujte studené svaly.
– Protahování ohýbačů kyčlí:
– Posilování: Protahujte ohybače kyčlí na přední straně stehna:
– Plyometrie: Zvyšte sílu nohou prováděním výpadů při chůzi, cviků na ruské hamstringy a zdvihů na jedné noze:
– Agility: Pomozte budovat sílu, výkon a rychlost např. bočními skoky přes kužely, skoky dopředu/dozadu přes kužely, skoky na jedné noze přes kužely, vertikálními skoky s hlavou a nůžkovými skoky:
– Alternativní cvičení (zahřátí a ochlazení): Přemostění se střídavým ohýbáním v kyčlích, břišní sklapovačky, jednoduchá a dvojitá kolena k hrudníku (vleže), protažení piriformis ve tvaru čtyřky a protažení motýla vsedě.
Po zranění nebo operaci kolene může léčba bolesti zahrnovat předepsání nenarkotických (TABULKA 3, úroveň 1) nebo narkotických (TABULKA 3, úroveň 2 nebo 3) léků. V závislosti na chirurgovi a stupni poškození/opravy kolene může kromě režimu RICE zpočátku předepsat narkotické léky ke krátkodobému tlumení silné bolesti a poté přejít na nenarkotické léky pro dlouhodobou léčbu bolesti. Zdá se, že základem léčby bolesti kloubů a svalů je léčba chladem/ledem a teplem. NSAID pomáhají zmírnit zánět a řeší tak problém, který způsobuje otok a bolest. Narkotika naproti tomu velmi dobře tlumí bolest, ale nezmenšují problém, který bolest způsobuje, ale spíše zakrývají bolestivé příznaky.
Pacienti, kterým jsou předepsána narkotika, se mohou obávat závislosti. Někteří pacienti mají bohužel z narkotických léků proti bolesti takový strach, že je nemusí užívat a nemusí být schopni provádět řádnou rehabilitaci. Narkotika se nejlépe používají ke krátkodobému tlumení akutní bolesti (bezprostředně po úrazu nebo operaci). Závislost na narkotikách může vzniknout při dlouhodobějším užívání a v případě, že pacienti užívají léky spíše pro jejich účinky než pro úlevu od bolesti. Pacienti s anamnézou zneužívání návykových látek mohou vyžadovat pečlivé sledování kvůli problémům s compliance. Mohou se dostavit s různými důvody k předčasnému, nevhodnému doplnění dříve vyplněného předpisu na narkotika nebo se pokusit vyplnit další nový předpis na narkotickou bolest od jiného lékaře. Doufejme, že tyto informace pomohou lékárníkům účinně pomáhat pacientům vyhnout se zneužívání drog nebo závislosti na nich a lépe jednat s pacienty nedodržujícími předpisy (tj. těmi, kteří užívají příliš mnoho a příliš často) dříve, než se stanou závislými.
1. Brees D, Fabry C. Coming Back Stronger (Návrat silnějšího): Uvolnění skryté síly nepřízně osudu. Carol Stream, IL: Tyndale House Publishers, Inc; 2010.
2. Cluett J. What you need to know about ACL tears. Průvodce na webu About.com. http://orthopedics.about.com/od/aclinjury/tp/acl.htm. Přístup 13. dubna 2011.
3. McCarty LP III, Bach BR Jr. Rehabilitace po autotransplantaci patelární šlachy při rekonstrukci předního zkříženého vazu. Techniques Orthop. 2005;20:439-451.
4. Častá poranění kolene. Americká akademie ortopedických chirurgů. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00325. Přístup 13. dubna 2011.
5. Reynolds G. Kompletní průvodce vaším kolenem. Men’s J. 2010;18:53-63.
6. Koopman WJ, Boulware DW, Heudebert G, eds. Clinical Primer of Rheumatology (Klinický základ revmatologie). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.
7. Ruddy S, Firestein GS, Budd RC, et al, eds. Kelley’s Textbook of Rheumatology. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 2008.
8. Slauterbeck J, Arendt E, Beynnon BD, et al. ACL injuries in women: Why the gender disparity and how do we reduce it? Orthop Today. 2003;23:1. www.orthosupersite.com/view.aspx?rid=2093. Dostupné 7. dubna 2010.
9. Griffin LY, Agel J, Albohm MJ, et al. Noncontact anterior cruciate ligament injuries: risk factors and prevention strategies [Bezkontaktní poranění předního zkříženého vazu: rizikové faktory a strategie prevence]. J Am Acad Ortho Surg. 2000;8:141-150.
10. Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, Noyes FR. The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes: a prospective study [Vliv neuromuskulárního tréninku na výskyt zranění kolene u sportovkyň: prospektivní studie]. Am J Sports Med. 1999;27:699-706.
11. Merskey H, Bogduk N, eds. Část III: Termíny bolesti, aktuální seznam s definicemi a poznámkami k použití. In: Zprávy o léčbě bolestivých stavů: Zprávy o léčbě bolesti: Klasifikace chronické bolesti. Seattle, WA. 2. vyd: IASP Press; 2004:209-214. www.iasp-pain.org. Přístup 23. června 2010.
12. Vanderah TW. Patofyziologie bolesti. Med Clin N Am. 2007;91:1-12.
13. Samopéče o sebeomezující bolest. In: Albrant DH, ed. The American Pharmaceutical Association Drug Treatment Protocols. Vyd. 2. Washington, DC: American Pharmaceutical Association; 2001:424-425.
14. Americká nadace pro léčbu bolesti. Průvodce zdroji pro léčbu bolesti: Getting the Help You Need. 2007; revidováno 2009. www.painfoundation.org/learn/publications/files/PainResourceGuide2009.pdf. Přístup 22. února 2010.
15. Rao PN, Knaus EE. Evolution of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs): cyclo-oxygenase (COX) inhibition and beyond. J Pharm Pharmaceut Sci. 2008;11:81s-110s.
16. Gilchrist J, Mandelbaum BR, Melancon H, et al. A randomized controlled trial to prevent noncontact anterior cruciate ligament injury in female collegiate soccer players. Am J Sports Med. 2008;36:1476-1483.
17. Kastrup EK. Fakta o lécích a jejich srovnání. St Louis, MO: Facts & Comparisons; 2011.
18. Světová zdravotnická organizace. Úleva od bolesti při rakovině, s průvodcem dostupnosti opioidů. 2nd ed. Ženeva, Švýcarsko: Světová zdravotnická organizace; 1996.