Většina pacientů, kteří se setkají s podiatrem, je sekundárně způsobena bolestí chodidla a/nebo kotníku. Pokud nakreslíme pomyslnou čáru protínající dolní končetinu a sahající distálně ke třetímu prstu, je bolest v mediální části chodidla a kotníku obvykle přímočará.
Převažující mediální bolest paty je obvykle plantární fasciitida. Pokud jde o příznaky mediální klenby, jako je zánět zadní holenní šlachy, často se s těmito příznaky setkáváme u typu chodidla pes valgus. Méně často se lze setkat se syndromem tarzálního tunelu. Syndromy bolesti prvního paprsku jsou obvykle spojeny s hallux valgus nebo hallux limitus. Pokud jde o degenerativní onemocnění kloubů, často se s ním setkáváme u mediálního sloupce a druhého tarzometatarzálního kloubu. Tyto poruchy lze obvykle vyhodnotit a diagnostikovat bez větších nejasností.
Mám zkušenost, že bolest v laterální části chodidla a kotníku představuje v klinické diagnostice problém. Pokud si na laterální kotník v oblasti laterálního malleolu nakreslíme kruh o velikosti stříbrného dolaru, můžeme ocenit značné množství struktur, které mohou být patologické a jsou v těsné blízkosti jedna druhé. Navíc lze ocenit, že při palpačním vyšetření se potenciálně patologické struktury překrývají. Mezi tyto struktury patří fibula, laterální žlábek kotníku, laterální vazy kotníku, sinus tarsi a peroneální šlachy. Plocha o velikosti palce může zahrnovat mnoho z těchto struktur.
Distálně v chodidle bolest zřejmě postihuje laterální dva metatarzy a oblast styloidního výběžku 5. metatarzu. Při hodnocení bolesti juxtaponované k bázi pátého metatarzu se obvykle jedná o patologii peroneální šlachy. Pokud se bolest nachází přímo na styloidním výběžku, jedná se obvykle o to, co označuji jako „inserční tendinitidu peroneus brevis“.
Druhá častá oblast bolesti bude v kubitálním tunelu, což je místo, kde šlacha peroneus longus prochází pod kuboidem. Často rentgenový snímek odhalí os peroneum. Při bolesti při palpaci mezi kuboidem a fibulou je třeba se obávat peroneální tendinózy, zejména pokud je v této oblasti nějaký otok. Podiatr může zaznamenat peroneální tendinitidu v retromalleolární oblasti fibuly. V této oblasti se může nacházet i syndrom subluxovaných peroneálních šlach. Lékař může pozorovat stenózující peroneální tendinitidu inferiorně od hrotu laterálního malíku. To je častější u typu chodidla pes cavus. Bolest na dorzolaterální straně chodidla nad bázemi čtvrtého a pátého metatarzu je stresový syndrom, který označuji jako periostitida metatarzů.
Pokud pacient přijde do ordinace s laterálními potížemi kotníku a/nebo zadní části chodidla, je diagnostika obtížnější než u mediálních potíží vzhledem k blízkosti anatomických struktur kloubů, vazů a šlach. Pečlivá interpretace příznaků včetně bolesti a nestability ve spojení s důkladným klinickým vyšetřením je prvořadá.
Vyšetření by mělo zahrnovat pečlivou palpaci a manévry v rozsahu pohybu, testování laxicity kotníku, manuální svalové testování peroneálních svalů, diagnostické anestetické injekce, rentgenové snímky a v případě potřeby magnetickou rezonanci. Nezapomeňte sledovat pacienta při chůzi naboso. Pokud jde o magnetickou rezonanci, obecně se používá jako potvrzující vyšetření, protože obvykle víme, co je špatně, a chceme vyloučit jiné, méně obvyklé patologie.
U těchto klinicky náročných případů považuji za zvláště užitečné vyšetřit pacienty vícekrát. Následná vyšetření pacienta s komplikovaným případem zpřesňují klinickou diagnózu. Pacienta vždy znovu vyšetřuji po provedení MRI, abych se mohl zaměřit na patologii MRI a potvrdit klinickou korelaci. Musíme si však uvědomit, že rentgenové snímky/MRI neléčíme. Zjistil jsem, že peroneální patologie, jako jsou rozštěpy, jsou u starších pacientů velmi časté, ale často klinicky nekorelují s pacientovými příznaky. Jakmile lékař dospěje k pevné klinické diagnóze, může zahájit léčbu.
Obvykle zvažuji operaci laterální nestability kotníku s bolestí, symptomatických osteochondrálních lézí talu, impingement syndromů a tendinóz peroneálních šlach. Konzervativní péče je obvykle úspěšná při léčbě periostitidy, stresových zlomenin, akutní tendinitidy, syndromu sinus tarsi a akutního podvrtnutí kotníku. Při ortotické léčbě u kavózního typu chodidla se obvykle snažím řešit valgozitu přednoží pomocí výřezu prvního paprsku a taneční podložky. Valgozní klín na ortotické pomůcce může být také přínosem pro snížení laterální zátěže chodidla.
Pokud se pečlivě podíváme na společné souvislosti s většinou těchto laterálních bolestivých syndromů, obvykle se díváme na typy chodidla cavus a metatarsus adductus. Významnou výjimkou je syndrom sinus tarsi, který je častější u pronačního typu chodidla. Vysoko klenutá noha je náchylná k laterálním poraněním kotníku, zejména pokud je přítomna valgozita přednoží. Typ nohy metatarsus adductus bude při chůzi laterálně přetěžovat, což přispěje k periostitidě (napětí) metatarzů a patologii peroneálních šlach. Laterální kostní impingement hlezenního kloubu je s největší pravděpodobností způsoben opakovaným namáháním a stresem laterálního hlezenního kloubu a/nebo akutními zraněními, která vedou k avulzím, jejichž hojení způsobuje exostózy. Při přezkoumávání případů Jonesových zlomenin a avulzních zlomenin pátého metatarzu mají tito pacienti častěji než jindy složku metatarsus adductus.
Mám několik posledních myšlenek na téma rekonstrukční chirurgie. Pokud není konzervativní péče pro pacienta uspokojivá, je třeba zvážit chirurgický zákrok. Je důležité určit biomechanickou příčinu základní patologie.
Například v případě rigidní deformity pes cavus s hlavní stížností/diagnózou laterální nestability kotníku a peroneální tendinózy nemusí být oprava šlachy a vazů z dlouhodobého hlediska rozumná. Toto je jeden z těch scénářů, kdy je nutná dlouhá diskuse s pacientem, abyste mu vysvětlili, proč problém vznikl a proč pouhá oprava „defektů“ nemusí zabránit recidivě.
Pacientovi se může zdát agresivní nebo přehnané navrhnout Dwyerovu kalkaneální osteotomii, dorzální klínovou osteotomii (DFWO) prvního metatarzu spolu s opravou laterálních vazů kotníku při „slabém kotníku“. To je ve zkratce to, co dělá podiatra výjimečným. Neřešíme pouze problém (tj. přetrženou šlachu), ale posuzujeme biomechaniku dolní končetiny a zahrnujeme ji do celkového léčebného plánu.
.