Bookshelf

Treatment / Management

Život ohrožující poranění diagnostikovaná při prvotním vyšetření traumatu vyžadují rychlý zásah. Přesto jsou nejčastějšími poraněními v důsledku hrudního traumatu pneumotorax a hemotorax, které jsou v 80 % případů definitivně zvládnuty sondovou torakostomií. Velikost použitého hrudního tubusu je klinickým rozhodnutím na základě patologie viditelné na rentgenovém snímku hrudníku. Pokud je přítomen pneumotorax i hemotorax, obvykle se zvažuje použití hrudního tubusu velikosti 28 Fr nebo 32 Fr, protože to usnadní evakuaci vzduchu i krve a zároveň minimalizuje možnost ucpání tubusu v důsledku sraženiny. Pokud není přítomen žádný výpotek, je vhodné použít katétry s malým otvorem, i když mnoho traumatologů se přesto rozhodne pro formální hrudní rourku. Okultní pneumotorax je pneumotorax, který je vidět na CT, ale ne na rentgenovém snímku hrudníku. Jsou náhodně nalezeny u 2 až 10 % pacientů s traumatem, kteří podstoupí CT hrudníku. Pacienti mohou být sledováni, pokud je pneumotorax menší než 8 mm. Okultní pneumotoraxy jsou však spojeny s 5-10 % rizikem expanze, a proto by měly být pečlivě sledovány. U pacientů, jejichž pneumotoraxy expandují, nebo u těch, které se stanou symptomatickými, je nutné provést sondovou torakostomii.

Poranění hrudní stěny jsou při tupém poranění hrudníku častá a v naprosté většině případů se léčí neoperativně. Většina těchto poranění se vyskytuje při MVC, zejména pokud jsou pacienti připoutáni bezpečnostními pásy nebo utrpí čelní náraz do volantu. Zlomeniny žeber se vyskytují až u 10 % všech pacientů s úrazem a u 30 % pacientů s úrazem hrudníku. Zlomeniny hrudní kosti a lopatky jsou méně časté, představují 8 %, resp. 3,5 % pacientů s tupým poraněním hrudníku. Zlomeniny žeber jsou diagnostikovány klinicky nebo rentgenologicky, obvykle na prvním rentgenovém snímku hrudníku. Pacienti si stěžují na bolest a dušnost a při fyzikálním vyšetření může být zjištěna citlivost, krepitus nebo snížené dechové zvuky. Posledně jmenované příznaky by měly vyvolat podezření na základní pneumotorax. Pacienti s méně než třemi zlomeninami žeber a bez přidružených poranění jsou vhodnými kandidáty pro ambulantní léčbu perorálními analgetiky. Ambulantní léčba by se však měla zvažovat případ od případu. Pacienti starší 65 let a pacienti, kteří nejsou schopni udržet saturaci kyslíkem 92 % nebo mají objem na incentivním spirometru menší než 15 ml/kg, by měli být přijati k monitoraci dýchání. Všichni pacienti se zlomeninami tří a více žeber nebo pacienti s posunutými zlomeninami mají zvýšené riziko plicních komplikací, jako jsou kontuze, pneumonie a opožděný hemotorax, a proto je nutné je přijmout. Počáteční management zahrnuje poskytnutí adekvátní analgezie, drenáž torakostomie, je-li indikována, a respirační péči včetně incentivní spirometrie. Základem léčby je včasná a účinná kontrola bolesti, které se dosahuje multimodálním přístupem. Léčba bolesti začíná stálým podáváním paracetamolu a nesteroidních antirevmatik a podle potřeby se podávají narkotika. Při silnější bolesti je účinná pouze pacientem řízená analgezie (PCA) s narkotiky, ale pacienti by měli být převedeni na perorální narkotika, jakmile se jejich stav klinicky zlepší. U pacientů s mnohočetnými nebo posunutými zlomeninami žeber a u pacientů s bolestí refrakterní na farmakologickou léčbu se používají techniky regionální anestezie. Mezi ně patří zavedení epidurálních katétrů, paravertebrálních blokád a blokád mezižeberních nervů. Pokyny EAST pro traumata doporučují použití epidurální anestezie u pacientů s více než třemi zlomeninami žeber nebo u pacientů s menším počtem zlomenin, kteří jsou však starší 65 let nebo mají v anamnéze významné kardiopulmonální onemocnění. Ve srovnání s jinými formami analgezie nebylo prokázáno, že by kontinuální epidurální infuze snižovala potřebu mechanické ventilace, délku pobytu na jednotce intenzivní péče (JIP) nebo úmrtnost, ale bylo prokázáno, že zkracuje dobu trvání mechanické ventilace. Paravertebrální katétry podávají lokální anestetikum do paravertebrálního prostoru a mají srovnatelnou účinnost jako epidurální katétry, ale s nižší mírou vyvolání systémové hypotenze. Chirurgická fixace žeber je vyhrazena pro pacienty, u nichž nelze vzhledem k závažnosti zlomeniny dosáhnout adekvátní analgezie, a pro pacienty s hrozícím respiračním selháním. V ideálním případě se provádí do 48 až 72 hodin od úrazu.

K zlomenině hrudníku dochází při zlomenině 3 nebo více sousedících žeber alespoň na dvou místech. To vede k paradoxnímu pohybu flail segmentu během dýchání. Samotné poranění obvykle není příčinou ohrožení dýchání. Respirační selhání u těchto pacientů je obvykle důsledkem přítomnosti základní plicní kontuze. Samotné plicní kontuze obvykle progredují během prvních 12 až 24 hodin po úrazu, kdy si zhoršující se hypoventilace a hypoxemie mohou vyžádat intubaci. Počáteční rentgenový snímek hrudníku obvykle podceňuje stupeň poškození plicního parenchymu, a pacienti s plicní kontuzí by proto měli být přijati a sériově sledováni kvůli známkám hrozící dekompenzace.

Tenzní pneumotorax je předpokládanou diagnózou, pokud se u pacientů objeví poranění hrudníku, respirační tíseň a hypotenze. Fyzikální vyšetření rovněž prokáže specifické klinické příznaky, jako je deviace trachey směrem od postižené strany, snížené nebo chybějící dechové zvuky na postižené straně a podkožní emfyzém na postižené straně. Pokud je to rozpoznáno v terénu, je indikována okamžitá dekomprese pomocí jehly o průměru 14 mm zavedené do druhého mezižeberního prostoru ve střední klíční čáře. Je třeba poznamenat, že nedávné údaje naznačují, že dekomprese jehlou přes pátý mezižeberní prostor v přední axilární linii koreluje s nižší pravděpodobností selhání (16,7 %) v důsledku tělesného habitu ve srovnání s umístěním ve střední klavikulární linii (42,5 %). Pacienti, kteří podstoupili jehlovou dekompresi v terénu, musí po příjezdu na oddělení urgentního příjmu okamžitě podstoupit sondovou torakostomii k definitivnímu řešení.

Masivní hemotorax je definován jako více než 1500 ml krve u dospělé populace. Ačkoli objem krve v pleurálním prostoru lze odhadnout na rentgenovém snímku hrudníku, nejspolehlivějším způsobem kvantifikace je provedení sondové torakostomie. U tupého poranění je nejčastěji způsobena mnohočetnými zlomeninami žeber s přidruženými lacerovanými mezižeberními tepnami. Krvácení však může být způsobeno také lacerací plicního parenchymu, v takovém případě obvykle dochází k souvisejícímu úniku vzduchu. Při penetrujícím poranění je třeba mít podezření na poranění velkých cév nebo plicních hilových cév. Bez ohledu na etiologii je masivní hemotorax indikací k operačnímu zákroku, ale stav pacienta by měl být nejprve stabilizován pomocí sondové torakostomie, aby se usnadnila reexpanze plic.

Srdeční tamponáda se nejčastěji vyskytuje po penetrujícím poranění, ale může se vyskytnout i v důsledku tupé ruptury myokardu, zejména předsíně. Akutně může tamponádu způsobit méně než 100 ml krve v perikardiálním prostoru. Jakmile tlak v perikardu stoupne tak, aby odpovídal tlaku v poraněné komoře, dojde k překonání tlaku v pravé síni, což vede ke snížení plnění a snížení předtížení pravé komory. Klasická Beckova triáda tlumených srdečních ozvů, distenze krčních žil a hypotenze nemusí být v úrazovém prostředí vzhledem k často hlučnému prostředí a přítomnosti hypovolémie doceněna. K pacientům s hypotenzí a traumatem hrudníku je proto třeba přistupovat s velkým podezřením. U hemodynamicky nestabilního pacienta se na traumatologickém oddělení pod ultrazvukovou kontrolou zavádí perikardiální drén. Tento postup je úspěšný přibližně u 80 % pacientů a poskytuje dostatečnou stabilizaci pro transport na operační sál ke sternotomii.

Penetrující trauma způsobuje více než 90 % poranění velkých cév ve srovnání s tupým traumatem. Incidence tupého poranění aorty (BAI) se pohybuje mezi 1,5 % až 2 % pacientů, kteří jsou účastníky vysokoenergetického tupého traumatu, zejména MVC s rychlou decelerací, které představuje 80 % tupých poranění aorty. Většina pacientů, kteří utrpí BAI, umírá na místě v důsledku transekce aorty. Pacienti, kteří přežijí převoz do nemocnice, jsou ti, kteří utrpěli obsažené ruptury nebo disekce. Nediagnostikované poranění v době prezentace významně zvyšuje pravděpodobnost ruptury v prvních 24 hodinách. Klinické příznaky nejsou pro diagnostiku BAI u hemodynamicky stabilního pacienta ani senzitivní, ani specifické. Proto je třeba k pacientům, kteří se dostaví po vysoce rizikovém mechanismu, přistupovat s vysokým indexem podezření. Počáteční hodnocení zahrnuje rentgenový snímek hrudníku, který může ukázat rozšířené mediastinum, nezřetelný aortální knoflík, abnormální konturu aorty, pleurální krev nad levým plicním hrotem označovanou jako „apikální uzávěr“ nebo posun levého hlavního bronchu doprava. Tyto nálezy nejsou patognomonické, ale ukazují na potřebu dalšího vyšetření pomocí CT angiografie. Transezofageální echokardiogram (TEE) slouží také jako důležitá zobrazovací metoda zejména u pacientů, kteří jsou příliš nestabilní pro transport na CT. TEE má senzitivitu a specificitu srovnatelnou s CTA a její další výhodou je možnost provedení na operačním stole. Počáteční léčba poranění aorty spočívá v přísné kontrole krevního tlaku a srdeční frekvence s cílem SBP nižší než 100 mm Hg a HR nižší než 100 za minutu s intravenózní beta-blokádou během čekání na operaci. Definitivní oprava se provádí buď otevřenou operací z levé torakotomie, nebo endovaskulárně. Endovaskulární techniky u BAI jsou stále populárnější a stentování je nyní základem léčby s úspěšností od 80 % do 100 %.

Torakotomie na operačním sále má u hrudního traumatu několik indikací. Nejčastěji vyžadují operaci pacienti s masivním hemotoraxem nad 1500 ml a pacienti s výdejem hrudního drénu nad 200 ml za hodinu po dobu 3 po sobě jdoucích hodin. Dále je třeba operovat ty, kteří mají srdeční tamponádu, poranění velkých cév, masivní únik vzduchu po zavedení torakostomie, diagnostikované tracheobronchiální poranění a otevřený pneumotorax. U hemodynamicky stabilních pacientů po tupém i penetrujícím hrudním poranění se však stále častěji využívají minimálně invazivní techniky s využitím videoasistované torakoskopické chirurgie (VATS). Několik sérií prokázalo příznivé výsledky při použití VATS s lepšími pooperačními bolestmi ve srovnání s torakotomií a kratší dobou trvání torakostomické drenáže. Nejčastější indikací je zadržený hemotorax po torakostomii, ale VATS byla použita také při léčbě přetrvávajícího pneumotoraxu i traumatického poranění bránice.

Přínos resuscitační torakotomie na urgentním příjmu je již řadu let předmětem kontroverzí. Studie ukázaly, že výsledky jsou založeny na lokalizaci velkého poranění a na tom, zda jsou při příjezdu přítomny známky života. Celkově je míra přežití po resuscitační torakotomii u penetrujících poranění 8,8 % oproti pouhým 1,4 % u tupých poranění. Nejpříznivější výsledky jsou pozorovány u pacientů s penetrujícím poraněním srdce, u kterých jsou přítomny známky života, s celkovou mírou přežití 19,4 %. Naopak u pacientů, kteří utrpí tupé poranění hrudníku, je celková míra přežití 4,6 %, pokud jsou při příjezdu přítomny známky života, oproti 0,7 % bez nich. Resuscitační torakotomie je proto opodstatněná u pacientů, kteří se dostaví se známkami života nebo mají v anamnéze známky života v terénu. Obecné indikace jsou následující:

• Svědectví o penetrujícím hrudním poranění s méně než 15 minutami přednemocniční KPR
• Svědectví o tupém hrudním poranění s méně než 10 minut přednemocniční resuscitace
• Svědek penetrujícího traumatu krku nebo končetin s méně než 5 minutami přednemocniční resuscitace
• Přetrvávající, těžká hypotenze po úrazu (systolický krevní tlak nižší než 60 mm Hg) v důsledku srdeční tamponády nebo masivního nitrohrudního, nitrobřišního, končetinového nebo krčního krvácení.