PACIENT:
Osmadvacetiletý, dříve zdravý muž přichází na oddělení urgentního příjmu s obavami ze zhoršující se bolesti zad, která je převážně levostranná a podél bederní páteře. Dva dny před návštěvou si vzpomíná na cvičení, které se skládalo z mnoha mrtvých tahů. Následující den také hrál basketbal a do práce jezdil na kole, což je pro něj větší aktivita než obvykle. Vyzkoušel NSAID na tlumení bolesti, ale jeho bolest je intenzivnější a všiml si, že jeho moč dnes vypadá hnědě. Popírá jakékoli horečky, anamnézu IVDU, váhový přírůstek nebo úbytek, infekce močových cest nebo pohlavně přenosné choroby, imunosupresi, nedávnou zlomeninu páteře nebo zákrok, inkontinenci nebo retenci.
FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ:
144/83, 82, 37,1, 18, 98%
Gen: dobře vypadající, bez akutních potíží
HENT: normocefalický, MMM
CV: RRR
Pulm: CTAB
Abd: měkký, necitelný, neohraničený
MSK: svalové spasmy podél levého bederního paraspinálního svalu, bez středočárové citlivosti na pohmat, svalové oddíly na horních a dolních končetinách jsou měkké
Neuro: Síla L1-S5 5/5 a citlivost na lehký dotek je neporušená
Kůže: růžová, teplá, suchá
KURZ:
Jako zkušený klinik jste schopen na základě stručné anamnézy a fyzikálního vyšetření rychle dospět k diagnóze rabdomyolýzy, ale co je třeba ještě udělat? Na oddělení urgentního příjmu musíme zahájit diagnostická vyšetření, která zhodnotí závažnost onemocnění a pomohou naplánovat vhodnou dispozici. Vaše anamnéza a vyšetření naštěstí neodhalují žádné nálezy, které by svědčily pro více znepokojující etiologii bolesti zad, takže vaše vyšetření může být zcela soustředěné. Pacientovi byly odeslány laboratorní testy a byly mu poskytnuty bolusy IVF a podána analgezie s výrazným zlepšením příznaků. Byl přijat na lékařské patro k další péči po dobu několika následujících dnů.
PŘÍPRAVA:
CK >20 000 IU/L (horní hranice laboratoře pro hlášení bez další analýzy a kvantitativního odhadu, normální rozmezí 20-210, zůstával >20 000 po dobu 5 po sobě jdoucích dnů) nakonec 6. den CK 10, 933 IU/L
BMP: Glu 113, BUN 19, Cr 1.0 (při propuštění byl 0,84), Na 139, K 3,8, Cl 104, CO2 29, Ca 8,9
Urinalýza: Hnědá, zakalená, stopy ketonů, specifická hmotnost >1,03, krev 3+, bílkoviny >300
Mikroskopické vyšetření moči: RBC žádné, WBC 3, přítomny amorfní krystaly
Myoglobin v moči: >8,750 mcg/ml (normální rozmezí < 28mcg/ml)
DISKUSE:
Klíčové klinické projevy rabdomyolýzy zahrnují triádu svalové citlivosti a slabosti a také tmavou moč, takže v triažním záznamu už to pro vás bylo připraveno na stříbrném podnose. Pamatujte však, že jako u každé triády v medicíně je tento klasický projev vzácný. Některé studie odhalily, že více než polovina pacientů neuvádí svalovou bolest ani slabost. K rabdomyolýze dochází v důsledku svalové nekrózy a uvolnění nitrobuněčného obsahu do oběhu. Pacienti mohou mít širokou škálu příznaků a mezi nejznepokojivější komplikace patří hyperkalémie, selhání ledvin a vzácně diseminovaná intravaskulární koagulace. Pacienti se současným akutním poškozením ledvin mívají horší výsledky a mechanismus poškození souvisí především s nefrotoxickými účinky myoglobinu. V kyselém prostředí může myoglobin precipitovat a následně poškodit ledviny obstrukcí ledvinných tubulů, způsobit oxidační poškození a vazokonstrikci.
Etiologie rabdomyolýzy lze rozdělit do čtyř širokých kategorií: porucha produkce nebo využití ATP, dysfunkce dodávky kyslíku nebo živin, zvýšené metabolické nároky převyšující kapacitu a přímé poškození myocytů. Dr. DeLaney nedávno na stránkách EM: RAP tvrdil, že je lze dále zjednodušit na dvě široké kategorie, námahové a nenamáhavé. Mezi klasické případy patří pacienti s úrazem, kteří utrpěli drtivé poranění, ale mohou se vyskytnout i při onemocněních souvisejících s teplem, jako je tepelné vyčerpání nebo mrtvice, nebo v případech hyperkinetických stavů. Mezi léky, které se podílejí na tomto chorobném procesu, patří antipsychotika a statiny, ale i jiné, například nelegální drogy jako kokain.
Hladiny CK klasicky stoupají během dvou až dvanácti hodin po vzniku úrazu a vrcholí do tří dnů. Hladina by se měla vrátit na výchozí úroveň do deseti dnů. O diagnóze se často uvažuje, pokud je hladina CK při prezentaci vyšší než pětinásobek horní hranice normy, tedy zhruba 1 000 IU/l. K rozlišení lehkých a těžkých případů lze na základě hladin CK použít i více diskrétních kategorií, nicméně největší roli pro výsledek léčby pacienta má pravděpodobně stupeň poškození ledvin. Léčba na oddělení urgentního příjmu zahrnuje agresivní intravenózní hydrataci s cílovým výdejem moči přibližně 250 ml/hod a pokusy o identifikaci a korekci základní patologie. Někteří argumentují alkalinizací moči, nicméně literatura je omezená, pokud jde o silná doporučení na toto téma. Mezi běžné elektrolytové abnormality patří: hyperkalémie, hyperfosfatemie, hyperurikémie a hypokalcemie. Vzácně se může vyskytnout diseminovaná intravaskulární koagulace jako důsledek uvolňování tromboplastinu a protrombotických látek z poškozených myocytů. Akutní poškození ledvin je častější, pokud je součástí prezentace CK >5 000 IU/l a v případech se sepsí, acidózou nebo dehydratací. Nakonec se většině pacientů během hospitalizace daří dobře a jen zřídka vyžadují významné intervence, ale mortalita může být až 20 % u těch, kteří se dostaví s významným poškozením ledvin zaznamenaným v době prezentace, proto základem léčby zůstává pečlivé zhodnocení laboratorních vyšetření pacienta a přijetí k pečlivému pozorování.
Recenzent fakulty: Gita Pensa
ZÁKLADY:
-
DeLaney, M. „Rhabdomyolysis: Část 1 Diagnostika a léčba.“ www.emrap.org Březen 2018, 18 (3)
-
DeLaney, M. „Rhabdomyolysis: Část 2 Dispozice.“ www.emrap.org Březen 2018, 18 (3)
-
Majoewsky, M. „Rhabdomyolysis: Projekt C3.“ www.emrap.org červen 2012, 2 (6)
-
Sauncy, H. (2017). Nenechte se zlomit kvůli svalové poruše. In Mattu, A. Marcucci, L. et al (Eds.), Avoiding Common Errors in the Emergency Department: Second Edition (s. 414-16). Philadelphia: Wolters Kluwer.
.