Diskuse
Vyhledávání v databázích PubMed a MEDLINE bylo provedeno s použitím 2 termínů MeSH chickenpox a varicella zoster virus infection, přičemž byly upřednostněny přehledové články publikované po roce 1995. Odkazy na články byly ručně vyhledány pro relevantní publikace.
Výskyt PV v Kanadě výrazně poklesl se zavedením rutinních programů očkování proti planým neštovicím u dětské populace ve všech provinciích a teritoriích v letech 2000-2007.2 Roční výskyt PV se snížil z 214,3 případů na 100 000 před zavedením očkování na 3,1 případů na 100 000 v letech 2011-2015.2 Děti mají prospěch z ochrany 94,4 % a 98,3 % po jedné dávce a druhé dávce vakcíny proti planým neštovicím.5 Tento pokles výskytu PV vedl ke snížení míry podezření a detekce mezi klinickými lékaři.6
Virus varicella-zoster je vysoce nakažlivý a přenáší se vzdušnou cestou kapénkami nebo přímým kontaktem s vezikulární tekutinou.4 K přenosu VZV může dojít buď PV, nebo HZ. Postižený jedinec je infekční od 2 dnů před nástupem vyrážky a zůstává infekční, dokud se všechny puchýřky nevytvoří (obvykle 5 dnů po nástupu vyrážky).4 Inkubační doba VZV je 10 až 21 dnů.7
Pracovna rodinného lékaře je často prvním místem, které pacienti při onemocnění navštíví, proto je důležité, aby rodinní lékaři včas rozpoznali PV a zabránili tak přenosu na další pacienty. Nozokomiální přenos VZV probíhá především vzdušnou cestou.8 Včasné rozpoznání je klíčové nejen pro prevenci přenosu, ale také pro prevenci potenciálně život ohrožujících účinků na další osoby, jako jsou těhotné ženy a jejich plody. Úmrtnost na PV je u těhotných žen vyšší než u netěhotných a mezi potenciální mateřské komplikace patří respirační pneumonitida.9 Fetální komplikace mohou zahrnovat vrozené malformace v důsledku vrozeného varicelového syndromu nebo multiorgánové selhání u novorozenců, zejména pokud k infekci PV dojde během 13. až 20. gestačního týdne.5
Primární varicella se projevuje diskrétními pruritickými papulami a vezikulami v různých vývojových stadiích, s klasickým popisem „kapka rosy na okvětním plátku růže“.10 Vyrážka obvykle začíná na hlavě a krku, než se v cefalokaudální progresi rozšíří na trup a končetiny. Mladší lékaři nemusí být s projevy PV obeznámeni, protože její výskyt se snížil.6,11 Primární varicella se obvykle vyskytuje u vnímavých neočkovaných jedinců, ale může se objevit i u jedinců, kteří byli dříve očkováni, což se označuje jako „průlomová varicella“.12 U jinak zdravých dětí je PV relativně benigní, omezuje se především na kožní postižení.4 Infekce způsobená PV u zdravých dospělých však může vést k závažnějšímu onemocnění a vyššímu výskytu komplikací.4 U vysoce rizikové populace, jako jsou imunodeficitní nebo těhotné osoby, může PV diseminovat a postihnout více orgánových systémů.4 Diseminovaná PV je spojena s vysokou morbiditou a mortalitou, přičemž komplikace zahrnují myokarditidu, gangrénu, hepatitidu a glomerulonefritidu.13 U tohoto pacienta se pravděpodobně vyskytla hepatitida a glomerulonefritida.
Diferenciální diagnóza u tohoto pacienta zahrnuje diseminovaný HSV nebo diseminovanou HZ. Diseminovaná HSV se typicky projevuje bolestivými, seskupenými puchýřky na splývajícím erytematózním podkladu. Primární varicella a histopatologický nález diseminovaného HSV z kožní biopsie mohou vypadat identicky, proto je k odlišení těchto dvou virů nutná virová polymerázová řetězová reakce vezikulární tekutiny.14 Herpes zoster se typicky projevuje seskupenými vezikulami v jednostranné, dermatomální distribuci. Diseminovaný HZ může zahrnovat více dermatomů a může být oboustranný. Dermatomální postižení však zůstává viditelné a pomůže při diagnostice. Zatímco u dospělých s PV se může vyskytnout samotná jaterní dysfunkce, současný výskyt akutního chronického onemocnění ledvin, kolísající úrovně vědomí a jaterní dysfunkce u pacienta prezentovaného v tomto případě naznačuje diseminovaný PV. Lumbální punkce a magnetická rezonance mozku byly kontraindikovány vzhledem k pacientovu kardiostimulátoru a překrývající se vyrážce na páteři.
U vnímavých jedinců, kteří jsou zdraví, netěhotní a starší 12 měsíců, může být vakcína proti varicelle podána až 5 dní po expozici, aby se zabránilo nebo snížila závažnost PV.5 U neimunních jedinců, kteří nejsou způsobilí k podání vakcíny proti varicelle, jako jsou kojenci, těhotné ženy nebo imunokompromitovaní jedinci, je alternativní postexpoziční léčbou imunoglobulin varicella zoster.5 Pokud imunoglobulin varicella zoster není úspěšný při prevenci PV, může přesto snížit závažnost onemocnění, pokud je podán do 10 dnů po expozici.5 Imunoglobulin varicella zoster je nejúčinnější, pokud je podán do 4 dnů po expozici.5
Acyklovir je možností léčby první volby PV, která zabraňuje progresi onemocnění, předchází komplikacím a urychluje uzdravení. Aciklovir se obvykle používá u popsaných vysoce rizikových populací,15 ale bylo prokázáno, že použití acikloviru u imunokompetentních dětí vede ke kratšímu trvání onemocnění, menšímu počtu kožních lézí a rychlejšímu hojení lézí.16 Aciklovir by měl být zvažován u všech jedinců bez ohledu na stav imunity nebo závažnost onemocnění.17