Abstrakt
Cíle. Zjistit diagnostickou hodnotu cholesterolu v pleurální tekutině při odlišení transsudativního a exsudativního pleurálního výpotku. Porovnat hladinu cholesterolu v pleurální tekutině u exsudátů s Lightovými kritérii. Design. Průřezová deskriptivní studie. Soubor. Lékařská oddělení Tribhuvan University Teaching Hospital. Metody. Bylo odebráno 62 případů pleurálního výpotku s definitivní klinickou diagnózou přijatých na TUTH a klasifikovaných jako transsudáty (19) a exsudáty (43). Parametry poměr bílkovin pleurální tekutiny a bílkovin séra (pfP/sP), poměr LDH pleurální tekutiny a LDH séra, LDH pleurální tekutiny (pfLDH) a cholesterol pleurální tekutiny (pCHOL) byly porovnány s klinickou diagnózou s ohledem na jejich užitečnost pro rozlišení pleurálních exsudátů a transsudátů. Výsledky. Stanovené hodnoty pCHOL byly pro exsudáty, pro transsudáty jsou rozdíly mezi transsudáty a ostatními statisticky významné (). Je vidět, že poměr pfP/sP má senzitivitu 81,4 % a specificitu 82,6 %; poměr pfLDH/sLDH má senzitivitu 86 % a specificitu 94,7 % a pCHOL se senzitivitou 97,7 % a specificitou 100 % pro rozlišení exsudátu a transsudátu PE. Závěr. Stanovení pCHOL má velkou hodnotu pro rozlišení pleurálního exsudátu a transsudátu a mělo by být zařazeno do rutinní laboratorní analýzy pleurálního výpotku.
1. Úvod
Light a spol. v roce 1972 zjistili, že kritéria mají senzitivitu 99 % a specificitu 98 % pro rozlišení transsudátů a exsudátů PE (poměr bílkovin v pleurální tekutině a séru >0 %.5; poměr LDH v pleurální tekutině a séru >0,6; LDH v pleurální tekutině >2/3 horní hranice LDH v séru) .
Další badatelé však dokázali pomocí Lightových kritérií reprodukovat pouze 70-86% specificitu. Rovněž bylo zjištěno, že 25 % pacientů s transsudátním pleurálním výpotkem je podle Lightových kritérií mylně identifikováno jako pacienti s exsudátním výpotkem. V případech srdečního selhání na diuretické terapii má transsudativní PE vysoký obsah bílkovin .
Cholesterol v pleurální tekutině lze použít ke klasifikaci exsudátů a transsudátů, protože chybně klasifikuje méně případů než kterýkoli jiný Lightův parametr . Na základě metaanalýzy Heffner et al. 2002 identifikovali pleurální výpotek exsudativního typu s alespoň jedním z následujících stavů .(i)Protein pleurální tekutiny >2,9 gm/dl. (ii)Cholesterol v pleurální tekutině >45 mg/dl (1,16 mmol/l).(iii)LDH v pleurální tekutině >2/3 horní hranice séra.
Předpokládá se, že cholesterol v pleurální tekutině pochází z degenerujících buněk a cévního úniku ze zvýšené permeability. Ačkoli příčina zvýšení hladiny cholesterolu v pleurálním exsudátu není známa, byla předložena dvě možná vysvětlení.
Podle prvního je cholesterol syntetizován samotnými pleurálními buňkami pro jejich vlastní potřebu (dnes je známo, že extrahepatální syntéza cholesterolu je mnohem větší, než se dříve myslelo, závisí na metabolických potřebách buněk a je v dynamické rovnováze s dodáváním cholesterolu LDL a odstraňováním cholesterolu HDL) , a koncentrace cholesterolu v pleurální dutině se zvyšuje degenerací leukocytů a erytrocytů, které ho obsahují velké množství.
Druhým možným vysvětlením je, že pleurální cholesterol pochází z plazmy; přibližně 70 % plazmatického cholesterolu je vázáno na lipoproteiny s nízkou hustotou a vysokou molekulovou hmotností (LDL) a zbytek na HDL nebo lipoproteiny s velmi nízkou hustotou (VLDL) a zvýšená propustnost pleurálních kapilár u pacientů s pleurálním exsudátem by umožnila průnik plazmatického cholesterolu do pleurální dutiny.
Důvodem pro zvolení hraniční hodnoty cholesterolu v pleurální tekutině 45 (1,16 mmol/l) je to, že tato hraniční hodnota eliminuje možnost nejednoznačného rozlišení na transsudát a exsudát a měření pleurálního cholesterolu >45 mg/dl (1,16 mmol/l) bylo použito ke zlepšení přesnosti rozlišení transsudátních a exsudátních výpotků .
2. Metody
Byl odebrán vzorek 62 po sobě jdoucích případů pleurálních výpotků, které splňovaly kritéria pro zařazení a byly přijaty na Interní kliniku TUTH. Studie probíhala po dobu jednoho roku od července 2010 do srpna 2011.
2.1 Studie byla provedena v období od července 2010 do srpna 2011. Zařazovací kritéria
(1)Věk ≥ 16 let,(2)pacienti dávající souhlas,(3)pacienti s definitivní klinickou diagnózou a pleurálním výpotkem prokázaným radiologickým zobrazením.
2.2. Vylučovací kritéria
(1)Pacienti, kteří nejsou ochotni se studie zúčastnit, (2)věk < 16 let,(3)pacienti bez definitivní klinické diagnózy,(4)pacienti s plicní embolií nebo renální insuficiencí s pleurálním výpotkem,(5)pacienti s dříve diagnostikovaným a již léčeným pleurálním výpotkem.
2.3. Vyloučení z účasti ve studii. Postup studie
Po podrobné anamnéze a klinickém vyšetření bylo provedeno rentgenové vyšetření hrudníku za účelem lokalizace pleurálního výpotku. V každém případě byl proveden diagnostický odběr pleurální tekutiny a v některých případech byla využita pomoc ultrasonografie hrudníku k lokalizaci tekutiny. Všechny vzorky pleurální tekutiny byly vyšetřeny na počet buněk, bílkoviny, glukózu, LDH, pCHOL, barvení podle Grama, bakteriální kultivaci, rychlé barvení kyselinou a cytologii. Současně byl odebrán vzorek krve a vyšetřen na počet a biochemické parametry, jako je protein a LDH. V případě potřeby byla k určení etiologie pleurálního výpotku provedena další vyšetření, jako je počítačová tomografie hrudníku, bronchoskopie a aspirační cytologie tenkou jehlou (FNAC).
Pro analýzu byl uvažován první vzorek pleurální tekutiny získaný u každého pacienta. Bílkoviny byly měřeny biuretovou metodou, LDH UV spektrofotometrií při 37 °C a 340 nm , cholesterol enzymatickou metodou Boehringer-Mannheim CHOD PAP (cholesterol oxidase peroxidise) .
Byla provedena klinická diagnóza (tj. etiologická diagnóza) a pomocí ní byly analyzovány parametry pleurální tekutiny. Pro zařazení nebo vyloučení případů byly použity následující důkazy . (1)Městnavé srdeční selhání: přítomnost klinických příznaků (zvýšený puls v jugulární žíle, tachykardie a komorový galop) s kardiomegalií nebo echokardiální důkaz srdeční dysfunkce.(2)Onemocnění ledvin: zvýšená močovina (>20 mmol/l) nebo kreatinin > 167 mikomol/l s nebo bez známek nebo příznaků přetížení tekutinami. 3)Malignita: potvrzená cytologickým nebo histologickým průkazem maligního nádoru a při absenci všech ostatních stavů spojených s pleurálním výpotkem.(4)Jaterní cirhóza: pozitivní ultrasonografický nebo CT nález s klinickým, a laboratorním důkazem jaterní derangementu a portální hypertenze. (5)Infekční výpotek: jasný důkaz infekce (pozitivní mikrobiologická kultivace), zvýšené CRP nebo leukocytóza nebo pozitivní barvení sputa.(6)Hypoalbuminemie: sérový albumin < 20 gm/l.
Pleurální výpotky spojené s městnavým srdečním selháním, hypoalbuminemií a jaterní cirhózou byly klasifikovány jako transsudáty a všechny ostatní jako exsudáty. Případy onemocnění ledvin a plicní embolie byly vyloučeny.
Pleurální tekutina byla kategorizována jako transsudativní a exsudativní pleurální výpotek na základě etiologie, k níž přispělo klinické, zobrazovací a patologické hodnocení. Pleurální výpotky byly klasifikovány jako exsudativní a transsudativní na základě etiologické diagnózy, Lightových kritérií a pCHOL (vzata mezní hodnota 1,16 mmol/l nebo 45 mg/dl, kterou uvádí Heffner et al. 2002) .
Quiroga et al. , kteří použili 45 mg/dl cholesterolu jako hraniční hodnotu u 80 pacientů, rovněž uvedli 83% senzitivitu a 100% specificitu. Statistická významnost parametrů pro etiologickou diagnózu byla měřena za účelem zjištění jejich užitečnosti.
3. Pozorování a výsledky
Do studie bylo zařazeno celkem 62 pacientů s definitivní klinickou diagnózou, vhodných pro studii, z nichž 30,6 % (19) případů tvořily transsudáty a 69,6 % (19) případů bylo transsudáty.4 % (43) případů byly exsudáty (Obrázek 1).
Rozdělení typu pleurálního výpotku.
Je vidět, že tuberózní výpotek byl ve studii nejčastější PE. Ta čítala 21 z 62 případů (33,9 %). Druhou nejčastější příčinou byl karcinom plic, který představoval 14,5 % (9), dále parapneumonický výpotek 11,3 % (7), empyém thoracis 8,1 % (5), jaterní hydrotorax 4,8 % (3), hypoalbuminemie (2 případy) a po 1 případu atelektázy a abscesu sleziny. Transsudáty tvořily 21 % (13 případů) (viz obrázek 2).
Rozdělení příčin (klinické diagnózy) pleurálního výpotku.
V této studii bylo zjištěno, že průměrná hladina pCHOL (mmol/l) byla u exsudátů, u transsudátů, u parapneumonického výpotku, u tuberkulózy a u malignity, jak je znázorněno na obrázcích 3 a 4.
Střední hodnoty (±SD) pCHOL (mmol/L) u typu pleurálního výpotku.
Střední hodnoty (±SD) pCHOL (mmol/L) u různých typů pleurálního výpotku.
Je vidět, že z 62 případů (exsudáty 43 a transsudáty 19) poměr bílkovin jako Lightův parametr identifikoval 39 případů jako exsudáty a 23 případů jako transsudáty; poměr LDH identifikoval 38 případů jako exsudáty a 24 případů jako transsudáty, zatímco pCHOL identifikoval 42 případů jako exsudáty a 20 případů jako transsudáty (viz obrázek 5).
Případy klasifikované podle Lightových kritérií a pCHOL s klinickou diagnózou.
Je vidět, že poměr pfP/sP má citlivost 81. V případě pCHOL je citlivost 81.4 % a specificitu 82,6 %; poměr pfLDH/sLDH má senzitivitu 86 % a specificitu 94,7 % a pCHOL se senzitivitou 97,7 % a specificitou 100 % pro rozlišení exsudativní a transsudativní PE. Všechny tyto parametry mají signifikantní hodnotu, která je <0,0001 (viz tabulka 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Podle Pearsonova korelačního testu je korelace pCHOL 0.963 a poměr proteinů (pfP/sP) je 0,591, což naznačuje, že pCHOL vysoce koreluje než poměr proteinů s klinickou diagnózou u exsudátu, což je signifikantní na hladině 0,01.
4. Diskuse
V této studii bylo podle klinické diagnózy posuzováno celkem 62 pacientů, 19 s transsudáty a 43 s exsudáty. Nejčastější příčinou pleurálních exsudátů je tuberkulóza následovaná karcinomem plic, což je podobné výsledku studie provedené v Malajsii, kde je vysoký výskyt tuberkulózy . Poměr bílkovin identifikoval exsudáty se senzitivitou 81,4 % a specificitou 82,6 %. Poměr pleurální tekutiny a LDH v séru má senzitivitu 86 % a specificitu 94,7 %. Také na základě Pearsonova korelačního testu je korelace pCHOL a poměru proteinů (pfP/sP) 0,963, respektive 0,591. Z toho vyplývá, že pCHOL vysoce koreluje než poměr proteinů s klinickou diagnózou u exsudátu, což je signifikantní na hladině 0,01.
Zjistilo se, že u transsudátu, parapneumonického, tuberkulózního a neoplastického pleurálního výpotku byly hladiny pCHOL mmol/l, mmol/l, mmol/l, resp. Při klasifikačním prahu 1,16 mmol/l má pCHOL v této studii senzitivitu 97,7 % a specificitu 100 % pro diagnózu exsudátů s PPV 100 %.
Zjistilo se, že kritérium pCHOL chybně klasifikovalo pouze jeden případ maligního výpotku jako transsudát, a to se stalo i s poměrem bílkovin Lightova kritéria. Podobná zjištění uvádějí i jiní autoři, kteří se domnívají, že chybně klasifikované exsudáty měly nízkou koncentraci buněčné složky, protože pleura byla teprve nedávno postižena nádorem .
Jiní autoři se domnívají, že pravděpodobnějším vysvětlením je, že patogeneze neoplastických exsudátů zahrnuje více než jeden mechanismus častěji než patogeneze jiných druhů.
5. Závěr Závěr
Z toho vyplývá, že pCHOL má lepší senzitivitu, specificitu a PPV při rozlišování transsudátů a exsudátů než parametry Lightových kritérií. Tím se také vyhýbá plazmatickému proteinu, sLDH a proteinu pleurální tekutiny a LDH. Jedná se tedy o účinnější, jednodušší a nákladově efektivnější metodu odlišení exsudátů od transsudátů. Tato studie také naznačuje, že stanovení pCHOL by mělo být v rutinní praxi v případech pleurálního výpotku.