Chronická obstrukční plicní nemoc Ošetřovatelský přístup k hodnocení

Rozvoj ošetřovatelské péče o dospělé

U této eseje nebudou zveřejněna jména a prostředí z důvodu ochrany důvěrnosti. Obsah v této eseji je zobecněn pro celou skupinu pacientů a netýká se žádného konkrétního pacienta, zaměstnance nebo důvěry (NMC, 2018). Cílem této eseje je identifikovat skupinu pacientů se specifickou zdravotní potřebou související s dlouhodobým onemocněním, se kterým žijí. Bude upřednostňovat tuto zdravotní potřebu se specifickým zaměřením na holistický přístup k ošetřovatelskému hodnocení při posuzování pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí, známou jako CHOPN. Bude lokalizovat bod trajektorie onemocnění, stejně jako ošetřovatelské prostředí, s nímž hodnocení probíhá, a proč jsou tyto body důležité ve vztahu k relevanci zvoleného hodnocení. CHOPN je jedním z respiračních onemocnění, které vyžaduje paliativní léčbu symptomů, je známo, že v rámci trajektorie onemocnění má čtyři stadia začínající mírným, středně těžkým a pokračující středně těžkým (Currie, 2017). Termín „trajektorie zdraví“ popisuje změny zdravotního stavu v průběhu určitého časového období, obhajoba stadia, ve kterém se pacient v rámci své trajektorie zdraví nachází, umožňuje účinnou intervenci a plánování péče ( Seamark et al, 2007). skupina pacientů pro účely tohoto zadání se nachází v těžkém stadiu svého onemocnění s dlouhodobým omezením funkcí a pohody s občasnými závažnými epizodami progrese CHOPN. trajektorie onemocnění během třetího stadia CHOPN pacienti zažívají exacerbace, které mohou mít velký dopad na kvalitu života (omezení) a často vyžadují hospitalizaci (Curie,2017). Studie Lunney et al (2002) zavádí konec života jako samostatnou fázi, rozdělenou int čtyři odlišné trajektorie lišící se délkou a rychlostí poklesu funkčnosti. Lunney et al (2002) trajektorie má čtyři různé fáze konce života: terminální, křehkost, náhlá smrt a orgánové selhání. Esej představí a popíše nástroje hodnocení používané pro individuální potřeby zdravotní péče a prozkoumá potřebu holistického hodnocení založeného na aktivitách každodenního života s využitím modelu Roper, Tierney, Logan „Activities of Daily Living“ (ALD’s). ADL jsou činnosti, které lidé využívají v každodenním životě, například koupání, oblékání, práce (Roper et al, 2000). K měření schopností pacienta se používá dvanáct činností denního života: „udržování bezpečného prostředí, komunikace, dýchání, jídlo a pití, vylučování, osobní očista a oblékání, kontrola tělesné teploty, mobilizace, práce a hra, vyjadřování sexuality, spánek a umírání“. Provádění ADL může pomoci získat co nejvíce informací, například zda pacient žije sám, zda je schopen provádět základní úkony (mytí, oblékání atd.). Pomáhá identifikovat rizikové oblasti, stejně jako upozornit na vlastní individuální zdraví osoby, potřeby na podporu pacientovy cesty. „Pochopení šíře podpůrných potřeb pacientů je důležité pro poskytování individuálně orientované péče, zejména u progresivních dlouhodobých onemocnění, jako je chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN). Stávající přehledy identifikují důležité aspekty zvládání života s CHOPN, při kterých mohou pacienti potřebovat podporu“. CHOPN se může navzdory léčbě nadále zhoršovat, což může mít nakonec významný dopad na kvalitu jejich života a vést k prognóze omezující život. Ačkoli CHOPN je souhrnný název pro více plicních onemocnění, jako je rozedma plic a chronická bronchitida, obě onemocnění jsou si velmi podobná a často se projevují podobnými příznaky. (Ashelford et al, 2016). CHOPN má široký dopad na organismus ovlivňující úbytek hmotnosti, nesnášenlivost cvičení a periferní otoky, Odhaduje se, že ve Spojeném království (UK) žijí s CHOPN přibližně tři miliony lidí, ale Národní institut pro zdraví a excelenci v péči uvádí, že pouze 900 000 z nich bylo oficiálně diagnostikováno (NICE, 2010).

V rámci této eseje se zaměříme především na potřebu výživy pro osoby s dlouhodobým onemocněním CHOPN, protože mnoho pacientů s CHOPN trpí podváhou a podvýživou (Currie, 2017).

V eseji budou představeny a popsány nástroje pro hodnocení individuálních potřeb a bude zkoumáno využití tohoto hodnocení jako nedílné součásti přehledového, holistického hodnocení potřeb vybrané skupiny pacientů, které se rozvíjí prostřednictvím vytvoření účinného terapeutického vztahu mezi sestrou a pacientem, jakož i zapojení rodin, pečovatelů a také multidisciplinárního týmu. V tomto úkolu budou zdůrazněny klíčové klinické projevy akutní exacerbace u pacienta s CHOPN a budou diskutovány strategie řízení péče. Pochopení pacientova vnímání jeho nemoci je důležitým prvním krokem k poskytování komplexní, mnohostranné péče o pacienty s dlouhodobým onemocněním. Schopnost sebeřízení, v neposlední řadě proto, že CHOPN je specifická pro jednotlivce a může se měnit na denní bázi, z tohoto důvodu je klíčová edukace pacienta. Každé dlouhodobé onemocnění s sebou nese řadu výzev. Tato esej se zaměří na skupinu pacientů v nemocničním prostředí, kteří trpí chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) s prioritní potřebou výživy na organismus a kvalitu života pacienta. Chronická obstrukční plicní nemoc je progresivní plicní onemocnění charakterizované destrukcí průtoku vzduchu a destrukcí plicního parenchymu (GOLD, 2019). Globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní nemoc (2019) uvádí, že CHOPN je onemocnění, kterému lze předcházet a které lze léčit. National Institute of Clinical Excellence (NICE, 2011) zdůrazňuje, že „CHOPN je čtvrtým nejvyšším stupněm úmrtnosti, přičemž je jedním z nejnákladnějších stavů léčených v rámci NHS, s celkovými ročními náklady na přímou zdravotní péči přesahujícími 800 milionů. CHOPN je často charakterizována přetrvávajícími respiračními příznaky, které ovlivňují omezení průtoku vzduchu způsobené dlouhodobým chronickým zánětem, který poškozuje dýchací systém tím, že ovlivňuje drobné vzduchové váčky v plicích, což způsobuje zúžení a zesílení periferních dýchacích cest, které pak vede k omezení průtoku vzduchu, což ztěžuje nemocným s CHOPN dýchání a vyprazdňování plic a způsobuje jim dýchací potíže a dušnost, často spojené s dlouhodobým chronickým kašlem a zvýšenou tvorbou hlenu.“ Podle NICE „jsou ve Spojeném království postiženy přibližně tři miliony lidí, z nichž dva miliony nejsou diagnostikovány. Každoročně je příčinou 115 000 hospitalizací. Většina lidí zjistí, že má CHOPN, po padesátce nebo ve vyšším věku a mnohem častěji se vyskytuje u kuřáků. Dýchací potíže mají tendenci se časem postupně zhoršovat, ale existuje mnoho různých léků a terapií, které mohou lidem pomoci udržet je déle pod kontrolou“ (NICE, 2016). Mezi příznaky patří zvýšená dušnost, zejména když jsou lidé aktivní, úporný kašel s hleny, časté infekce hrudníku a sípání. Dýchací potíže mají tendenci se v průběhu času postupně zhoršovat a omezovat každodenní aktivity, ačkoli léčba může pomoci udržet stav pod kontrolou. U pacienta může dojít k exacerbacím, když se příznaky zhorší (NICE, 2018). V posledních několika desetiletích se studium CHOPN stalo jedním z nejrychleji se rozvíjejících oborů medicíny (Lee, 2017). Exacerbace mohou být často způsobeny viry a bakteriální infekcí, pacient s častými exacerbacemi má zvýšené riziko poklesu plicních funkcí, což a následně zhoršuje kvalitu jeho života, stejně jako vytváří tlak na rodinu, pečovatele (Lung Institute,2017). Důkazy navíc ukazují, že CHOPN se v průběhu času postupně zhoršuje, nicméně mnoha lidem lze nabídnout léčbu pro lepší zvládání CHOPN, která zlepšuje kvalitu života a snižuje omezení v jejich každodenních životních aktivitách (British Lung Foundation, 2019). CHOPN byla často nesprávně diagnostikována jako astma kvůli podobným příznakům, prezentaci, nedostatku znalostí, školení a porozumění kolem onemocnění jeho příznakům a příčinám studie ukazuje, že ti, kteří nejsou diagnostikováni nebo jsou diagnostikováni nesprávně, často způsobují zpoždění v léčbě v nejranějším stadiu dráhy onemocnění. (Fromer,2011)

Při pohledu na účinky výživy je také důležité zvážit účinky zapojení pacientových přátel, rodiny a pečovatelů při posuzování a plánování budoucí péče. Pro některé pacienty může být obtížné sdělovat zdravotnickým pracovníkům před svými blízkými osobní informace o svém zdravotním stavu, a to z důvodu citlivých informací, které by mohly být odhaleny, nebo z důvodu skrývání pocitu viny buď z kouření v minulosti, nebo z toho, že nevyhledali léčbu dříve (Fromer, 2011). Při provádění hodnocení a plánování péče o pacienty je důležité brát v úvahu a zachovávat důvěrnost informací o pacientovi, je třeba získat platný souhlas pacienta předtím, než jakékoliv informace sdílím mimo vztah sestra – pacient. (MNC, 2018)

VÝŽIVA

Špatným prognostickým zrakem u CHOPN je skutečnost, že mnoho pacientů s CHOPN má podváhu. Podle Currieho (2017) je podvýživa spojena se závažností obstrukce dýchacích cest. Dobré posouzení, získání základních informací o pacientově dušnosti, denních aktivitách je důležité pro udržení dobrého stavu výživy. Nedostatek informací při hodnocení zvyšuje riziko, že pacient bude rychle podvyživený kvůli nedostatku energie ze špatné výživy. Všechny tyto aspekty budou mít dopad na stav kůže i na špatnou pohyblivost z důvodu nedostatku energie. Tyto faktory při včasném posouzení pomohou zlepšit kvalitu života pacienta a zabránit zhoršení jeho stavu (Former, 2011). Kromě toho je při pohledu na výživu také důležité zvolit vhodný nástroj nutričního screeningu, který se při hodnocení použije, například univerzální nástroj pro screening malnutrice, známý jako MUST (BAPEN, 2011). Dalším, méně známým nástrojem je Mini Assessment Tool, známý jako MNA, běžný při hodnocení u starších dospělých (Nestle Nutrition Institute, 2009). Velmi důležité je informovat pacienta o důvodu tohoto postupu a také získat jeho souhlas a použít vhodné komunikační metody. Sestra i ostatní zdravotničtí pracovníci by si měli uvědomit, že účinné nutriční hodnocení začíná již při prvním kontaktu s pacientem. Může jít o přijetí v nemocnici apod. Podpora nutričních požadavků pacienta je základním aspektem ošetřovatelské péče. Během úvodního nutričního hodnocení je třeba zjistit výšku a hmotnost pacienta pomocí kalibrované váhy a výškoměru; tyto informace umožní vyplnit vybraný nástroj nutričního screeningu. Pokud to není možné, vypočítejte obvod střední a horní části paže pacienta změřením délky loketní kosti a obvodu horní části paže pomocí metru, jak je popsáno v dokumentu MUST (BAPEN,2011). Je důležité, aby sestry a ošetřovatelé pamatovali na to, že pacienti s podváhou nebo nadváhou mohou být podvyživení. Podvýživa pacientů, kteří jsou obézní, však pravděpodobněji souvisí se stravou s nedostatkem základních živin, jako jsou vitaminy a minerály, než s energetickou podvýživou bílkovin. Bílkovinná energetická podvýživa vzniká, když příjem potravy nestačí pokrýt potřeby; například když mají pacienti problém s přístupem k jídlu. V tomto případě se může stav vyvinout během akutního nebo kritického onemocnění z důvodu metabolických nároků (Price,2008). Rada Evropy (2003) vypracovala rezoluci o stravování a nutriční péči v nemocnicích, která určila deset charakteristik optimální nutriční péče v nemocnici, včetně požadavku na screening podvýživy při přijetí a následně každý týden a vypracování plánu péče, který zdůrazňuje nutriční požadavky pacienta a způsob jejich uvedení do života. Okruh osob, které jsou vystaveny vysokému riziku vzniku podvýživy, se rozšiřuje i na osoby s chronickým, progresivním onemocněním, v tomto případě s CHOPN. Riziko vzniku podvýživy lze kvantifikovat pomocí nástroje MUST (BAPEN 2011), který může naznačit nutnost odeslání k jiné části multidisciplinárního týmu, například k dietologovi, a řešit realizaci individuálních potřeb a pomoci vytvořit plán péče. Kromě toho je při pohledu na účinky výživy důležité zvážit také účinky zapojení přátel, rodiny a pečovatelů pacientů při posuzování a plánování budoucí péče. Pro některé pacienty může být obtížné sdělovat zdravotnickým pracovníkům před svými blízkými osobní informace o svém zdravotním stavu, a to z důvodu citlivých informací, které mohou být odhaleny buď z důvodu kouření v minulosti, nebo z důvodu nevyhledání léčby dříve (Fromer,2011). Willis (2017) vypozoroval a poznamenal, že v základním prvku každého hodnocení se schopnost sestry identifikovat příznaky a symptomy podvýživy bude rozvíjet s rostoucí interakcí s pacientem. MUST (BAPEN, 2011) identifikuje neúmyslný úbytek hmotnosti jako indikátor rizika; nicméně ne všechny problémy, které ovlivňují nebo mohou ovlivnit schopnost pacienta, osoby udržet si své nutriční zdraví, budou identifikovány pomocí screeningového nástroje. Při přesné identifikaci rizika se lze opřít také o předchozí znalosti pacienta (pokud existují) a informace získané od pacienta a informace získané od pacienta nebo jeho pečovatele. Booker et al (2011) hovoří o tom, že je důležité provést úvodní ošetřovatelské posouzení, aby se zjistila anamnéza stravování pacienta a změny chuti k jídlu, a také se zamyslet nad individuálními otázkami životního stylu, jako je schopnost pacienta dojíždět na nákupy, vzdálenost, kterou musí urazit, a také to, kde bydlí, s kým žije nebo zda má nějakou pomoc, a hlavně vliv omezeného rozpočtu na výživu (Wills, 2017). Wills (2017) zdůraznil, že je třeba vzít v úvahu také křehkost starších osob a sociální izolaci, protože ovlivní příjem potravy. Je však důležité mít na paměti, že křehkost není nevyhnutelným důsledkem stárnutí a dobré posouzení nutričního rizika může zlepšit zdravotní výsledky, protože umožňuje zdravotníkům provádět dietní intervence, které mohou zlepšit příjem potravy (Wallington,2016). Jak již bylo zmíněno, neúmyslný úbytek hmotnosti je spojen se zvýšenou mírou mortality a morbidity; ne vždy je však možné určit jasnou patofyziologickou příčinu (Gaddey et al 2014).

(Hodson a Blimires, 2015) Vyplývá z nich, zda pacient s CHOPN v poslední době zhubl nebo neúmyslně přibral, holistické posouzení pacientů z hlediska svalové únavy, edému, hypersekrece a bronchokonstrikce, Únava dýchacích svalů může vést k hypoxémii, hyperkapnii a respirační acidóze, Hypoxie a acidóza mohou vést k perifernímu edému.(Currie,2017) Při screeningu pomocí nástroje MUST se může stále ukazovat jako zdravá hmotnost, neukázal by faktory, jako je nevysvětlitelný přírůstek hmotnosti, dušnost, zda je osoba stále schopna vykonávat své běžné činnosti při běžné úrovni námahy, MUST také neidentifikuje faktory, jako jsou změny v držení těla související s věkem, poměr indexu tělesné hmotnosti (BMI) a dušnost. Odhaduje se, že 10-45 % osob s CHOPN v komunitě je ohroženo podvýživou (Stratton et al, 2003). Podvýživu lze často identifikovat pomocí univerzálního nástroje pro měření indexu tělesné hmotnosti (BMI) a schématu MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) (Stratton et al, 2003) . zatímco hodnotící nástroj, jako je BORG, zjišťuje schopnost osoby vykonávat určité úkoly a činnosti v rámci aktivit denního života a zároveň hodnotí úroveň dušnosti při námaze. Ačkoli se tento hodnotící nástroj běžně používá u osob s CHOPN, nezjišťuje, zda osoba zhubla nebo přibrala na váze a stala se podvyživenou. Kombinací několika nástrojů dohromady, jako je MUST a MNA (Nestle Nutrition Institute, 2009). Při zvažování, zda je pacient podvyživený, se řídíme národními pokyny a cestami z pokynů National Institute Clinical Excellence (NICE, 2016) a Department of Health,(DOH, 2010) Zatímco při přijetí mají pacienti často sníženou pohyblivost a omezení svých každodenních aktivit, což může mít za následek zvýšení komplikací, jako jsou komorbidity, snížení kvality života, a zároveň ovlivňuje jejich emocionální pohodu a trajektorii onemocnění (Collins et al, 2010). Při provádění hodnocení a plánování péče o pacienty je důležité brát v úvahu a zachovávat důvěrnost informací o pacientovi, je třeba získat platný souhlas pacienta předtím, než jakékoliv informace sdělím mimo vztah sestra – pacient. (MNC, 2018). Pochopení pacientova vnímání jeho nemoci je důležitým prvním krokem k poskytování komplexní, mnohostranné péče o pacienty s dlouhodobým onemocněním Celkově důkazy podporují použití screeningového nástroje při provádění nutričního hodnocení. Young et al (2013) však také zjistili malé významné rozdíly mezi jednotlivými nástroji nutričního screeningu, což ukázalo, že žádný z použitých nástrojů není důležitější, aby umožnil přesné posouzení nutričního stavu pacienta . proto lze ve Spojeném království doporučit další používání nástroje MUST (BAPEN, 2011), ačkoli použití alternativních nástrojů, jako je MNA ( Nestle Nutrition Institute, 2009) nebo BMI, může také adekvátně identifikovat nutriční riziko. Je důležité podporovat dospělé pacienty v jejich nutričních požadavcích; může to být v nemocnici nebo v komunitě. Sestry by měly používat strukturovaný přístup k posouzení nutričního stavu pacienta.

1. Ashelford S, Raynsford J, Taylor V. Pathophysiology and Pharmacology for Nursing Students. SAGE: London
2. Blamires S, Hodson M (2015) Malnutrice u CHOPN: uspokojování nutričních potřeb pacientů. General Practice of Nursing Vol 1, pp1-3
3. Booker, C. Nicol, M. and Alexander M.F (2011). Alexander Ošetřovatelská praxe. Čtvrté vydání. Churchill Livingstone Elsevier, Edinburg.
4. Britská asociace pro rodičovskou a enterální výživu (2011). Malnutrition Universal Screening Tool (Univerzální nástroj pro screening podvýživy). Dostupné na: https://www.bapen.org.uk/pdfs/must/must_full.pdf Staženo 22. května 2019.
5. British Lung Foundation (2019). Co je CHOPN? Dostupné na: https://www.blf.org.uk/support-for-you/copd/what-is-copd. Dostupné 16. května 2019.
6. Collins PF, Elia M, Stratton RJ (2013) Nutriční podpora a funkční kapacita u chronické obstrukční plicní nemoci: Systémový přehled a metaanalýza. Respirology 18(4): 616-29
7. Currie, G.P. (2017). ABC CHOPN. Vydání třetí. West Sussex: John Wiley & Son Ltd.
8. Department of Health (2010). Essence of Care 2010 (Podstata péče 2010). Benchmarks for food and drink (Referenční hodnoty pro potraviny a nápoje). DH, London
9. Former, L. Diagnostika a léčba CHOPN: pochopení problémů a hledání řešení. Int J Gen Med. 2011; 4:729-739. doi: 10.2147/IJGM.S21387
10. Gaddey, H.L Holder. K (2014). Nezáměrné hubnutí u starších dospělých. American Family Physician. 89,9,718-722.
11. Globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní nemoc (GOLD). Globální strategie pro diagnostiku, léčbu a prevenci CHOPN. Dostupné na: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-v1.7-FINAL-14Nov2018-WMS.pdf Staženo 22. května 2019.
12. Health Improvement Scotland (2014). Potraviny, tekutiny a nutriční péče. Health Improvement Scotland, Edinburg.
13. Lee SD. CHOPN (2017). Heterogenita a personalizovaná léčba. Vydalo nakladatelství Springer Nature. Německo.
14. Plicní institut (2017). Stadium 3 CHOPN: těžké stadium CHOPN a vy. Dostupné na: https://lunginstitute.com/blog/stage-3-copd-severe-copd. Dostupné 18. května 2019.
15. Lunney J.R, Lynn J, Hogan C. (2002). Profily starších zemřelých v systému Medicare. J Am Geriatr Soc. 2002;50(6):1108-12.
16. National Institute for Health and Care Excellence (2016). Chronická obstrukční plicní nemoc u dospělých. Dostupné na internetu: https://www.nice.org.uk/guidance/qs10 Přístup 21. května 2019
17. National Institute for Health and Care Excellence (2018). Chronická obstrukční plicní nemoc u osob starších 16 let: diagnostika a léčba. Dostupné na: https://www.nice.org.uk/guidance/NG115 Přístup 19. května 2019.
18. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2011). Chronická obstrukční plicní nemoc. Zpráva o vyčíslení nákladů. Implementace pokynu NICE 101. 2011.
19. National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE, 2016), Pulmonary rehabilitation after an acute exacerbation. Dostupné na: NICE, 2016: https://www.nice.org.uk/guidance/qs10/chapter/Quality-statement-5-Pulmonary-rehabilitation-after-an-acute-exacerbation Dostupné z:
20. Nestle Nutrition Institute (2009). Mini nutriční hodnocení (MNA). Dostupné na adrese: https://www.mna-elderly.com/forms/mini/mna_english.pdf Staženo 22. května 2019.
21. Nursing and Midwifery Council (NMC), 2018. Kodex: Profesní standardy praxe a chování pro sestry a porodní asistentky. Londýn: Nursing and Midwifery Council.
22. Price, D.M (2008). Protein-energetická podvýživa u starších osob: důsledky pro praxi. Holistic Nursing Practice. 22,6,355-360.
23. Roper, N. Logan, W.W. a Tierney, A.J. (2002). Model Roper-Logan-Tierney pro ošetřovatelství: na základě životních aktivit. Edinburgh: Churchill Livingstone.
24. Seamark, D.A, Seamark, C.J, Halpin, D.M.G (2007). Paliativní péče u chronické obstrukční plicní nemoci: přehled pro lékaře. (5): R Soc Med. 2007 May; 100225-233.
25. Stratton RJ, Green CJ, Elia M (2003) Disease related malnutrition and evidence-based approach to treatment. Cabi publishing, Oxford.
26. Wallington. SL (2016). Frailty: a term with many meanings and a growing priority for community nurses [Křehkost: termín s mnoha významy a rostoucí priorita pro komunitní sestry]. British Journal of Community Nursing.
27. Wills. H (2017) Příčiny, hodnocení a léčba podvýživy u starších osob. Ošetřovatelství starších lidí. 29,2,20-25.
28. Young, A.M, Kidstone, S, Banks, M.D et al (2013). Malnutrition Screening tools: comparison against two validated methods in older medical inpatient (Nástroje pro screening podvýživy: srovnání se dvěma validovanými metodami u starších hospitalizovaných pacientů). Nutrition. 29,1,101-106.