Abstrakt
Účel. Ascites, jícnové varixy a akutní krvácení z trávicího traktu jsou v klinickém obraze chronické pankreatitidy neobvyklé, nicméně tyto příznaky jsou často pozorovány u pacientů s jaterní cirhózou. Navíc je nepravděpodobné pozorovat chylózní ascites u obou prezentací. Metoda. Popisujeme případ pacienta, u něhož se vyskytla chronická pankreatitida s trombózou slezinných žil, nekrózou krčku a ocasu pankreatu, jícnovými varixy s předchozím krvácením a chylózním ascitem. Po parciální pankreatektomii byla jeho léčba založena na nízkotučné perorální dietě s triglyceridy se středně dlouhým řetězcem s pozoruhodným vymizením chylózního ascitu. Po 3 letech se u něj objevila dekompenzovaná chronická pankreatitida a podstoupil alkoholizaci plexu a biliárně-enterickou deviaci s nevýrazným pooperačním průběhem. Závěr. Ascites je vzácně spojen s chronickou pankreatitidou a chylózní ascites je ještě vzácnější. Léčba atraumatického chylózního ascitu je založena na vyřešení obstrukčních příčin a měla by zahrnovat drenáž a nízkotučnou dietu s triglyceridy se středně dlouhým řetězcem.
1. Úvod
Jaterní cirhóza obvykle vede k hepatocelulárnímu selhání a portální hypertenzi a klinický obraz se liší podle velikosti těchto faktorů. Chronická jaterní onemocnění a cirhóza představují společně 12. nejčastější příčinu úmrtí ve Spojených státech s mírou úmrtnosti 9,7 na 100 000 obyvatel . Žloutenka a ascites jsou pozoruhodnými klinickými příznaky dekompenzované cirhózy, zejména pokud jsou spojeny s předchozí diagnózou jícnových varixů a krvácení.
Chronická pankreatitida je progresivní zánětlivé onemocnění, při kterém dochází k destrukci pankreatického sekrečního parenchymu a jeho nahrazení fibrózní tkání, což nakonec vede k malnutrici a diabetu . Klinickým projevem je obvykle trvalá a invalidizující bolest s občasnými záchvaty simulujícími akutní pankreatitidu . Klinický obraz ascitu u onemocnění slinivky břišní je však vzácný. Mezi typy ascitu patří chylózní ascites, který je definován jako patologické nahromadění chylózní tekutiny v peritoneální dutině. Obecně souvisí s nerozpoznaným intraoperačním přerušením hlavních retroperitoneálních lymfatických cév v důsledku chirurgického traumatu. Ačkoli příčiny chylózního ascitu bez anamnézy předchozího chirurgického zákroku jsou v klinické praxi vzácné, mezi diferenciální diagnózy by měla být zahrnuta přítomnost malignity, traumatu, cirhózy, tuberkulózy a méně často akutní pankreatitidy .
Popisujeme případ pacienta, u kterého se vyskytla chronická pankreatitida s akutní dekompenzací spojená s trombózou slezinných žil, jícnovými varixy s předchozím krvácením a chylózním ascitem způsobeným chronickou pankreatitidou. Původně byl považován za domnělou chronickou dekompenzovanou jaterní dysfunkci. Pokud je nám známo, jedná se o první případ popisující chronickou pankreatitidu simulující cirhózu v počáteční fázi prezentace.
2. Metoda
Pacientem byl 37letý muž s diabetes mellitus nezávislým na inzulínu. Byl kuřákem a chronickým konzumentem alkoholu. Jeho první klinické vyšetření bylo provedeno v roce 2008. Uváděl úbytek hmotnosti (7 kg za 6 měsíců), jícnové varixy, předchozí krvácení do horní části trávicího traktu v anamnéze a postupné zvětšování obvodu břicha v důsledku ascitu. Na základě známek portální hypertenze byl odeslán na pracoviště transplantace jater pro předpokládanou diagnózu chronického pokročilého jaterního onemocnění.
Přijímací laboratorní vyšetření neprokázala nepravidelné jaterní enzymy. Následná paracentéza prokázala neprůhlednou tekutinu se zvýšenou hladinou triglyceridů na 12,8 mmol/l (více než 5,2 mmol/l) potvrzující přítomnost chylózního ascitu . Počítačová tomografie prokázala retropankreatické kolekce, částečnou nekrózu ocasu pankreatu a trombózu slezinné žíly. Pacientka však měla normální vzhled jater, jak bylo ověřeno také na magnetické rezonanci a znázorněno na obrázku 1.
Předoperační snímek magnetické rezonance zobrazující retropankreatickou kolekci, částečnou nekrózu těla pankreatu, normální vzhled jater a ascites.
Podstoupil distální nekrosektomii pankreatu (krčku a ocasu) a splenektomii, při operaci byly zjištěny 3 litry chylózního ascitu. Slezina měla kolaterální žíly k žaludku a levým játrům, což splenektomii velmi ztěžovalo. Během operace nebyly pozorovány žádné další nálezy. Byla provedena drenáž dutiny a po operaci se objevil chylózní ascites, který se denně zmenšoval a během 11 dnů vymizel. Pooperační léčba byla založena na kontrole infekčního procesu a nízkotučné perorální dietě s triglyceridy se středně dlouhým řetězcem. Po pooperační antibiotické léčbě (14 dní cefalosporin 3. generace a metronidazol) byla provedena počítačová tomografie břicha, která potvrdila vymizení ascitu. Propuštěn byl 16. pooperační den. Kontrolní endoskopické vyšetření provedené po propuštění rovněž prokázalo zmenšení jícnových varixů.
Po 6 měsících sledování nejevil žádné známky ani příznaky dekompenzace funkce pankreatu ani ascitu. Obnovil však konzumaci alkoholu a po 3 letech se u něj objevila recidiva onemocnění. V roce 2011 se u něj objevilo difuzní zvětšení rezidua pankreatu (hlavy) kurýrujícího se bolestmi břicha a biliární obstrukcí. Podstoupil další operaci, kdy mu byla provedena biliárně-enterická anastomóza a infuze alkoholu do celiakálního plexu. I tento pooperační průběh byl bez pozoruhodností a 8. pooperační den byl propuštěn. Sledován byl čtyři roky po první operaci (10 měsíců po druhé operaci). Uváděl diabetes nezávislý na inzulínu a po poslední operaci přestal konzumovat alkohol.
3. Diskuse
Chronická pankreatitida simulující cirhózu s akutní bolestí břicha, vysokým krvácením do zažívacího traktu a ascitem je neočekávanou asociací. Pokud je nám známo, jedná se o první případ s touto prezentací. Trombóza slezinných žil vyvolaná pankreatitidou je onemocnění, které se může vyskytnout jako následek akutní i chronické pankreatitidy, a to v rozmezí 12,4 %, resp. 22,6 % . V systematickém přehledu atraumatického chylózního ascitu byla cirhotická játra považována za příčinu 11 % případů, zatímco pankreatitida, akutní i chronická, představovala pouze 4 % a abdominální distenze pouze 1 % . Trombóza slezinné žíly je spojena s krvácením do horní části trávicího traktu, ale jen zřídka je spojena s ascitem . Vzhledem k přítomnosti chylózního ascitu jako následku chronické pankreatitidy s trombózou slezinné žíly je to ještě neočekávanější a nebylo to uvedeno v žádném nedávném systematickém přehledu .
V tomto případě se uvažovalo o tom, že zánět při akutním průběhu chronické pankreatitidy vedoucí k nekróze slinivky a trombóza slezinné žíly zvýšily tlak ve střevním lymfatickém drenážním systému, což vedlo k jeho úniku. Tváří v tvář tomuto scénáři byl tento pacient odeslán na naše pracoviště s typickými příznaky dekompenzované jaterní cirhózy (ascites, jícnové varixy a předchozí krvácení z varixů). O trombóze slezinných žil a nekróze pankreatu jsme uvažovali až po provedení předoperačních zobrazovacích a laboratorních vyšetření. Po operaci, která zahrnovala nekrosektomii, splenektomii a drenáž dutiny břišní, byl pacient nasazen na nízkotučnou perorální dietu s triglyceridy se středně dlouhým řetězcem a chylózní ascites byl vyřešen. Vzhledem k tomu, že léčba chylózního ascitu zůstává kontroverzní, byly popsány některé úspěšné strategie.
Ačkoli to bylo dříve v literatuře navrhováno, analoga somatostatinu a parenterální výživa nebyly použity. Náš pacient měl úspěšný vývoj pouze s použitím nízkotučné diety a toto rozhodnutí na rozdíl od jiných zpráv neohrozilo pooperační průběh . Domníváme se, že dieta by měla být první terapeutickou možností u atraumatického chylózního ascitu pro domnělé malé poškození střevního lymfatického systému, na rozdíl od traumatického chylózního ascitu, který se obvykle vyskytuje po retroperitoneální operaci. Šest měsíců po operaci obnovil konzumaci alkoholu. V návaznosti na jasnou souvislost mezi požíváním alkoholu a chronickou pankreatitidou , pokračoval proces pankreatické fibrózy v hlavě, způsobil obstrukci společného žlučovodu a opět se stal bolestivým, což si vyžádalo chirurgickou intervenci. Následně bylo nutné psychologické sledování, které čelilo jeho alkoholové recidivě po šesti měsících abstinence.
V souhrnu jsme uvedli tento případ ve snaze upozornit na vzácnou souvislost mezi bolestmi břicha, ascitem a jícnovými varixy. Všechny tyto příznaky byly způsobeny chronickou pankreatitidou a nikoliv jaterní cirhózou, která by více odpovídala tomuto popisu. Dekompenzovaná chronická pankreatitida způsobující atraumatický chylózní ascites učinila tento případ ještě nečekanějším. Navrhujeme však zahrnout chylózní ascites jako možnou příhodu u pacientů, u nichž se vyskytuje trombóza slezinné žíly vyvolaná pankreatitidou.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.
.