Cyklodialyzační rozštěpy

Cyklodialyzační štěrbina je oddělení ciliárního těla od sklerálního výběžku, které vytváří přímé spojení mezi přední komorou a suprachoroidálním prostorem. Mnohé se spontánně uzavřou, ale ty, které se neuzavřou, mohou způsobit chronickou hypotonii, což vede k hypotonické makulopatii, edému optického disku a snížení zrakové ostrosti. Léčba začíná konzervativní medikamentózní terapií, ale když selže, je účinná celá řada laserových a chirurgických zákroků.

Etiologie/ Patofyziologie

Cyklodialyzační štěrbina vzniká, když se podélná vlákna ciliárního svalu oddělí od sklerálního výběžku a vytvoří přímé spojení mezi přední komorou a suprachoroidálním prostorem. Tím se dramaticky zvýší odtok vody a oko je náchylné k hypotonii. Nejčastějšími příčinami rozštěpů cyklodialýzy jsou úrazy nebo následky různých nitroočních operací včetně trabekulektomie, trabekulotomie, goniotomie, extrakapsulární extrakce katarakty, fakoemulzifikace, sekundárního umístění nitrooční čočky (IOL), odstranění fakické IOL a posunutí IOL v přední komoře (1-3). V moderní chirurgické praxi je vytvoření cyklodialyzační štěrbiny záměrné jen zřídka; kdysi však bylo akceptovanou intervencí u glaukomu s otevřeným úhlem a afakického glaukomu (4).

Epidemiologie

Vytvoření cyklodialyzačního rozštěpu je poměrně vzácné, a to i po tupém úrazu. V jedné retrospektivní sérii případů 145 očí se po tupém poranění rozvinula hypotonie u 6,9 %, ale cyklodialyzační rozštěp byl přítomen pouze u 3 očí (2 %). Mezi další příčiny hypotonie v této sérii patřilo traumatické odchlípení sítnice a přední proliferativní vitreoretinopatie. Ze 3 očí s cyklodialyzačním rozštěpem se u 2 vyvinula klinicky významná hypotonie (5). Četnost vzniku cyklodialyzačního rozštěpu po operaci není známa, ale u většiny zákroků je pravděpodobně extrémně vzácná.

Prezentace

Hypotonie (IOP ≤ 5 mmHg) po operaci nebo tupém očním traumatu, zejména spojená s hyphematem nebo trhlinou duhovkového svěrače, by měla vyvolat podezření na cyklodialyzační rozštěp. V některých případech se může dříve vyřešený rozštěp během operace znovu otevřít, takže i vzdálená anamnéza očního traumatu získaná před operací je pozoruhodná (6). Sekundární účinky hypotonie mohou zahrnovat hypotonickou makulopatii, edém optického disku a edém rohovky, které mohou přispívat ke ztrátě zrakové ostrosti (1, 7-9). Rozmazané vidění může být také důsledkem nepravidelného astigmatismu způsobeného mrkáním na hypotonickou kouli. Rozštěpy podle definice vedou ke vzniku suprachoroidální tekutiny v důsledku zvýšeného odtoku vody do suprachoroidálního prostoru (5). Viditelné odchlípení cévnatky a mělkost přední komory jsou však neobvyklé nálezy navzdory zvýšenému odtoku vodního sloupce přes rozštěp.

Fyzikální vyšetření

Na gonioskopii je cyklodialyzační rozštěp viditelný jako abnormální oblast vzadu za sklerální ostruhou vytlačující kořen duhovky a ciliární těleso dozadu. Vzhled rozštěpové oblasti se může značně lišit a může vypadat bíle (jako skléra), černě nebo šedě (obrázek 1(a) & (b)). Klinické hodnocení pomocí gonioskopie je u měkkého oka s plochou přední komorou často obtížné a může být dále ztíženo edémem rohovky nebo hyphematem po úrazu. Injekce viskoelastiku do přední komory s nebo bez aplikace lokálního pilokarpinu k maximálnímu otevření úhlu může zlepšit pohled. Někdy může být rozštěp skrytý v sousedství široce založené periferní přední synechie; takové oblasti je třeba při gonioskopii pečlivě prohlédnout. V mnoha případech je k potvrzení diagnózy a posouzení velikosti rozštěpu nezbytné doplňkové použití zobrazovacích metod (viz níže oddíl 2.3 Zobrazování) (1).

Zobrazování

Mezi neinvazivní zobrazovací techniky, které pomáhají při hodnocení rozštěpů při cyklodialýze, patří ultrazvuková biomikroskopie (UBM) a optická koherentní tomografie předního segmentu (AS-OCT).

UBM využívá vysokofrekvenční B-scan snímač (50-100 MHz) k zobrazení struktur předního segmentu s velmi vysokým (25 až 50 mikronů) rozlišením (obrázek 2). Vytváří extrémně detailní snímky přední komory, úhlu a řasnatého tělesa, a je tak nejlepším přístrojem pro určení přítomnosti a velikosti cyklodialyzačních štěrbin a případné související přední suprachoroidální tekutiny. V sérii šesti očí s posttraumatickou hypotonií a podezřením na cyklodialýzu odhalila gonioskopie rozštěp pouze u jednoho oka, zatímco UBM identifikovala rozštěpy u všech šesti (10). UBM rovněž usnadňuje detekci rozštěpů v případě zakalené rohovky, kde gonioskopie nepomáhá. Technologie UBM je však pro pacienta poněkud nepohodlná; starší modely vyžadovaly ponoření glóbu do vodní lázně s ležícím pacientem, zatímco novější modely zahrnují vodní lázeň do sondy, ale stále vyžadují přímý kontakt oka se spojovacím gelem.

AS-OCT snímky se naproti tomu pořizují rychle a snadno bez očního kontaktu (11). Technologie OCT, která pro zobrazování sítnice používá světlo o vlnové délce 830 nm, je upravena pro vizualizaci předního segmentu použitím světla o delší vlnové délce (1310 nm) a vytváří rozlišení 18 až 100 mikronů. Je vhodná pro analýzu úhlu, ale bohužel pigmentace zadní duhovky ve většině případů brání průchodu světla, takže ciliární těleso a suprachoroidální prostor nejsou dobře zobrazitelné (12). Navíc zakalená rohovka zhoršuje kvalitu snímků AS-OCT. Tato omezení omezují jeho použitelnost pro hodnocení cyklodialyzačních rozštěpů.

K vizualizaci cyklodialyzačních rozštěpů lze nakonec intraoperačně použít endoskop, jehož potenciální výhodou je, že není ovlivněn zakalenou rohovkou.

Diferenciální diagnostika

Mnoho mechanismů může způsobit hypotonii po očním traumatu nebo k ní přispět. Jedním z faktorů může být snížená produkce vody poškozeným řasnatým tělesem, která však často časem odezní. Mezi další následky úrazu, které mohou způsobit hypotonii, patří chronické odchlípení sítnice a přední proliferativní vitreoretinopatie (např. vznik cyklitické membrány) (5).

Medikamentózní léčba

Cykloplegické léky jsou základem medikamentózní léčby. Tyto léky způsobují uvolnění tonu ciliárního svalu a dilataci prstence ciliárního tělesa a pomáhají přiložit odloučená svalová vlákna ke skléře. Lokální atropin sulfát 1 % se obvykle aplikuje dvakrát denně po dobu až 6-8 týdnů (2, 7). Úloha lokálních steroidů je méně jasná: někteří poskytovatelé zvyšují používání steroidů, zatímco jiní obhajují snížení steroidů, aby záměrně podpořili zánět a ciliosklerální adhezi (1).

Laserová terapie

Při neúspěchu medikamentózní terapie při uzavření cyklodialyzační štěrbiny byla navržena řada laserových technik. Laserová terapie funguje tak, že vyvolává lokální zánět a uzavírá rozštěp tím, že podporuje adhezi mezi cévnatkou a sklérou.

Jako první byl popsán argonový laser, který se obvykle používá pro trabekuloplastiku a který se aplikuje hluboko do rozštěpu, nejprve na skléru a poté na obnažený ciliární sval a také na periferní duhovku (13). První zprávy popisovaly následující nastavení: výkon 1,0-1,2 W na skléru, 0,3-0,7 W na cévnatku a řasnaté těleso, velikost bodu 200 μm, trvání 0,5 sekundy, aplikace v lokální anestezii. Ormerod a kol. uvádějí lepší úspěšnost při použití vyššího výkonu, 1-3 W, aplikovaného na operačním sále po retrobulbární anestezii, s použitím viskoelastiku k udržení přední komory a jeho odstraněním na konci (7). Nověji bylo popsáno úspěšné použití transsklerální diodové fotokoagulace s použitím G-sondy určené pro terapeutickou cyklofotokoagulaci (CPC/ TDC) k aplikaci 1500-2500mW po dobu 1500-2000ms ve dvou paralelních řadách nad rozštěpem, 1,5mm za limbem (14, 15). Podobná bezkontaktní technika využívající defokusovaný Nd:YAG laser byla publikována, ačkoli autoři upozornili na riziko poranění sklérky v důsledku vysoké energie laseru (16). Konečně dvě skupiny popsaly jednotlivé případy, kdy endolaserová fotokoagulace vedla k uzavření rozštěpu. První použila argonový laserový endofotokoagulátor k ošetření obou stěn rozštěpu; druhá použila podobným způsobem 810nm diodový laserový mikroendoskop, který se obvykle používá ve vitreoretinální chirurgii (výkon 3 W, doba trvání 1 s) (17, 18). Podobnou techniku lze zvážit u dětských pacientů s relativně malými rozštěpy (<3 hodin), kteří nemohou tolerovat zákrok štěrbinovou lampou. Za zmínku stojí, že použití endocyklofotokoagulační sondy pro tento účel nebylo popsáno.

Chirurgické přístupy – extraokulární

Transkonjunktivální kryoterapie je dalším neinvazivním přístupem ab externo pro menší cyklodialyzační rozštěpy a byla použita jak samostatně, tak v kombinaci s jinými chirurgickými technikami (viz oddíl 3.4. Chirurgické přístupy – intraokulární). Po injekci viskoelastiku k udržení přední komory se k vymezení hranic rozštěpu použije gonioprisma (obvykle přímé, například Koeppeho nebo Swan-Jacobsovo). Poté se použije kryoterapeutická sonda 3 mm za limbem k manuálnímu odsazení a uzavření rozštěpu za současného zmrazení tkáně v sekvenci dvojitého nebo trojitého zmrazení a rozmrazení (teplota -85 stupňů Celsia, trvání 30 sekund). V nedávno publikované retrospektivní sérii případů 18 očí byla 1/3 z nich původně ošetřena kryopexí. U žádného z nich nebyla cyklodialýza delší než 3 nepřetržité nebo 4 celkové hodiny. V samostatné sérii případů bylo v 50 % případů dosaženo chirurgického úspěchu po 1 zákroku (19). Novější série 17 očí zjistila, že 36 % počátečních kryopexí bylo úspěšných u očí, které neměly více než 3 hodiny cyklodialýzy (20). Byl však publikován jeden případ, kdy se podařilo uzavřít rozštěp o 360 stupních pomocí kryopterapie o 270 stupních a zlepšit nitrooční tlak z 0 mmHg na 9 mmHg a zrakovou ostrost z 20/200 na 20/20 (21).

Transsklerální diatermie se používá od 50. let 20. století a může pomoci zmenšit velikost chirurgicky vytvořených cyklodialyzačních rozštěpů způsobujících hypotonii, pokud jiné techniky selhávají (4). Nejnovější iterace této techniky zahrnuje vytvoření sklerálního laloku částečné tloušťky, pod který se aplikuje diatermický kolík. Při této technice byla hlášena sklerální ektázie a poškození čočky a doporučuje se, aby léčba nepřesáhla 4 hodiny (7, 22).

Chirurgické přístupy – nitrooční

Přímá cyklopexe je nejlépe prostudovaným nitroočním přístupem k refrakterním cyklodialyzačním rozštěpům. Ačkoli se jedná o složitou techniku vyžadující dobrou znalost anatomie úhlu, je tento postup anatomicky přesný. Existuje několik technik využívajících plnotučné, částečně tlusté (se vstupem do štěrbiny) nebo dvoulamelové sklerální laloky k získání přístupu k ciliárnímu tělu a jeho přišití ke spodnímu povrchu skléry (19, 20). Lapy se obvykle rozšiřují o ½ hodinové hodiny za okraje rozštěpu a otevírají se 2-3 mm za limbem, pod spojivkovou peritomií. Jsou popsány různé techniky šití, včetně umístění nylonové matrace 8-0 nebo 9-0 (někteří preferují Prolen) (19, 20), překrývajících se běžících (23) nebo přerušovaných stehů 10-0 (24) pod přímou vizualizací. Někteří přidávají kauterizaci ciliárního tělesa k posílení sešitého uzávěru.

Jednodušší technika křížové cyklopexe, popsaná v kazuistice Metrikina a spol. může být použita u očí, které jsou pseudofakické nebo afakické (25). Tento postup bez laloku je volně založen na principech šití zadněkomorových nitroočních čoček. Stručně řečeno, oba konce dvouramenného polypropylenového stehu 10-0 na jehle STC-6 jsou vedeny 1 mm posteriorně od chirurgického limbu, 3 mm od sebe, vedeny do ciliárního sulku pomocí zahnuté kanyly o průměru 25 mm. Ciliární tělo je přiloženo ke skléře pomocí řady takto vytvořených stehových smyček. V popsaném případě byl v 1. týdnu po operaci aplikován argonový laser na duhovku, aby se podnítila uveitická reakce; hypotonie pacienta, chronická po dobu 4-5 měsíců, ustoupila do 2. týdne po operaci.

Úspěšnost přímé cyklopexe je dobrá, pohybuje se od 67 % do 96 % při prvních výkonech a zlepšuje se na téměř 100 % při dvou výkonech (20, 26). Jedna z navrhovaných metod pro zajištění intraoperačního uzávěru rozštěpu zahrnuje injekci fluoresceinu do přední komory: výstup přes sklerostomii prokáže stále patrný rozštěp. Alternativou je intravenózní injekce fluoresceinu, který obarví skléru překrývající patentní rozštěp (27).

V literatuře bylo popsáno několik dalších úspěšných, nových technik. Patří mezi ně např: 20% plynová tamponáda SF6 v kombinaci s kryoterapií, s pars plana vitrektomií nebo bez ní (9, 28), dočasná přední sklerální spona s krátkými houbovými segmenty 3 mm za limbem, rovněž v kombinaci s kryoterapií (29). Jiní uvádějí použití haptiky 3dílné IOL v sulku (30, 31) nebo sulkem sešitého kapsulárního napínacího kroužku (32) (viz video od Dr. Shareefa Shakeela, MD zde) k mechanickému uzavření až 3hodinové cyklodialýzy.

Timing of Cyclodialysis Cleft Repair

Ačkoli existují zdokumentované případy obnovení zraku po měsících až letech přetrvávající hypotonie, obecně se doporučuje, aby zákrok proběhl do 3 měsíců. V roce 1995 byla publikována série 9 pacientů s hypotonií makuly po trabekulektomii. U 6 z 9 pacientů bylo pooperační vidění obnoveno do 1 řádku vidění před operací s elevací IOP. Ze 3 očí, u kterých nedošlo k návratu předoperačního vidění, byla nejkratší doba trvání hypotonie 3,5 měsíce (33).

Komplikace

Více než polovina očí (12/18 a 13/17 ve dvou sériích případů) zažívá po úspěšném uzavření cyklodialyzační štěrbiny období významné, často bolestivé elevace IOP (19, 20). To je obvykle samo omezené a lze jej zvládnout pomocí lokálních kapek snižujících IOP s perorálními CAI nebo bez nich, systémových osmotik a perorálních analgetik. Zřídkakdy bude pacient vyžadovat tradiční filtrační operaci (trabekulektomii nebo zkrat trubice) (19). Existují důkazy, že větší rozštěpy vyžadují delší dobu k normalizaci zvýšené IOP po opravě (24). Jedna skupina také popsala trend k delšímu trvání hypotonie korelující s větší pravděpodobností vzestupu IOP (19).

Výsledky

Ultrazvukové biomikroskopické hodnocení očí před a po opravě rozštěpu cyklodialýzou ukazuje, že po uzavření rozštěpu se hloubka přední komory a axiální délka zvětší, zatímco tloušťka krystalické čočky se zmenší, což zvrátí změny v refrakční vadě, ke kterým mohlo dojít (24). I když některé oči nadále špatně vidí v důsledku následků traumatu nebo nezvrácení základní hypotonie makuly (pravděpodobně v důsledku fibrózy chronicky deformované sítnice a cévnatky), údaje ukazují, že vidění se může zlepšit i v případech vleklé hypotonie (19, 20, 24). Ačkoli by se tedy mělo účinně usilovat o nápravu tam, kde je to možné, poskytovatelé by se neměli vyhýbat řešení dlouhotrvajících cyklodialyzačních rozštěpů. V neposlední řadě je jisté, že oči s vyřešenými cyklodialyzačními rozštěpy mají alespoň určitý stupeň úhlové recese a měly by být sledovány kvůli glaukomu z úhlové recese.

Obrázky

Obrázek 1(a) & (b). Gonioskopické pohledy na rozštěpy cyklodialýzy po poranění dvou různých očí paintballem

Obrázek 2. UBM prokazující cyklodialyzační rozštěp u pacienta (a) výše

1. Ioannidis A, Barton K. Cyklodialyzační rozštěp: Příčiny a náprava. Aktuální názory v oftalmologii. 2010;21:150.

2. Aminlari A, Callahan C. Lékařské, laserové a chirurgické řešení neúmyslného cyklodialyzačního rozštěpu s hypotonií. Archives of Oftalmologie. 2004;122:399.

3. Demeler U. Chirurgická léčba oční hypotonie. Eye. 1988;2:77.

4. Shaffer R, Weiss D. Concerning cyclodialysis and hypotony. Archives of Oftalmologie. 1962;68:55.

5. Ding C, Zeng J. Klinická studie hypotonie po tupém očním poranění. International Journal of Oftalmologie. 2012;5(6):771.

6. Mushtaq B, Chiang M, Kumar V, Ramanathan U, Shah P. Phacoemulsification, persistent hypotony, and cyclodialysis clefts. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2005;31:1428.

7. Ormerod L, Baerveldt G, Sunalp M, Riekhof F. Management of the hypotonony cyclodialysis cleft. Ophthalmology. 1991;98:1384.

8. Ormerod L, Baerveldt G, Green R. Cyclodialysis clefts: R.: přirozený průběh, hodnocení a léčba. In: Kardiovaskulární diagnostika a léčba: Weinstein G, editor. Glaukom s otevřeným úhlem. New York: Churchill Livingstone; 1986. s. 201.

9. Ceruti P, Tosi R, Marchini G. Plynová tamponáda a cyklokryoterapie chronického cyklodialyzačního rozštěpu. British Journal of Ophthalmology. 2009;93:414.

10. Gentile R, Pavlin C, Liebmann J, Easterbrook M, Tello C, Foster F, et al. Diagnostika traumatické cyklodialýzy pomocí ultrazvukové biomikroskopie. Oční chirurgie a lasery. 1996;27(2):97.

11. Mateo-Montoya A, Dreifuss S. Research letter: Anterior segment optical coherence tomography as a diagnostic tool for cyclodialysis clefts. Archives of Ophthalmology. 2009;127(1):109.

12. Nolan W. Anterior segment imaging: Ultrazvuková biomikroskopie a optická koherentní tomografie předního segmentu. Aktuální názory v oftalmologii. 2008;19:115.

13. Harbin T. Léčba cyklodialyzačních rozštěpů pomocí argonové laserové fotokoagulace. Ophthalmology. 1982;89:1082.

14. Brown S, Mizen T. Transscleral diode laser therapy for traumatic cyclodialysis cleft. Oční chirurgie a lasery. 1997;28(4):313.

15. Amini H, Razeghinejad M. Transscleral diode laser therapy for cyclodialysis cleft induced hypotony. Clinical and Experimental Ophthalmology. 2005;33:348.

16. Brooks A, Troski M, Gillies W. Noninvasive closure of a persistent cyclodialysis cleft. Ophthalmology. 1996;103:1943.

17. Alward W, Hodapp E, Parel J, Anderson D. Argon laserový endofotokoagulátorový uzávěr cyklodialyzačních rozštěpů. American Journal of Ophthalmology. 1988;106:748.

18. Caronia R, Sturm R, Marmor M, Berke S. Léčba cyklodialyzačního rozštěpu pomocí oftalmologické laserové mikroendoskopické endofotokoagulace. American Journal of Ophthalmology. 1999;128(6):760

19. Ioannidis A, Bunce C, Barton K. The evaluation and surgical management of cyclodialysis clefts that have failed to respond to conservative management. British Journal of Ophthalmology. 2014;0:1.

20. Agrawal P, Shah P. Long-term outcomes following the surgical repair of traumatic cyclodialysis clefts [Dlouhodobé výsledky po chirurgickém řešení traumatických cyklodialyzačních rozštěpů]. Eye. 2013;27:1347.

21. Trikha S, Turnbull A, Agrawal S, Amerasinghe N, Kirwan J. Management challenges arising from a traumatic 360 degree cyclodialysis cleft. Clinical Ophthalmology. 2012;6:257.

22. Maumenee A, Stark W. Management přetrvávající hypotonie po plánované nebo neúmyslné cyklodialýze. American Journal of Ophthalmology. 1971;71(1):320.

23. Wang M, Hu S, Zhao Z, Xiao T. Nová metoda lokalizace a léčby traumatického cyklodialyzačního rozštěpu. Journal of Ophthalmology. 2014.

24. Hwang J, Ahh K, Kim C, Park K, Kee C. Ultrazvukové biomikroskopické hodnocení cyklodialýzy před a po přímé cyklopexi. Archives of Ophthalmology. 2008;126(9):1222.

25. Metrikin DC, Allinson RW, Snyder RW. Transklerální oprava rekalcitrantního, neúmyslného, pooperačního cyklodialyzačního rozštěpu. Ophthalmic Surg 1994; 25: 406-408.

26. Kuchle M, Naumann G. Přímá cyklopexe při traumatické cyklodialýze s přetrvávající hypotonií: Zpráva u 29 po sobě jdoucích pacientů. Ophthalmology. 1995;102:322.

27. Elder M, Hitchings R, Dart J. Diagnostika a léčba okultního cyklodialyzačního rozštěpu. British Journal of Ophthalmology. 1995;79(6):619.

28. Hoerauf H, Roider J, Laqua H. Léčba traumatické cyklodialýzy pomocí vitrektomie, kryoterapie a plynové endotamponády. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 1999;25:1299.

29. Mandava N, Kahook M, Mackenzie D, Olson J. Anterior scleral buckling procedure for cyclodialysis cleft with chronic hypotony. Oční chirurgie, lasery & Zobrazování. 2006;37:151.

30. Mardelli P. Uzávěr perzistujícího cyklodialyzačního rozštěpu pomocí haptiky nitrooční čočky. American Journal of Ophthalmology. 2006;142:676.

31. Malandrini A, Balestrazzi A, Martona G, Tosi G, Caporossi A. Diagnostika a léčba traumatického cyklodialyzačního rozštěpu. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2008;34:1213.

32. Yuen N, Hui S, Woo D. Nová metoda chirurgické opravy 360stupňové cyklodialýzy. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2006;32:13.

33. Cohen S, Flynn H, Palmberg P, Gass D, Grajewski A. Léčba hypotonie makuly po trabekulektomii. Oční chirurgie, lasery & Zobrazování. 1995;26:435.