Jak se vyvíjíme v léčbě onemocnění nohou a kotníků, zdá se, že každá léčba se setkává s určitými výhradami lékařské komunity. Jako podiatričtí lékaři máme vědeckou povahu myšlení a potřebujeme tvrdá fakta a výsledky založené na důkazech, abychom prokázali, že každá možnost léčby je prospěšná. V tomto smýšlení jsem s hlavním proudem, ale zároveň se snažím danou možnost léčby racionalizovat a pochopit, proč může, ale nemusí být pro pacienta přínosná. V tomto směru je o možnosti léčby diabetické neuropatie velký zájem. Doktor A. Lee Dellon, plastický chirurg periferních nervů z Univerzity Johnse Hopkinse v Baltimoru, jako první prosadil myšlenku chirurgické dekomprese nervů. Původně byl chirurgem ruky a mnoho jeho pacientů byli diabetici. Tito pacienti projevili zájem o léčbu svých bolestivých nohou podobně, jako Dr. Dellon léčil jejich ruce. Dr. Dellon se posledních zhruba 20 let věnoval léčbě periferních nervů a významně se prosadil v chirurgické léčbě stavů periferní neuropatie. Postupem času Dr. Dellon vyvinul také přístroj na testování nervů, který umožňuje kvantitativní analýzu a diagnostiku úponů periferních nervů. Tento přístroj by se dal využít při vyšetření a pooperačním přehodnocení operací periferních nervů na dolní končetině. Uvolnění periferních nervů na chodidle a noze nyní po celém světě provádí přibližně 200 lékařů všech chirurgických oborů. Vzdělání těchto chirurgů sahá od podiatrie a ortopedie až po plastickou chirurgii a neurochirurgii.
Co odhaluje výzkum o etiologii diabetické neuropatie
Existuje rozsáhlý výzkum možných příčin diabetické neuropatie. Mnoho z těchto studií na zvířatech zkoumalo injekce streptozotocinu. Mnoho studií zaznamenalo zvýšený intraneurální edém způsobený infiltrací sorbitolem a také zvýšenou fibrózu obklopující nerv a zahrnující vazivové retinakulum v místech potenciální komprese. Bylo zjištěno, že těsnost a tuhost retinakula a edém nervů způsobují snížení axoplazmatického toku a případné cévní poškození nervu, což vede k axonální degeneraci a odpadnutí nervových vláken. Výzkumníci rovněž zaznamenali, že komprese může být potenciální příčinou bolesti, axonální degenerace a ztráty citlivosti. Přestože je třeba brát v úvahu metabolické problémy v příčině diabetické neuropatie, několik studií porovnávalo oblasti potenciální komprese nervu s oblastmi normálního nervu u pacientů s diabetem. Tato srovnání ukazují dramatický rozdíl v kvalitě a poškození nervu. I když se v podstatě stále učíme o celkových příčinách bolesti nervů a neuropatie u pacientů s diabetem, existuje dostatek důkazů a základního vědecky podloženého výzkumu, který ukazuje, že komprese hraje roli v části základní bolesti a příznaků.
Pochopení základních prvků chirurgie periferních nervů
Tuto operaci by bylo možné provést u pacienta v sedaci nebo v celkové anestezii s možnou lokální nervovou blokádou. Ambulantní zákrok trvá přibližně jednu a půl až dvě hodiny. Operační technika je nad rámec tohoto článku, ale zahrnuje uvolnění společného peroneálního nervu na krčku lýtkové kosti s uvolněním peroneálního retinakula v této oblasti. Operace zahrnuje také uvolnění hlubokého peroneálního nervu na hřbetě nohy, včetně extenzorového retinakula nad nervem a přerušení šlachy extensor hallucis brevis nad hřbetem prvního metatarzu. Třetí uvolnění nervu zahrnuje tibiální nerv a jeho větve, včetně mediální, laterální plantární a kalkaneální větve. Nakonec by se podle potřeby provedla vnitřní mikrovaskulární neurolýza všech zjizvených nebo fibrotických nervů za účelem dekomprese vnitřní fascikulární komprese na nervové svazky. Nejedná se o příliš náročný proces nebo operaci a nejobtížnějším aspektem je oblast tarzálního tunelu. Pacient se také rychle zotavuje. Je třeba zdůraznit, že po dobu dvou až tří týdnů až do odstranění stehů nesmí pacient nosit žádnou zátěž nebo jen omezenou zátěž. Poté mohou pacienti přejít na zvýšenou zátěž, jak ji tolerují, a na fyzikální terapii. Pokud jde o komplikace, většinou se setkáváme s povrchovou dehiscencí rány, kterou mohou lékaři velmi snadno ošetřit lokálním ošetřením rány a antibiotickou terapií. Zpočátku může dojít k mírnému zvýšení brnění a bolesti, protože nerv začne hyperreagovat na dekompresi, ale tato bolest časem ustoupí.
Zajištění vhodného výběru pacientů
Jednoduše řečeno, tato operace není určena pro každého pacienta s diabetem. Výsledky ukázaly, že úspěšnost zákroku není závislá na věku a že při správném výběru pacienta pomůže zákrok ve většině případů zlepšit úlevu od bolesti. Jak jsem však již uvedl, původním problémem byla léčba bolestivých neuropatických nohou. Tito pacienti nemohou v noci spát, nemohou dobře chodit a k léčbě bolesti často užívají více léků, včetně narkotik. Často jsou mladí a rádi by byli aktivnější. Vzhledem k tomu, že výsledky v bolestivých případech byly dobré, kyvadlo na diabetické nervové entrapmenty se také vychýlilo do extrému a pacienti bez bolesti jsou léčeni dekompresí pro obnovení citlivosti. To je mnohem riskantnější a chirurgové často jednají s pacientem, který nemá žádné skutečné příznaky a obává se pouze možného vzniku vředu. Proč takový případ neléčit vložkami, lokální edukací v oblasti péče o nohy a pozorováním? Ve většině případů, včetně studií a výsledků Dr. Dellona, je obnovení citlivosti u pacienta bez bolesti šancí 50 na 50. V případě, že se jedná o pacienta s bolestí, je to pravděpodobné. Naproti tomu vyřešení bolesti v případě bolestivé neuropatie je v 80 procentech úspěšné, pokud je pozitivní Tinelovo znamení oblasti nervu. Výsledky obnovení citlivosti u průměrného pacienta s diabetem bez příznaků nejsou dostatečně dobré, abych se jimi zabýval. Přesto, pokud se jedná o mladého pacienta s četnými předchozími vředy, výbornou cirkulací, pozitivním Tinelovým příznakem a bez bolesti, mohu s ním probrat možnosti chirurgického zákroku a poznamenat, že může pomoci zabránit vzniku vředu, pokud pacient cítí bolest. Můj současný protokol je však mnohem selektivnější. Tento postup vyhrazuji pouze pro pacienty, kteří mají silnou bolest, necítí úlevu od bolesti při užívání perorálních léků, jako je gabapentin nebo duloxetin HCl, mají výborný krevní oběh a více rizikových faktorů. V těchto případech jsou výsledky mnohem předvídatelnější a výsledky mohou změnit život.
Závěrečné myšlenky
Co skutečně změnilo můj názor na tento postup a základní filozofii diabetické neuropatie a obnovy citlivosti, je skutečnost, že velké množství operací karpálního tunelu a transpozice loketního nervu na horní končetině se provádí u pacientů s diabetem. Mnoho chirurgů ruky, které znám na UCLA a ve svém okolí, se nad myšlenkou operace karpálního tunelu u pacienta s diabetem nezamýšlí a často uvedou, že syndrom karpálního tunelu může být částečně způsoben diabetem a jeho komplikacemi. Proč bychom tedy nemohli provést dekompresi nervu v noze? Na základě svých případů i přehledů literatury jsem zjistil, že je velmi obtížné správně vybranému pacientovi s příznaky zhoršit stav. Člověk nemusí udělat pacienta dokonalým, ale ve většině případů jsou výsledky dobré až vynikající. Navíc, jaká je nevýhoda, pokud nedojde k chirurgickým komplikacím? V nejhorším případě bude mít pacient bolesti nervů, které mohl mít před operací. Na pokroku v oblasti chirurgie periferních nervů je nejzajímavější to, že skupina pro periferní neuropatii, do které patřím, zahájila další studium přínosu uvolnění nervů u pacientů s diabetem. Začali jsme zaznamenávat potenciální přínosy, které mohou být mnohem podrobnější než úleva od bolesti nervů. Některé studie ukazují, že šouravá chůze zaznamenaná u pacientů s diabetem může být částečně způsobena slabostí dorziflexorů chodidla, které jsou ovládány společným peroneálním nervem. Bolest lýtka může také částečně souviset s útlakem společného peroneálního nervu. Při uvolnění tarzálního tunelu a plantárního nervu bylo pozorováno zvýšení teploty a vazodilatace chodidla v důsledku možných autonomních faktorů zaznamenaných při kompresi nervu. Kromě toho je známo, že laterální plantární nerv je spojen s inervací vnitřního svalstva chodidla, což může být příčinou vzniku kladívkovité špičky. Při uvolnění laterálního plantárního nervu je možné zlepšení funkce vnitřního svalstva chodidla. Domnívám se, že je třeba, aby se kyvadlo v oblasti operací diabetických nervů stále houpalo, aniž by se houpání dostalo do extrému. Mnoho lékařů všech medicínských oborů prokázalo u své populace pacientů dobré až vynikající výsledky. Musíme však vypracovat podrobné studie výsledků a také tyto pacienty sledovat po dobu pěti až deseti let, než učiníme úplný závěr. Přesto, v návaznosti na zjištění mnoha chirurgů rukou, existuje jednoznačně pozitivní pomoc pacientovi s bolestivou vysilující neuropatií. Ze své zkušenosti jsem zjistil, že léky ani terapie nejsou u tohoto onemocnění příliš účinné. Domnívám se, že chirurgická dekomprese nervu je mnohem lepší možností léčby, pokud se zodpovědně a poučeně zajistí vhodný výběr pacienta. Dr. Baravarian (na horní fotografii) je spoluředitelem Foot and Ankle Institute of Santa Monica. Je docentem na UCLA Medical Center a primářem podiatrické chirurgie v Santa Monica/UCLA Medical Center. Dr. Baravariana můžete kontaktovat e-mailem na adrese [email protected]. Dr. Steinberg (na fotografii vlevo) je docentem na katedře chirurgie na Georgetown University School of Medicine ve Washingtonu, D.C. Je členem American College of Foot and Ankle Surgeons.