Devětatřicetiletá žena se dostavila do mé ordinace s hlavní stížností na šest měsíců trvající vyrážku mezi palcem a druhým prstem. Svědění popisovala jako občas silné. Pacientka si všimla drobných puchýřků, které praskaly a vyjadřovaly čirou tekutinu. Nakonec se jí v místě, kde se puchýřky nacházely, šupinatila kůže.
Pacientka vyzkoušela volně prodejné krémy na atletickou nohu a užívala lék na předpis, ketokonazol (Nizoral, Janssen Pharmaceuticals), který jí předepsal lékař primární péče. Uvedla, že došlo pouze k minimálnímu zlepšení. Pacientka popřela, že by měla vyrážky na jiných částech těla. Popřela, že by měla v anamnéze lupénku nebo ekzém.
Její anamnéza byla pozoruhodná pro dyslipidémii a chronické infekce močových cest. Její denní medikace zahrnovala fenofibrát (Tricor, AbbVie) a norethindron/mestranol (Necon, Watson Pharma). Na infekce močových cest užívala podle potřeby nitrofurantoin (Macrobid, Procter and Gamble Pharmaceuticals). Popřela, že by v dětství trpěla astmatem, sennou rýmou, sezónními alergiemi nebo atopií. Její chirurgická anamnéza byla pozoruhodná pro cholecystektomii a zmenšení prsou. Popírala užívání tabáku nebo alkoholu. Pacientka byla zaměstnána jako bankovní úřednice.
Fyzikální vyšetření ukázalo, že se jedná o 195 cm vysokou, 195 kg vážící ženu, která se zdála být v dobrém zdravotním stavu. Cévní vyšetření se vyznačovalo silnými pulzy na chodidlech a rychlou kapilární náplní do prstů. Neurologické vyšetření bylo normální se symetrickými a stejnými hlubokými šlachovými reflexy a neporušeným epikritickým čichem na prstech. Dermatologické vyšetření odhalilo vyrážku v prvním páskovém prostoru pravé nohy. Webspace byla erytematózní a byla přítomna vlhkost. Byla přítomna jemná šupina. Byl také patrný prvek lichenifikace. Ortopedické vyšetření prokázalo symetrický bezbolestný rozsah pohybu hlezenního, subtalárního a středního tarzálního kloubu.
Klíčové otázky ke zvážení
1. Jaký je rozsah pohybu? Jaké jsou diferenciální diagnózy?
2. Jaké jsou klíčové příznaky tohoto stavu?
3. Jaké faktory mohou tento stav zhoršit?
4. Jaká je vhodná léčba tohoto stavu? 
Zodpovězení klíčových diagnostických otázek
1. Jaký je stav tohoto onemocnění? Běžná diferenciální diagnóza šupinaté interdigitální vyrážky na chodidle zahrnuje: akutní vezikulobulózní tinea pedis, kontaktní/alergickou dermatitidu, pustulózní psoriázu, dyshidrotický ekzém a pemphigus vulgaris.
2. Akutní stadium zahrnuje vezikuly na prstech a/nebo mezi prsty, silné svědění a možné pálení. Chronické případy mohou zahrnovat olupování a šupinatění kůže, tvorbu krust a odlupování kůže. Těžké případy mohou zahrnovat sekundární stafylokokovou infekci. Léze postihující periunguální oblast mohou způsobit dystrofii nehtů.
3. Rozpouštědla a detergenty mohou zbavit kůži ochranných olejů, které umožňují její vysychání.
4. Používejte krátkodobě lokální steroidy a udržujte kůži hydratovanou.
Blíže k diferenciální diagnóze
Tinea pedis je jednou z nejčastějších vyrážek na nohou. Mezi typické projevy patří akutní varianta, pro kterou je typické mokvání s puchýřky a puchýřky v pavučinových prostorech. Tuto infekci typicky způsobuje T. mentagrophytes. Časté je štěpení kůže v místech pavučin, zejména při maceraci, která typicky postihuje třetí a čtvrtou pavučinu. Chronický typ tinea pedis, který obvykle způsobuje T. rubrum, je obvykle suchý se šupinami, trhlinami a lichenifikací v mokasínovém rozložení. Ačkoli se tinea pedis může vyskytovat i na hřbetě nohy, nejčastěji jsou postiženy prsty a ploska nohy. U tinea pedis je méně pravděpodobné, že bude symetrická než u kontaktní dermatitidy.
Kontaktní dermatitida je dermatologické onemocnění, při kterém dochází k zánětlivé reakci z přímého kontaktu s látkou. Existují dva typy kontaktní dermatitidy. Nejčastějším typem je iritační dermatitida, kterou obvykle způsobují kyseliny, zásady, změkčovadla tkanin a rozpouštědla. Klinicky vypadá iritační kontaktní dermatitida obvykle jako spálení od slunce.
Alergická kontaktní dermatitida vzniká v důsledku expozice látce, na kterou je tělo citlivé nebo na kterou má alergickou reakci. Mezi běžné viníky způsobující alergickou kontaktní dermatitidu patří lepicí pásky a lepidla, lokální antibiotika (zejména neomycin), tkaniny, kovy (nikl), gumové/atexové rukavice, rostliny (jedovatý břečťan) a vonné látky v parfémech, mýdlech a pleťových vodách.
Typická vyrážka, která vzniká při alergické kontaktní dermatitidě, zahrnuje zarudnutí kůže a puchýřky, které slzí a tvoří krusty. Naopak dráždivá dermatitida se často projevuje jako zarudlá, suchá, praskající kůže (praskliny). Lupénka je běžné onemocnění klasifikované jako autoimunitní porucha kůže. Plaková lupénka je charakterizována stříbřitými šupinami na erytematózním podkladu. Svědění může být u lupénky silné. Mezi nejčastější oblasti těla, kde se lupénka vyskytuje, patří pokožka hlavy, lokty, kolena a záda. Mohou se vyskytovat exkoriace a krusty na primárních lézích. Intenzivní škrábání může vést k lichenifikaci kůže. Pustulózní psoriáza je neobvyklá forma psoriázy. Typicky se jedná o generalizované (rozšířené) onemocnění, ale může se vyskytovat i v izolované oblasti. Pokud jde o pustulózní psoriázu oproti plakové psoriáze, kůže je zpočátku suchá, červená a bolestivá. Mohou se vyskytovat přidružené systémové příznaky jako malátnost, horečka a svalová slabost. Často tomu předchází onemocnění, jako je infekce nebo léková reakce s betablokátory, lithiem nebo vysazení perorálních nebo injekčně podávaných steroidů.
Pemphigus vulgaris je dermatologické onemocnění charakterizované ochablými bulkami na kůži a sliznicích. Léze jsou vzácně pruritické a mohou být bolestivé. Onemocnění je autoimunitní porucha způsobená protilátkami napadajícími desmoglein 1 a 3. Průměrný věk nástupu onemocnění je obvykle mezi 50 a 60 lety. Mezi nejčastější oblasti predilekce patří trup, intertriginózní oblasti, krk a hlava. 
Při stanovení diagnózy v tomto konkrétním případě je třeba vzít v úvahu, že u pacienta selhala antimykotická léčba, vyrážka je jednostranná, na kůži se vyskytují puchýře a šupiny a intenzivně svědí. Příčina kontaktní nebo alergické dermatitidy je v tomto případě vzhledem k jednostranné prezentaci méně pravděpodobná. Vezikulobulózní tinea pedis je vzhledem k jednostranné prezentaci a puchýřům na kůži příznivější diagnózou. U této pacientky však selhala antimykotická léčba. Léze pemphigus vulgaris jsou zřídka spojeny s pruritem, ale mohou být bolestivé. Léze bývají větší puchýře s ochablým vzhledem. Pustulózní psoriáza je vzácná. Léze mají tendenci vypadat jako bílé, bodlinaté puchýřky/puchýřky. Kůže bývá suchá, nikoliv vlhká. Může se vyskytovat bolest versus svědění.
Dyshidrotický ekzém je v tomto případě správnou diagnózou. Dyshidrotický ekzém je také známý jako pomfolix. Jedná se o běžný typ ekzému rukou a nohou. Přesná příčina není známa. Akutní stadium zahrnuje puchýřky na prstech rukou a/nebo nohou nebo mezi nimi. Mohou se objevit příznaky pálení, ale obvykle je stav spojen se silným svěděním. V chronických případech může docházet k olupování a šupinatění kůže, tvorbě krust a odlupování kůže. V závažných případech může dojít k sekundární infekci stafylokokem. Léze postihující periunguální oblast mohou navíc způsobit dystrofii nehtů.
Stejně jako u jiných typů ekzémů mohou být zhoršujícími faktory rozpouštědla a čisticí prostředky, které zbavují kůži ochranných olejů umožňujících její vysychání. Jako vedlejší poznámku lze uvést, že u pacientů s dyshidrotickým ekzémem se často vyskytuje alergie na nikl.
Jak léčit dyshidrotický ekzém
Léčba dyshidrotického ekzému je podobná jako u jiných typů ekzému. Použijte krátkou kúru lokálního steroidu. Velmi důležitá je edukace pacienta o udržování hydratace kůže. Diskutujte s pacientem o tom, že suchá kůže nemá nic společného s nedostatkem olejů v kůži, ale s nedostatkem vody/vlhkosti. Pití vody je důležité pro udržení hydratace pokožky a nejlepší doba pro použití hydratačního krému je do dvou minut po vylezení ze sprchy nebo vany. Tato technika zachycuje vlhkost v pokožce oproti přidávání olejů do pokožky. Horká voda pokožku velmi vysušuje a pacienti by se jí měli vyhýbat. Také soli jsou velmi vysušující, protože vytahují vlhkost z pokožky, takže nedoporučujeme používat solné koupele.
Běžně předepisované lokální steroidy jsou ve formě mastí, krémů a gelů. Masti jsou nejlepší na suchou, zhrubělou kůži, která je obvykle viditelná v chronických stadiích. Vyhněte se mastem v kožních záhybech. Masti jsou účinnější než krémy. Steroidní krémy jsou ideální pro vlhký a plačtivý ekzém. Krémy jsou vhodnější pro kožní záhyby a měli byste pacienta nechat vtírat krém, dokud nezmizí. Ponechání hrudek krému může zvýšit maceraci. Gely jsou díky svému vysušujícímu účinku nejlepší pro vlhké meziprstní aplikace. Také gely jsou vhodnější v oblastech ochlupení.
Závěr
Tento případ zahrnoval jednostrannou, svědivou vyrážku v první pavučině, která nereagovala na antimykotické léky. Seškrab kůže na periodické barvení kyselinou Schiffovou byl negativní na plísňovou infekci a stanovil jsem diagnózu dyshidrotického ekzému. Léčba zahrnovala dvoutýdenní kúru triamcinolonového krému 0,1 % (Kenalog, Bristol-Myers Squibb). Jakmile ekzematická vyrážka ustoupila, pacient zahájil řádnou prevenci tím, že se vyhýbal dráždivým látkám a používal hydratační krémy.
Dr. Fishco je certifikován v oboru chirurgie nohy a rekonstrukční chirurgie zadní části nohy a kotníku Americkou radou pro podiatrickou chirurgii. Je členem American College of Foot and Ankle Surgeons a je fakultním členem Podiatry Institute. Dr. Fishco provozuje soukromou praxi ve Phoenixu.