Diagnostika a léčba žilního ekzému

Úvod

Venózní ekzém je častý u starších lidí a předpokládá se, že postihuje 20 % osob ve věku 70 let a více (Oakley, 2014). Je důsledkem žilního onemocnění, které postihuje přibližně 33 % dospělých (Grudzińska a Czuba, 2014). Žilní onemocnění může mít negativní dopad na kvalitu života, a pokud není dobře zvládnuto, může vést k žilním ekzémům, infekcím a ulceracím. Zdravotní sestry mají jedinečné postavení při zvládání žilních onemocnění: mohou diagnostikovat a léčit žilní ekzémy a pracovat s pacienty s cílem udržet jejich zdraví a pohodu (National Institute for Health and Care Excellence, 2015a).

Žilní onemocnění: prevalence a rizikové faktory

V důsledku rozdílných definic se prevalence žilních onemocnění v jednotlivých studiích liší (Robertson et al, 2008). Víme však, že počet osob s pokročilým žilním onemocněním stoupá v důsledku zvyšujícího se počtu pacientů ve skupinách ohrožených žilním onemocněním, včetně starších osob (Chi a Raffetto, 2015; van Langevelde et al, 2010) a dospělých s nadváhou a obezitou (Moody, 2014; Lumley et al, 2015).

Pokročilé žilní onemocnění může vést k žilním vředům; odhaduje se, že ve Spojeném království má vřed na noze 70 000 až 190 000 lidí (Posnett a Franks, 2007). Pokročilé žilní onemocnění a bércové vředy mohou negativně ovlivnit kvalitu života (Maddox, 2012; González-Consuegra a Verdú, 2011).

Žilní ekzém

Žilní ekzém je neinfekční zánětlivé onemocnění, které postihuje kůži dolních končetin (Gawkrodger, 2006). Pro jeho popis se používají různé termíny, například gravitační ekzém (Patel et al, 2001a) a varikózní ekzém (Beldon, 2006).

Tento stav je součástí kontinua žilních onemocnění, která lze klasifikovat podle klinicko-etiologicko-anatomicko-patologické (CEAP) klasifikace uvedené v tabulce 1 (Eklöf et al, 2004). Klasifikace CEAP se používá k určení úrovně a závažnosti žilního onemocnění. Lze ji použít ve spojení se skóre žilní klinické závažnosti (Venous Clinical Severity Score – VCSS) k hodnocení odpovědi na léčbu a změn závažnosti onemocnění v průběhu času (Vasquez et al, 2010).

Přibližně u 10 % osob s křečovými žilami (onemocnění C2 v klasifikaci CEAP) se vyvinou kožní změny C4, které mohou zahrnovat žilní ekzém (Marsden et al, 2013; Carpentier et al, 2004); přibližně u 3 % osob s žilním onemocněním se vyvine žilní vřed (Bergan et al, 2006); a 37 až 44 % osob s aktivním žilním vředem (onemocnění C6) má žilní ekzém (Patel et al, 2001b).

Patofyziologie

Arterie odvádějí okysličenou krev ze srdce do zbytku těla a žíly vracejí odkysličenou krev do srdce. Nohy obsahují hluboké a povrchové žíly, které mají chlopně zabraňující zpětnému toku krve. Obrázek 1 ukazuje, jak tyto chlopně zajišťují normální funkci žil a jak mohou při poruše způsobit žilní nedostatečnost.

Hluboké žíly dolních končetin mohou být poškozeny stavy, které zvyšují tlak v žilách, jako je těhotenství, obezita, břišní nádory nebo přímé poranění (například hluboká žilní trombóza). Vysoký tlak může roztáhnout a roztlačit chlopeň a způsobit její neúčinnou funkci. To vede k dalšímu zvýšení tlaku, který pak poškozuje další chlopeň, a tak dále.

Chronická žilní hypertenze (vysoký tlak v žilách) způsobuje zpětný tok krve do tenkostěnných povrchových žil. Ty se roztahují a rozšiřují, způsobují další zpětný tok krve, zvýšený tlak v povrchových žilách a roztažení kapilár, což může vést ke vzniku křečových žil. Kapilární distenze pak způsobuje únik krve a plazmy do tkání, což vyvolává zánětlivou reakci, jejímž výsledkem je žilní ekzém a poškození kůže (National Eczema Society, 2015; NHS Choices, 2015a; Oakley, 2014; British Association of Dermatologists, 2013; Clinical Knowledge Summaries, 2012).

Dalším znakem žilního onemocnění jsou pigmentové změny, běžně označované jako skvrny. To je opět způsobeno únikem krve z kapilár do tkání v důsledku vysokého žilního tlaku. Hemoglobin v krvi oxiduje, dochází k ukládání hemosiderinu a kůže na dolních končetinách zčervená nebo zhnědne (obr. 2). Zabarvení je důležitým ukazatelem žilního onemocnění, ale někdy mohou zdravotníci změnu barvy mylně interpretovat jako známku infekce (Graham et al, 2003).

Diagnostika žilního ekzému

Diagnostika

Žilní ekzém se diagnostikuje na základě klinických příznaků (Middleton, 2007; Bergan et al, 2006). Při výskytu ekzému je kůže obvykle suchá a může být zarudlá, popraskaná, zanícená, svědící a šupinatá (NES, 2015; Oakley, 2014; BAD, 2013; CKS, 2012; Steen, 2007). Při diagnostice pomáhá pečlivé pozorování a klasifikace CEAP. Pokud byl žilní ekzém diagnostikován, je prioritou posouzení a léčba příznaků. Zásady léčby žilního ekzému shrnuje tabulka 2.

Odstranění lichenifikované kůže

Chronický ekzém způsobuje kožní změny, jako je suchost, zhrubnutí, šupinatění a praskání (obr. 3). Ztluštění rohové vrstvy (nejsvrchnější vrstva epidermis) se nazývá hyperkeratóza (All Wales Tissue Viability Nurse Forum, 2014) a lze jej odstranit mechanickým odstraňováním, ale mezi další novější, alternativní metody patří např:

• Aktivní debridementová podložka Debrisoft (Activa Healthcare), která používá kontaktní vrstvu podobnou rounu k mechanickému odstranění nečistot, nekrotické tkáně, hlenů a exsudátu (Gray et al, 2011). Ukázalo se, že je účinná v 94 % případů u skupiny 60 pacientů s chronickými ranami, které vyžadovaly debridement ošetřený při třech příležitostech v rozmezí přibližně čtyř dnů (Bahr et al et al, 2011);
• Předem navlhčená jednorázová tkanina na debridement ran UCS (Medi UK), kterou lze rovněž použít k debridementu ran a odstranění šupin. Obsahuje jemnou čisticí látku, která zvlhčuje a změkčuje kůži, díky čemuž je debridement účinnější (Downe, 2014). Jediné ošetření může zajistit výrazný debridement a nezpůsobuje bolest ani nepohodlí (Downe, 2014).

Odstranění suchých šupin zlepšuje pohodlí a zdraví kůže; usnadňuje také průnik emoliencií do kůže a její hydrataci, a proto je emolienční terapie účinnější.

Udržování zdraví kůže

U pacientů s žilním ekzémem je pro udržení zdraví kůže nezbytná emoliencia v kombinaci s jemným čištěním kůže. Emoliencia hydratují kůži, snižují šupinatění a snižují riziko vzplanutí a infekce. Měly by se používat alespoň jednou denně, v případě potřeby i častěji (Nazarko, 2010; Barron et al 2007).

Emollienty se předepisují jako součást léčebného plánu a průběžné péče. Rozhodnutí o předepisování by měla vycházet z faktorů, jako je stav kůže a preference pacienta. V rámečku 1 jsou uvedeny rady National Institute for Health and Care Excellence (2013a) týkající se předepisování emoliencií.

Je důležité předepsat přípravek, který bude pro pacienty přijatelný (NICE, 2015b, Dermatological Nursing Group, 2012), zejména pokud jde o obsah lipidů a viskozitu. Lotiony mají nejnižší obsah lipidů (a proto jsou lehké a snadno se vstřebávají); krémy mají vyšší obsah lipidů; masti mají nejvyšší obsah lipidů.

Pacienti si ne vždy aplikují dostatečné množství zvláčňujícího prostředku – nebo si ho neaplikují dostatečně často. Zdravotní sestry by je měly povzbuzovat k aplikaci dostatečného množství emoliencia, aby byla kůže správně hydratována (Nazarko, 2015). Pokud pacient přesto neaplikuje dostatečné množství přípravku nebo se spoléhá na to, že jej budou aplikovat ostatní, může být užitečné předepsat masti nebo přípravky na bázi parafínu, protože ty hydratují déle. Osoby, které používají emoliencia na bázi parafínu, je třeba upozornit na riziko pádu – tekutý a měkký parafín v poměru 50/50 může způsobit, že podlahy a židle budou kluzké – a doporučit jim, aby nekouřili a nepřicházeli do kontaktu s otevřeným ohněm, protože parafín je vysoce hořlavý (BDNG, 2012).

Léčba vzplanutí

Steroidy jsou zásadním aspektem léčby závažného žilního ekzému. Používají se spolu s emoliencii k léčbě akutních a subakutních vzplanutí. Neexistují důkazy o tom, zda pořadí aplikace ovlivňuje účinnost, ale steroidy a emoliencia by se měly aplikovat s odstupem 30 minut (Ladva, 2012).

Topické steroidy jsou klasifikovány podle účinnosti a obvykle se aplikují denně. Silné lokální steroidy, jako je betamethason valerát 0,1 %, zploští vyvýšené červené skvrny na kůži a léčí zánět (Oakley, 2014). Měly by se aplikovat po dobu nejméně dvou týdnů, protože dřívější ukončení může vést k recidivě problémů. Steroidy jsou nejúčinnější při použití v akutních epizodách ekzému; dlouhodobému používání je třeba se vyhnout, protože mohou způsobit ztenčení kůže.

Důležité je, aby pacienti používali dostatečné množství steroidního krému k účinné léčbě kůže. Finlay et al (1989) vyvinuli pomocí jednotky na špičce prstu (FTU) praktický způsob, jak zjistit, kolik steroidního krému je třeba aplikovat. Jedna FTU představuje 0,5 g steroidního krému a jedna aplikace krému na bérce dospělého člověka představuje přibližně tři FTU.

Léčba infikovaného žilního ekzému

Pokud není dobře zvládnut, může žilní ekzém vést k suché, zhrublé, šupinaté a popraskané kůži, která se může infikovat. Je důležité kontrolovat pacienty, zda nemají klinické příznaky systémové infekce, protože mohou potřebovat antimikrobiální léčbu. Hospitalizovaní pacienti by měli být sledováni pomocí národního skóre včasného varování (NEWS) a jakékoli klinické obavy by měly být předány k dalšímu posouzení (Royal College of Physicians, 2012).

Obr. 4 ukazuje nohu pacienta před a po 10 dnech léčby perorálními antibiotiky, máčením manganistanem draselným, lokálními steroidy a emoliencii.

Léčba plačtivého ekzému

Když kůže vylučuje tekutinu, označuje se jako „plačtivý ekzém“ a signalizuje infekci (NHS Choices, 2015b). Namáčení kůže manganistanem draselným má adstringentní a antiseptické vlastnosti a vysuší exsudát (BAD, 2015; Ngan, 2013); nedávný výzkum však naznačuje, že to není účinné proti Staphylococcus aureus (Leitch et al, 2015).

Tablety manganistanu draselného (Permitabs) se používají následujícím způsobem:

• Podložte kbelík černým plastovým sáčkem, aby se snížilo riziko infekce, pokud se kbelík používá pro více než jednoho pacienta;
• Tablety rozpusťte v teplé vodě, abyste získali 1. tabletu:10 000 roztoku, přičemž na každé čtyři litry vody použijte jednu tabletu;
• Vodu promíchejte, aby se tablety zcela rozpustily;
• Požádejte pacienta, aby postiženou nohu namočil do kbelíku na 10 až 20 minut.

Máčení by se mělo provádět jednou nebo dvakrát denně a mělo by se ukončit, jakmile kůže přestane slzet, obvykle po třech až pěti dnech (Patel et al, 2001a). Kůže bude zbarvena do hněda, ale to se vytratí, zatímco nanesení měkkého parafínu na nehty na nohou před máčením zabrání zabarvení nehtů na nohou.

Manganistan draselný je třeba uchovávat opatrně, protože požití může vést k místnímu zánětu, který zablokuje dýchací cesty, a perforaci trávicího traktu; může také způsobit smrt v důsledku toxicity a selhání orgánů (NHS England, 2014). V letech 2011-2014 bylo zaznamenáno 43 případů náhodného požití, z nichž jeden byl smrtelný.

Léčba oteklých nohou

Lidé s žilním ekzémem mají často oteklé, bolavé a/nebo pulzující nohy, protože čerpací činnost v žilách je neúčinná. Otok také zvyšuje riziko zhoršení stavu kůže, zejména u pacientů čekajících na léčbu křečových žil, které vedly k žilnímu ekzému, a u pacientů, u nichž je taková léčba nevhodná.

Jednou z metod snižování otoků nohou je komprese, a to pomocí kompresivních punčochových kalhot nebo, pokud je otok silný, kompresivních obvazů. Ty lze používat do doby, než se otok ustálí, a poté lze ke kontrole příznaků dlouhodobě používat kompresivní punčochy (Oakley, 2014). Mělo by být provedeno standardní posouzení, zda je bezpečné použít kompresi: to zahrnuje použití ručního dopplera k výpočtu indexu brachiálního tlaku v kotníku (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2010). Posouzení by měl provádět vyškolený a kompetentní lékař (Todd, 2016; Beldon, 2010). Komprese by se neměla používat, pokud existují nějaké kontraindikace, například periferní arteriální onemocnění.

Další metodou snížení otoků je, aby pacienti zvedali nohy nad úroveň boků, pokud je to možné, například při sledování televize. Lidem s osteoartrózou může být sezení se zvednutýma nohama nepohodlné, ale lze jim doporučit, aby se natáhli na pohovku a opřeli si nohy o polštář nebo područku pohovky. Pacienti by měli spát se zvednutýma nohama v polohovatelné posteli, kterou lze na jednom konci zvednout, nebo s polštáři či vložkami zvedajícími nohy pod matrací.

Koho odeslat do sekundární péče

Pacienti s primárními nebo symptomatickými recidivujícími křečovými žilami, kožními změnami dolních končetin, jako jsou pigmentace nebo ekzémy, trombózou povrchových žil a podezřením na žilní inkompetenci, žilními vředy nebo zhojeným žilním bércovým vředem by měli být odesláni k posouzení a léčbě do cévní služby (NICE, 2013b).

Podpora zdraví

Sestry mohou pracovat s pacienty, kteří mají žilní onemocnění, na zlepšení jejich zdraví a pohody tím, že jim poskytnou rady ohledně snížení hmotnosti, přiměřeného pohybu a držení těla. Chůze a cviky, jako je dorziflexe kotníku a plantární flexe, zvyšují žilní návrat, což pomáhá udržovat zdraví kůže. Pacienti by se měli vyvarovat dlouhého stání a sezení se zkříženýma nohama, a pokud je to možné, měli by si nohy vyvýšit (BAD, 2013). Sestry mohou také zkontrolovat, zda pacienti nemají nějaké problémy, například bolest, které snižují kvalitu jejich života a nebyly vyřešeny léčbou.

Závěr

Příznaky a komplikace žilního ekzému mají negativní vliv na kvalitu života. Zdravotní sestry mohou pacientům pomoci tím, že diagnostikují žilní ekzém, posoudí a léčí jeho příznaky, doporučí pacienty, kteří potřebují léčbu křečových žil, poradí jim se změnou životního stylu a léčí další problémy, které snižují kvalitu jejich života.

.