Doporučení pro diagnostiku a léčbu pleurálních a plicních onemocnění souvisejících s azbestem | Archivos de Bronconeumología

Typy azbestu, vlastnosti a použití

Azbest se dělí na 2 velké podskupiny: amfiboly a serpentiny, z nichž každá má své odlišné fyzikální a chemické vlastnosti. Serpentinová vlákna jsou charakteristická svým zakřiveným tvarem při elektronové mikroskopii a chryzotil neboli bílý azbest je jediným členem této podskupiny. Ostatní formy jsou amfiboly, které se skládají z rovných tuhých vláken různé délky, obvykle menší než 5 μm.1

Abest se vyznačuje odolností vůči vysokým teplotám a chemikáliím a vysokou pevností v tahu. Používá se ve více než 3000 různých aplikacích v mnoha průmyslových odvětvích, a dokonce i v dalších široce rozšířených výrobcích, jako jsou hračky, topinkovače, sušičky, kuřácké potřeby atd. Azbest se vyskytuje v různých formách: a) jako sypká výplň, b) jako desky nebo pláty, c) vpletený do příze nebo tkaný do látky, d) jako vláknocement a e) jako součást malty. Tyto velmi různorodé formy často ztěžují identifikaci azbestu jako materiálu používaného pracovníky při zaznamenávání jejich pracovní historie. V roce 2002 vstoupila v platnost směrnice Společenství 1999/77, která zakázala používání všech druhů azbestu v Evropské unii.2 V současné době je expozice azbestu při práci nadále rizikem pro pracovníky, kteří se podílejí na demolici, údržbě, opravách a dopravě staveb, v nichž byl azbest dříve používán. Ve Španělsku jsou v královské vyhlášce (RD) 396/20063 stanovena veškerá nezbytná opatření pro péči o zdraví těchto pracovníků.

Zhoubné a nezhoubné nemoci související s azbestem a jejich patogeneze (v těchto doporučeních budeme místo slova nezhoubné používat slovo benigní) jsou uvedeny v doplňkovém materiálu, který je k dispozici online.

Diagnostické testy pro hodnocení nemocí souvisejících s azbestemPracovní anamnéza

Je třeba shromáždit úplnou pracovní anamnézu (konzistentní doporučení, vysoká kvalita důkazů). Pacient musí být dotázán na své zaměstnání, profesní kategorii, stupeň ochrany, stupeň expozice a podnikové lékařské prohlídky během svého pracovního života.

Pokud je známa expozice azbestu, shromáždí se také následující údaje:

• –

  rok první expozice, doba trvání a konec expozice

• –

  Typ expozice: pracovní, z přímé práce s azbestem; domácí, z izolace budov nebo jiných kontaminantů nebo z praní pracovních oděvů; environmentální, z používání azbestu ve veřejných prostorách, demolice budov nebo blízkosti znečišťujících továren.

• –

  Intenzita. Za intenzivní expozici se považuje přímý kontakt po dobu delší než 6 měsíců (8 h denně, 40 h týdně) nebo vysoká koncentrace azbestových vláken ve vdechovaném vzduchu (ministerské nařízení z 31. října 1984. Státní věstník (BOE) 7. listopadu 1984). Riziko expozice se vztahuje na oblast v okruhu 300-2200 m od zdroje v závislosti na směru větru a profesní expozice je obecně významná po 6 měsících práce4 (konzistentní doporučení, velmi nízká kvalita důkazů).

• –

  Typ používaného azbestu. V závislosti na profesi.

• –

  Index souběžného kouření.

Zobrazovací vyšetřeníStandardní rentgenový snímek hrudníku a počítačová tomografie

Rentgenový snímek hrudníku (Rx) je základním nástrojem pro identifikaci onemocnění souvisejících s azbestem (konzistentní doporučení, střední kvalita důkazů).

Klasifikace Rx hrudníku Mezinárodního úřadu práce (ILO) je užitečná pro systematický popis a záznam radiografických abnormalit hrudníku pozorovaných nejen u azbestózy, ale u jakéhokoli typu pneumokoniózy. Nejnovější vydání rovněž reviduje kritéria pro klasifikaci pleurálního ztluštění.5 Tato kritéria jsou tedy užitečná pro popis radiologických abnormalit, i když nejsou předpokladem pro stanovení diagnózy.

Citlivějším diagnostickým nástrojem je počítačová tomografie (CT) (tabulka 1)

Pozitronová emisní tomografie (PET) a PET kombinovaná s CT (PET-CT)

Bénard6 prokázal užitečnost této techniky pro odlišení benigních pleurálních lézí od pleurálního mezoteliomu, díky její vysoké citlivosti, specifičnosti a diagnostické přesnosti, navíc s vysokou pozitivní prediktivní hodnotou a zejména vysokou negativní prediktivní hodnotou (92 %; 75%; 89%; 94.3 % a 92 %). Následné studie tato zjištění potvrdily.7 Duální PET je rovněž užitečný v diagnostickém procesu (index SUV se zvyšuje v pozdní fázi ve srovnání s časnou fází u mezoteliomů a klesá u benigních lézí). Podobných hodnot se dosahuje i při PET-CT. Hodnota SUV se v jednotlivých studiích liší. Pokud existuje vysoké klinické podezření na mezoteliom nebo pokud je PET nebo PET-CT pozitivní, musí být diagnóza potvrzena patologickým vyšetřením biopsie pleurální tkáně získané nejlépe chirurgicky (konzistentní doporučení, vysoká kvalita důkazů).

PET-CT je také užitečnou zobrazovací technikou při stagingu mezoteliomu a při studiu lézí plicního parenchymu, protože na rozdíl od karcinomu plic nedochází v okrouhlé atelektáze k vychytávání radiotraceru. Pozitivní výsledek vyžaduje histologické potvrzení.8

Magnetická rezonance a další zobrazovací techniky

Úloha magnetické rezonance (MRI) u onemocnění souvisejících s azbestem je velmi omezená.

Může být užitečná při rozlišování maligních pleurálních nádorů od benigních lézí na základě morfologických změn a intenzity signálu.9 U okrouhlé atelektázy zobrazuje MRI viscerální pleuru, která se skládá do léze (konzistentní doporučení, střední kvalita důkazů).

Zřetelněji také definuje extrapleurální tuk a je přesnější při stanovení invaze do hrudní stěny a bránice při stagingu mezoteliomu, ačkoli není užitečná pro detekci subdiafragmatické invaze.10

Pleurální ultrasonografie je užitečná při studiu pleurálního výpotku a periferních hmot jako zobrazovací nástroj pro vedení postupů, jako je torakocentéza, pleurální biopsie atd. Nejsou k dispozici žádné studie, které by podporovaly její použití u jiných onemocnění souvisejících s azbestem (konzistentní doporučení, vysoká kvalita důkazů).

Vyšetření plicních funkcí

Vyšetření plicních funkcí je povinné při diagnostice a sledování onemocnění souvisejících s azbestem. Při použití v rámci zdravotního dohledu přispívá k včasné diagnostice exponovaných osob a je nepostradatelné pro posouzení pracovní schopnosti pacienta (konzistentní doporučení, vysoká kvalita důkazů).

Spirometrie je výchozím postupem; forsírovaný výdechový objem za 1 sekundu (FEV1), forsírovaná vitální kapacita (FVC) a FEV1/FVC mohou být použity k odhalení a kvantifikaci obstrukční ventilační vady a upozornění na restrikční vadu. Měření plicních objemů je pro diagnostiku restrikční ventilační vady povinné. Měření difuzní kapacity (DLCO) je citlivý test, ale při detekci intersticiálního plicního onemocnění mu chybí specifičnost a má větší variační koeficient než spirometrie.11 U azbestózy je charakteristickou funkční změnou restriktivní ventilační vzorec (snížená celková kapacita plic) a DLCO je obvykle sníženo, obojí v důsledku fibrózy plicního parenchymu. Snížená difuzní kapacita je jedním z nejcitlivějších testů pro časné stadium azbestózy, i když specificita je nízká. Difuzní ztluštění viscerální pleury bez intersticiálního postižení může rovněž způsobit restriktivní ventilační poruchu.12 Po dlouhých diskusích se nepovažuje za příčinu změn plicních funkcí pleurální plaky, které, pokud k nim dojde, jsou způsobeny jinými souběžnými příčinami, jako je počínající intersticiální postižení nebo kouření.13

Mineralogická analýza

Abest lze ve vzorcích z dýchacích cest zjistit při optické mikroskopii ve formě azbestových tělísek (AB), známých také jako železitá tělíska, která vznikají po obalení vláken bílkovinným materiálem v makrofázích. Pozorování AB ve standardních patologických vzorcích pomocí běžného histologického barvení (hematoxylin-eosin) je velmi specifické, ale citlivost je velmi nízká. Z tohoto důvodu je pro hodnocení obsahu azbestu v plicích pomocí počtu AB v plicní tkáni nebo bronchoalveolární laváži14 nutné specifické zpracování vzorků (konzistentní doporučení, vysoká kvalita důkazů). Vyžadují se vzorky plicní tkáně o hmotnosti nejméně 0,5 g, které se rozkládají v chlornanu sodném, filtrují a promývají. Kvantifikace AB se provádí pomocí 400× optického mikroskopu. Vzhledem k velikosti požadovaných vzorků se obvykle získávají z lobektomií, pneumonektomií nebo pitevních vzorků. Hodnoty v plicní biopsii nebo bronchoalveolární laváži vyšší než 1000AB/g suché plicní tkáně nebo 1 AB na mililitr bronchoalveolární laváže svědčí o expozici. Pro detekci azbestových vláken je nutný elektronový mikroskop. Pokud je cílem identifikace chemického složení vlákna za účelem určení jeho typu, jsou k dispozici různé metody analýzy vzorku, včetně energeticky disperzní rentgenové spektroskopie. Pro tyto postupy je zapotřebí dobře vybavená laboratoř a vyškolený personál a každá laboratoř musí stanovit referenční hodnoty podle místní populace. Prvním krokem nutným pro validaci laboratoře v této technice je standardizace, protože byly zjištěny pozoruhodné rozdíly mezi skupinami v různých zemích. Ve Španělsku byly nedávno zveřejněny referenční hodnoty pro plicní AB u neexponované populace.15 Podle získaných hodnot bylo potvrzeno, že mezinárodní prahová hodnota 1000 AB je v našich podmínkách vhodná pro klasifikaci hodnot potenciálně způsobujících onemocnění.

Biomarkery

Bylo studováno několik krevních a pleurálních tekutinových markerů maligního pleurálního mezoteliomu, například kyselina hyaluronová, karcinoembryonální antigen nebo CA 125, ale žádný z nich se neukázal jako užitečný. Osteopontin je produkován maligním pleurálním mezoteliomem a jeho hladiny v séru přímo souvisejí s roky expozice a s intenzitou lézí. Nedostatek specifity omezuje diagnostickou užitečnost tohoto markeru.

Nevýhodou rozpustného mezotelinu je, že není exprimován u sarkomatózního podtypu. Hladiny v séru a v pleurální tekutině spolu velmi těsně korelují. Nedávná metaanalýza studující účinnost solubilního mezotelinu v diagnostice maligního pleurálního mezoteliomu dospěla k závěru, že pro hraniční hodnotu 2 ng/ml v plazmě je plocha pod křivkou 0,77 (95% CI: 0,73-0,81) s 95% specificitou, ale velmi nízkou senzitivitou 32 %.16 Vzhledem k vysoké specificitě tohoto markeru vyžadují pozitivní hodnoty v rizikové populaci další podrobné vyšetření pacienta. Jeho nízká specificita však znamená, že negativní výsledek diagnózu nevylučuje. Systematické stanovení rozpustného mezotelinu v exponované populaci se tedy jako metoda včasné diagnostiky nedoporučuje (konzistentní doporučení, vysoká kvalita důkazů).

Fibulin-3, nový biomarker popsaný v buňkách gliomu, se podílí na invazi a růstu nádoru. Studie u maligního pleurálního mezoteliomu ukázaly, že hladina fibulinu-3 v plazmě má 96% senzitivitu a 95% specificitu, a pokud je nalezen v pleurální tekutině, je senzitivita 84% a specificita 93%. Na rozdíl od rozpustného mezotelinu neexistuje korelace mezi hladinami v séru a hladinami v pleurální tekutině. Hladiny fibulinu-3 v plazmě mohou pomoci odlišit osoby vystavené azbestu od pacientů s maligním pleurálním mezoteliomem a u druhé skupiny jsou hladiny spojeny s prognózou. Bylo však prokázáno, že rozpustný mezotelin je jako diagnostický marker lepší než fibulin-3.17 I přes jeho nízkou citlivost, která jej činí méně užitečným jako metodu pro screening exponované populace, je rozpustný mezotelin stále nejúčinnějším biomarkerem pro diagnostiku mezoteliomu (konzistentní doporučení, nízká kvalita důkazů).

Legislativa a specifický protokol o zdravotním dohledu nad azbestem

Současný právní rámec vychází z nařízení 1299/2006 (doplňkový materiál, dostupný online, příloha I). V tomto RD byla aktualizována klasifikace nemocí z povolání a byl uveden seznam činností, které mohou způsobit nemoc z povolání. Nemoci související s azbestem jsou uvedeny v příloze II (doplňkový materiál, dostupný online), která byla nedávno rozšířena o rakovinu hrtanu.18 Je zde uvedeno šest skupin nemocí z povolání. Expozice azbestu se objevuje ve skupině 4 (nenádorová onemocnění) a ve skupině 6 (nádorová onemocnění).

Zákon navíc ukládá každému lékaři národního zdravotního systému povinnost hlásit jako podezření na nemoc z povolání jakékoli onemocnění způsobené expozicí některé z těchto látek při práci. K tomuto účelu je k dispozici standardní formulář hlášení, který posoudí řídící orgán, zpravidla španělský Národní institut sociálního zabezpečení, a buď jej přijme, nebo zamítne. Toto prohlášení je důležité pro následné soudní spory a určuje promlčecí lhůtu, zpravidla 1 rok po zamítnutí.

Zákon také požaduje, aby společnosti poskytovaly informace, což vedlo k tomu, že každé autonomní společenství vytvořilo seznamy společností, v nichž byl azbest používán.

Od přijetí této směrnice se objevil pouze 1 předpis související s touto problematikou:

V souladu s tímto rámcem autonomní společenství vytvořila programy prevence rizik na pracovišti a pomoci exponovaným osobám.

Používání Protokolu o specifickém zdravotním dohledu: První návštěva a intervaly návštěv. Doporučení skupiny EROM

Článek 16 nařízení RD 396/2006 ze dne 31. března 2006, kterým se stanoví minimální ustanovení o bezpečnosti a ochraně zdraví při práci vztahující se na pracovní místa s rizikem expozice azbestu, uvádí, že „s ohledem na dlouhou dobu latence patologických projevů expozice azbestu, každý pracovník s expozicí azbestu v minulosti, který ukončí svůj pracovní poměr s podnikem, v němž situace expozice vznikla, ať už z důvodu odchodu do důchodu, změny společnosti nebo z jakéhokoli jiného důvodu, se bude nadále podrobovat preventivním lékařským prohlídkám, a to formou pravidelných vyšetření prováděných národním zdravotním systémem na odděleních respirační medicíny vybavených příslušnými prostředky pro vyšetření respiračních funkcí nebo na jiných odděleních spojených s nemocemi souvisejícími s azbestem“.

Ve Španělsku, stejně jako v jiných zemích, je pro pracovníky vystavené azbestu k dispozici program screeningu a dohledu. Jedná se o medicínské programy, které jsou velmi důležité pro identifikaci a diagnostiku různých onemocnění, ale existuje jen málo vědeckých důkazů, že se jedná o účinnou strategii pro zlepšení průběhu těchto onemocnění.

Vzhledem k tomu skupina SEPAR EROM doporučuje, aby testy prováděné při první a následných návštěvách a intervaly mezi návštěvami byly následující:

1) První návštěva pacienta konzultujícího s anamnézou možné expozice azbestu:

• –

  Anamnéza zaměstnání: jak je uvedeno výše.

• –

  Anamnéza kouření: pokud je pacient aktivní kuřák, poradenství nebo léčba proti kouření (konzistentní doporučení, vysoká kvalita důkazů).

• –

  Lékařská anamnéza a kazuistika: pacient bude dotázán zejména na respirační příznaky (dušnost, kašel a expektorace, bolest na hrudi, hemoptýza) a astenii, anorexii a úbytek hmotnosti.

• –

  Fyzikální vyšetření: zhodnotí se přítomnost krakel a nehtových kloubů.

• –

  Další vyšetření:

• –

  Rx hrudníku.

• –

  Plné funkční vyšetření plic s forsírovanou spirometrií, plicními objemy a DLCO v laboratoři vybavené pro funkční vyšetření podle doporučení SEPAR.

Pokud je pravděpodobnost expozice nulová nebo nejasná z anamnézy zaměstnání pacienta (jeho zaměstnání není uvedeno na seznamu činností s rizikem expozice azbestu http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/docs/ProtoVigiAmianto1.pdf) a výsledky testů jsou normální, sledování se v tomto bodě ukončí.

HRCT by mělo být provedeno, pokud jsou pozorovány změny na Rx hrudníku, plicní funkční testy jsou abnormální nebo pokud je pozorována klinická/funkční diskrepance (konzistentní doporučení, nízká kvalita důkazů).

Je sice pravda, že CT je pro diagnostiku nekalcifikovaných pleurálních plaků citlivější než Rx hrudníku, ale jeho použití pro diagnostiku u pacienta s normálním Rx hrudníku, normálními funkčními testy a bez příznaků je sporné a není podloženo vědeckými důkazy (je třeba vzít v úvahu také poměr rizika a přínosu v důsledku ozáření).

Dalším problémem je použití CT jako nástroje pro screening karcinomu plic v časných stadiích onemocnění. V tomto ohledu nedávno publikovaná metaanalýza v časopise Chest19 , která zahrnovala celkem více než 5 000 pracovníků, zjistila prevalenci rakoviny plic u osob vystavených azbestu ve výši 1,1 %, což je podobná hodnota, jaká byla uvedena ve studii o screeningu rakoviny plic u silných kuřáků (1 %: 95% CI: 0,09-1,1 %).20 Z tohoto důvodu studie dochází k závěru, že CT screening u pracovníků vystavených azbestu může být účinný pro odhalení asymptomatické rakoviny plic v raném stadiu, takže může snížit úmrtnost na rakovinu plic u této skupiny pracovníků.

Screening rakoviny plic u pracovníků exponovaných azbestu je naléhavou záležitostí, která vyžaduje rozsáhlou randomizovanou studii pro stanovení konzistentních doporučení založených na vysoce kvalitních vědeckých důkazech.

2) Pravidelné návštěvy budou probíhat ve stanovených intervalech v závislosti na diagnostických nálezech a za předpokladu, že pacient je asymptomatický a nevykazuje žádné změny příznaků (konzistentní doporučení, nízká kvalita důkazů):

• –

  Není onemocnění: kontrola s forsírovanou spirometrií a Rx hrudníku každé 3 roky.

• –

  Pleurální onemocnění s pleurálními plaky: kontrola s Rx hrudníku a forsírovanou spirometrií každé 1-3 roky. Pokud je patologická, doplňte studii úplným funkčním vyšetřením plic včetně objemů a DLCO.

• –

  Pleurální onemocnění s difuzním zesílením pleury: každoroční kontrola s Rx hrudníku a úplným funkčním vyšetřením s objemy a DLCO.

• –

  Pleurální onemocnění způsobené azbestem s okrouhlou atelektázou: pokud jsou pozorovány typické radiologické známky, sledujte stabilitu v čase pomocí zobrazovacích technik, nejlépe CT každých 6 měsíců po dobu 2 let. Následné sledování podobné jako u difuzního zesílení pleury (konzistentní doporučení, nízká kvalita důkazů). Při absenci typických radiologických příznaků nebo při výskytu symptomů zvažte další techniky (PET, PET-CT, FNAB pod CT kontrolou) k vyloučení malignity (konzistentní doporučení, vysoká kvalita důkazů).

• –

  Abestóza: každoroční kontrola s Rx hrudníku a kompletní funkční studií. V případě zhoršení funkčních testů plic nebo radiologických změn při Rx hrudníku zvažte opakování CT s vysokým rozlišením.

• –

  Protikuřácká léčba, pokud pacient nadále kouří.

Změny symptomů, funkčních testů plic nebo radiologických studií mohou vyžadovat opakování CT.

Stanovení biomarkerů ani pravidelné CT nejsou v současné době indikovány pro časnou detekci mezoteliomu (obr. 1).

Kritéria pro přisuzování onemocnění azbestu

Přisuzování onemocnění azbestu má diagnostický význam, který ovlivní následné sledování a může mít také právní a ekonomické důsledky, protože mezoteliom, azbestóza, rakovina plic a pleurální fibróza spojená s ventilačním omezením jsou uznávány jako nemoci z povolání. Skutečnost, že azbest může způsobit celou řadu respiračních onemocnění, neusnadňuje přiřazení v každém konkrétním případě. Z dostupných epidemiologických a experimentálních údajů totiž vyplývá, že expozice musí splňovat určitá kritéria z hlediska intenzity a délky trvání, aby mohla být považována za příčinný faktor konkrétního onemocnění.

Stejně jako u jiných onemocnění způsobených inhalací látek je pro diagnostiku procesů způsobených azbestem nutná expozice, konzistentní klinický a radiologický obraz a vyloučení jakékoli jiné rozumné příčiny. Diagnóza mezoteliomu tedy obvykle zahrnuje připsání azbestu, protože nebyl identifikován žádný jiný činitel, který by jednoznačně způsoboval toto onemocnění, a benigní onemocnění pohrudnice vykazují radiologické příznaky, které mohou usnadnit jejich rozpoznání.

Jako obecné pravidlo musí být vyhodnoceny charakteristiky expozice. Vznik azbestózy je nepravděpodobný při kumulované expozici nižší než 25 vláken/ml/rok21 a ke zvýšení výskytu rakoviny plic dochází také po intenzivní expozici po dobu delší než 20 let. Naopak benigní onemocnění pohrudnice se může objevit po 10 letech od první expozice a expozice může být mírné intenzity.

V praxi si pacient obvykle není vědom koncentrace vláken přítomných v pracovním prostředí a pro lékaře může být obtížné vyhodnotit intenzitu expozice z informací získaných z pracovní anamnézy. I při použití komplexního dotazníku je totiž senzitivita a specificita pro zjištění expozice pouze 50 %, resp. 75 %, pokud jde o počet AB zjištěných v plicní tkáni (osobní nepublikované údaje). V případě expozice v domácnosti nebo v životním prostředí je obtížnější stanovit příčinnou souvislost.

U pacientů se známou anamnézou expozice lze přidružená onemocnění připsat této expozici bez dalších úvah (konzistentní doporučení, střední kvalita důkazů).

Pokud jsou však zjištěny rozpory mezi klinickým obrazem nebo zobrazovacími testy a představou o expozici, je užitečné mít objektivní důkaz o expozici. Zlatým standardem je detekce azbestu v plicích, stanovená vyšetřením AB (ložiska v pohrudnici jsou obvykle mizivá). Podle údajů jediné laboratoře ve Španělsku, která má k dispozici referenční hodnoty, jsou hodnoty svědčící o plicních depozitech, které mohou způsobit onemocnění, 103AB/g v suché plíci nebo více než 106 vláken/g.15 Tuto techniku lze provádět také v bronchoalveolární laváži, přičemž prahové hodnoty jsou 1AB/ml.

Výskyt nových vláken, která nahradila azbest, a jejich možný vliv na zdraví jsou rozebrány v doplňkovém materiálu, který je k dispozici online.

Konflikt zájmů

Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.

Vyšetření je možné provést i v bronchoalveolární laváži.