Elektrochirurgické komplikace
Elektrochirurgie je pravděpodobně nejpoužívanější chirurgickou technikou, ale chirurgové jí zřejmě nejméně rozumí a nejméně ji oceňují. V této kapitole není možné podat vyčerpávající přehled z důvodu omezeného prostoru, ale jsou zde probrány obecné pojmy a běžné typy poranění.
Elektrický proud pro lékařské účely pracuje na frekvencích 240 kHz až 3,3 MHz, tedy nad rozsahem, kde dochází k neuromuskulární stimulaci nebo elektrošoku.49 Elektrický proud může být monopolární, kdy proud prochází z generátoru, přes aktivní elektrodu (tj. ruční jednotku) do tkáně a ven přes zpětnou elektrodu (tj. uzemňovací podložku). Jedná se o nejčastěji používanou formu elektrochirurgie, která vede k nejčastějším typům elektrochirurgických poranění. Není divu, že elektrochirurgie je jednou z nejčastějších příčin soudních sporů.50,51 Bipolární obvod funguje tak, že obvod prochází mezi dvěma elektrodami umístěnými blízko sebe a proud prochází tkání mezi elektrodami. V tomto případě není uzemňovací podložka nutná. Jedná se tedy o potenciálně bezpečnější formu elektrochirurgie, protože proud necestuje celým tělem a eliminuje riziko popálení v důsledku kapacitní vazby nebo poranění v místě špatně umístěné uzemňovací podložky.49,52
Elektrochirurgická poranění jsou uvedena v rámečku 28-2 a mohou být důsledkem špatného kontaktu s uzemňovací podložkou, přímého poranění při kontaktu s orgánem, selhání izolace nebo kapacitní vazby.49,53 K přímému poranění dochází při neúmyslném kontaktu obnažené kovové části elektrody s tkání. K tomu může dojít, pokud je kovová část aktivní elektrody při aktivaci proudu mimo zorné pole. K tomu také dochází, pokud se hrot elektrody dotkne druhého kovového nástroje a tento nástroj je v kontaktu s tkání mimo zorné pole. Povinností chirurga i operatéra je zajistit, aby všechny aktivní povrchy elektrod byly během zákroku v zorném poli a aby se tyto povrchy během aktivace nedostaly do kontaktu s jiným kovovým nástrojem.
Zranění způsobené poruchou izolace vzniká, když je izolační vrstva nástroje porušena v důsledku stáří nebo násilného zacházení nebo když je použito velmi vysoké elektrické napětí. Pokud je porušená izolovaná část při aktivaci proudu v kontaktu s orgánem (a často je tato část mimo laparoskopický výhled), dochází k nechtěnému a nerozpoznanému poranění. Pravděpodobně nejlepším důkazem toho, že izolace není absolutní bariérou, je kapacitní spojení. Ke kapacitní vazbě dochází, když je mezi dvěma vodiči umístěna izolace a při dostatečném přiloženém napětí se na jednom vodiči nahromadí náboj, který se pak přes izolaci přenese na druhý vodič.54 Toto riziko bylo větší, když se používaly kovové kanyly s plastovými límci. Místo toho, aby se kapacitně vázaný proud rozptýlil kovovým kontaktem o velkém průměru přes stěnu těla, plastový límec zmenšil povrch, zvýšil hustotu proudu a vedl k popálení.
Tkáň sama se může stát druhým vodičem, když se dostane do kontaktu s plastovým izolantem pokrývajícím elektrodu. Selhání izolace a kapacitní vazba mohou vést k nerozpoznanému poranění, které se projeví pooperačně a zejména při poranění střeva může být život ohrožující.53,55,56 Popáleniny od zemnícího polštářku mohou být zvláště závažným problémem při radiofrekvenčních ablačních výkonech, při nichž se používají velmi vysoké hodnoty proudu a výkonu.57
Důležitým jevem, který někteří chirurgové a mnozí školenci nechápou snadno, je proudová hustota. Velikost tkáně nebo jiného vodiče určuje množství generovaného tepla. Čím menší je velikost vodiče, tím větší je odpor, a tedy i vyšší generované teplo. Hustota proudu je důvodem, proč se tkáň zahřívá na hrotu elektrody, ale ne na uzemňovací podložce, nebo proč dochází k vážným popáleninám kůže při nesprávném umístění uzemňovací podložky, což má za následek menší povrchový kontakt a vyšší hustotu proudu na úrovni uzemňovací podložky (obr. 28-4). O fenoménu proudové hustoty se přesvědčte při příštím uchopení nádoby kleštěmi a aplikaci monopolárního proudu. Ke koagulaci nemusí dojít v místě, kde je céva držena kleštěmi, ale spíše v určité vzdálenosti, kde může být průměr cévy jen o něco menší.
Stejné zdůvodnění platí i při použití elektrochirurgie při disekci tkáně. Čím menší je povrchový kontakt elektrody s tkání, tím rychleji je tkáň disekována s minimálním tepelným šířením a desikací. Naopak čím větší je povrchový kontakt hrotu elektrody s tkání, tím pomaleji je tkáň disekována a dochází k větší desikaci. Znalý chirurg během operace dynamicky manipuluje s těmito faktory pro bezpečnou a účinnou disekci. Dalším faktorem, který predisponuje k poranění, je jednoduše příliš horlivé používání elektrochirurgie. Například retropubický prostor je z velké části avaskulární rovina, která nevyžaduje téměř žádné elektrochirurgické zákroky, přesto lze během robotické prostatektomie často pozorovat bujaré používání elektrochirurgie při mobilizaci močového měchýře.
V současné době jsou k dispozici různá zařízení, která pomáhají minimalizovat riziko elektrochirurgických komplikací způsobených selháním izolace, včetně systémů, které detekují defekty izolace a kapacitní spojení.58 Novější formy tkáňové disekce jsou příslibem snížení těchto nežádoucích příhod. Ultrazvukový nebo harmonický skalpel nepoužívá elektřinu, ale závisí na vysokofrekvenčním mechanickém tření, jehož výsledkem je teplo a disekce tkáně. K podpoře hemostázy lze použít také tkáňové tmely a hemostatické látky. Tyto přípravky byly přezkoumány Klinglerem a jeho kolegy.56 Rámeček 28-3 uvádí opatření přijatá k minimalizaci elektrochirurgických komplikací během laparoskopie.