Empirická terapie perikarditidy

Níže jsou uvedeny empirické terapeutické režimy pro infekční perikarditidu, včetně režimů pro bakteriální infekce, virové infekce, plísňové infekce a mykobakteriální infekce.

Bakteriální perikarditida

Při podezření na bakteriální perikarditidu je třeba okamžitě zahájit empirickou parenterální antibakteriální léčbu.

U imunokompetentních pacientů je antibiotický režim vankomycin 15 mg/kg IV q12h plus ceftriaxon 1-2 g IV q12h.

U imunokompromitovaných pacientů, pacientů s nozokomiálními infekcemi a kriticky nemocných pacientů (včetně pacientů se septickou, purulentní perikarditidou ) antibiotický režim zahrnuje vankomycin (15-20 mg/kg/dávku každých 8-12 hodin, ne více než 2 g na dávku) PLUS některý z následujících přípravků:

• Ceftriaxon (2 g intravenózně jednou denně), cefotaxim (2 g každých 8 hodin), nebo gentamicin (3 mg/kg/den rozdělený rovnoměrně ve 2 nebo 3 dávkách) NEBO
• Cefepim (2 g intravenózně každých 12 hodin) NEBO
• Beta-laktam plus inhibitor beta-laktamázy, jako je ticarcillin-klavulanát (3.1 g IV q4h), piperacilin tazobaktam (4.5 g q6h) nebo ampicilin-sulbaktam (3 g IV q6h) NEBO
• Karbapenem, například imipenem (500 mg IV q6h) nebo meropenem (1 g IV q8h)

Délka léčby

Optimální délka léčby není dobře prozkoumána a liší se u jednotlivých pacientů; sledujte symptomatické a elektrokardiografické/echokardiografické zlepšení.

Antibiotická léčba bakteriální perikarditidy je dlouhodobá, obvykle 4 týdny. Empirický antibakteriální režim by měl být přizpůsoben vyvolávajícímu bakteriálnímu patogenu.

Virulentní perikarditida

Léčba první linie sestává z ibuprofenu 300-800 mg PO q8h plus kolchicinu 0,6 mg PO BID

Délka léčby: Optimální délka léčby není dobře prozkoumána a liší se u jednotlivých pacientů; NSAID se obvykle užívají 1-2 týdny, přičemž kolchicin se užívá až 3 měsíce, aby se snížilo riziko recidivy.

Virulentní perikarditida často probíhá samovolně, většina pacientů se zotaví bez komplikací.

Léčba zahrnuje krátkodobou léčbu NSAID, s kolchicinem jako doplňkem, zejména k prevenci recidivy.

Tabulka 1. Dávkování nejčastěji předepisovaných léků proti bolestizánětlivých léků při akutní perikarditidě (Otevřít tabulku v novém okně)

Léčba druhé linie (refrakterní případy nebo intolerance NSAID) sestává z prednisonu 0,25-1 mg/kg PO denně plus kolchicinu 0,6 mg PO BID.

Délka léčby

Optimální délka léčby není dobře prozkoumána a liší se u jednotlivých pacientů; prednison může být vysazen po 2-4 týdnech, pokud jsou pacienti asymptomatičtí, přičemž kolchicin může pokračovat až 3 měsíce, aby se snížilo riziko recidivy.

Fungální perikarditida

Léčba první linie je následující:

• Mikafungin 100 mg IV q24h nebo
• Anidulafungin 200 mg zaváděcí dávka, poté 100 mg IV q24h nebo
• Kaspofungin 70 mg zaváděcí dávka, pak 50 mg IV q24h nebo
• Flukonazol 400 mg IV q24h (lze zvážit, dokud se čeká na výsledky kultivace)
• Doba trvání léčby: Optimální délka léčby není dobře prozkoumána a liší se u jednotlivých pacientů; sledujte symptomatické a elektrokardiografické/echokardiografické zlepšení; obvykle je nutná chirurgická nebo perkutánní drenáž

Druhá linie léčby (nebo pokud je pacient v kritickém stavu) je následující:

• Liposomální amfotericin B IV 3-5 mg/kg denně
• Doba trvání léčby: Optimální délka léčby není dobře prozkoumána a liší se u jednotlivých pacientů; obvykle je nutná chirurgická nebo perkutánní drenáž

Po získání výsledků kultivace může být kromě specifické antimykotické léčby nutná i chirurgická dekomprese.

Lze zvážit léčbu kortikosteroidy, protože jejich protizánětlivé účinky byly prospěšné u jiných typů perikarditidy.

Mycobakteriální perikarditida

Čtyři léky pro léčbu mykobakteriální perikarditidy jsou následující:

• Isoniazid 300 mg PO q24h plus
• Rifampin 600 mg PO q24h nebo 10 mg/kg/den plus
• Pyrazinamid 15-.30 mg/kg PO denně (až 2 g/den) podávaný v jedné dávce plus
• etambutol 15-25 mg/kg PO q24h

Délka léčby: Přídavná léčba 4 léky po dobu 8 týdnů, poté denně pouze isoniazid a rifampin po dobu 4 měsíců

Přídavná léčba kortikosteroidy, ačkoli je kontroverzní, může být prospěšná. Prednison (nebo prednisolon) se navrhuje v dávce 1 mg/kg/den po dobu 4 týdnů, poté 0,5 mg/kg/den po dobu 4 týdnů, poté 0,25 mg/kg/den po dobu 2 týdnů, poté 0,125 mg/kg/den po dobu 2 týdnů.

Nejnovější doporučení Americké hrudní společnosti (ATS)/Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) pro prevenci a léčbu oportunních infekcí u dospělých a mladistvých s infekcí HIV nedoporučují kortikosteroidy v léčbě tuberkulózní perikarditidy, protože údaje z randomizovaných studií neprokázaly významné snížení složeného koncového ukazatele mortality, srdeční tamponády nebo konstriktivní perikarditidy. Kromě toho bylo užívání kortikosteroidů spojeno s vyšším výskytem některých druhů rakoviny. Cochraneův přehled neprokázal žádný přínos doplňkových kortikosteroidů pro mortalitu a prokázal pouze nevýznamné snížení konstriktivní perikarditidy. Méně než 20 % pacientů s infekcí HIV zahrnutých do analýzy však dostávalo antiretrovirovou léčbu.

Oficiální pokyny ATS/CDC/IDSA pro klinickou praxi týkající se léčby tuberkulózy citlivé na léky naopak nedoporučují rutinní používání přídatných kortikosteroidů při léčbě tuberkulózy perikardu. V pokynech se uvádí, že podávání kortikosteroidů by mělo být zváženo u vybraných pacientů s nejvyšším rizikem zánětlivých komplikací, jako jsou pacienti s velkými perikardiálními výpotky, vysokými hladinami zánětlivých buněk nebo markerů v perikardiální tekutině nebo časnými známkami zúžení.