Endoleak a úloha embolizace

Endoleak je definován jako přetrvávající tok krve mimo lumen endoluminálního štěpu, ale uvnitř vaku aneuryzmatu nebo přilehlého cévního segmentu ošetřovaného zařízením použitým k endovaskulárnímu řešení aneuryzmatu (EVAR).

Endoleak je způsoben neúplným utěsněním nebo vyloučením vaku aneuryzmatu. Přítok nebo zpětný tok krve do vaku způsobuje pokračující tlak v aneuryzmatu a může u pacienta vyvolat riziko ruptury. Prevence ruptury vyloučením vaku aneuryzmatu je hlavním cílem léčby stentgrafty. Navzdory zlepšení technologie stentgraftu v posledním desetiletí zůstávají endoleaky potenciálním problémem po endovaskulárním řešení aneuryzmatu hrudní a břišní aorty (AAA). Různé typy endoleaků vyžadují různé strategie léčby, které jsou diskutovány v tomto článku.

Embolizační techniky hrají důležitou roli při léčbě endoleaků typu II okluzí přítokových a odtokových větví i netrombotizované části vaku. U endoleaků typu I se embolizace používá také vždy, když selžou jiné techniky utěsnění proximálního nebo distálního konce stentgraftu.

KLASIFIKACE

Existuje pět typů endoleaků (tabulka 1), které jsou klasifikovány podle zdroje toku krve do endoleaku. Typ endoleaku určuje léčbu pacienta a protokol následného sledování.1-3 Endoleak typu I se obvykle vyskytuje v časném průběhu léčby, ale může se objevit i později. Endoleak typu I je spojen s tlakem na vak aneuryzmatu se systémovým tlakem, rizikem progresivního růstu a rizikem ruptury, proto by měl být vždy léčen.

O endoleaku typu II lze uvažovat jako o analogii arteriovenózní malformace, kdy dvě nebo více patentních cév umožňuje přítok a odtok krve v kanálu nebo prostoru vytvořeném uvnitř vaku aneuryzmatu. Příkladem přívodných cév jsou dolní mezenterická tepna (IMA) a bederní tepna (LA). Endoleaky typu II lze klasifikovat jako přechodné (spontánní vymizení do 6 měsíců) nebo přetrvávající (reziduální endoleak po 6 měsících sledování), přičemž 60 % z nich vymizí do 1 měsíce po zavedení stentgraftu. Podle studie EUROSTAR, které se zúčastnilo 2 463 pacientů, pouze 5 až 6 % endoleaků typu II vyvolá zvětšení vaku a míra ruptury může být pouhých 0,52 % (1/191 endoleaků typu II). Dlouhodobé klinické výsledky u pacientů s endoleaky typu II se významně neliší od pacientů bez endoleaku.4

Marchiori et al studovali potenciální prediktivní faktory pro vznik endoleaků typu II. Ze skupiny 195 pacientů s endoleakem typu II měli všichni pacienti čtyři patentní LA (průměrný průměr 2,3 mm). Alespoň jedna LA o průměru > 2 mm byla pozitivním prediktivním faktorem pro vznik přetrvávajícího endoleaku typu II (P < .001). LA s větším průměrem bývají spojeny s přetrvávajícími endoleaky typu II, zatímco LA < 2 mm by se spíše vyskytovaly u přechodných endoleaků typu II. 5

K endoleaku typu III obvykle dochází brzy po léčbě v důsledku technických problémů nebo později v důsledku odpojení komponent zařízení nebo únavy materiálu. Endoleak typu IV byl u první generace stentgraftů poměrně častý. Díky zdokonalení tkanin stentgraftu (dakron, polytetrafluoretylen nebo polyester) a šicích linek se dnes tento typ endoleaku prakticky nevyskytuje. Endoleak typu V, známý také jako endotenze, je výzvou a vylučující diagnózou. Je definován jako pokračující zvětšování vaku aneuryzmatu bez průkazu místa úniku. Je výsledkem transsudátu v důsledku ultrafiltrace krve membránou štěpu nebo neidentifikovaného úniku.

DIAGNÓZA ENDOLEAKU

Na rozdíl od pacientů podstupujících otevřený chirurgický aortobifemorální bypass musí být všichni pacienti s AAA, kteří jsou léčeni zavedením stentgraftu, sledováni některou ze zobrazovacích metod. CT angiografie (CTA) je pravděpodobně celosvětově nejrozšířenější metodou. Nejběžnější protokol sledování po EVAR zahrnuje CTA během prvních 30 dnů, 6 měsíců a 12 měsíců po zákroku. Následně může být pacient sledován každoročně pomocí CTA, nekontrastního CT nebo kombinace ultrazvuku (USG) a radiografie břicha. Při kontrastním CT vyšetření je endoleak definován jako přítomnost kontrastní látky uvnitř aneuryzmatického vaku. Je důležité pořídit alespoň nekontrastní a opožděné kontrastní snímky. Srovnávací analýza obou fází pomůže odlišit kalcifikace stěny aneuryzmatu a vaku od přítomnosti kontrastu souvisejícího s endoleakem. Endoleak typu I bude vykazovat přítomnost kontrastu kolem proximálního (typ IA) nebo distálního (typ IB) konce stentgraftu s nebo bez hlubokého rozšíření do aneuryzmatického vaku. Ve většině případů endoleaku typu II je k diagnostice přítomnosti a původu endoleaku užitečná CTA břicha. Přítomnost kontrastní louže v levém předním aspektu vaku AAA souvisí spíše s retrográdním plněním přes IMA. Pokud se kontrast nachází v posterolaterálním aspektu vaku AAA, je pravděpodobnější retrográdní plnění přes iliolumbální tepnu. Katetrizační angiografie může v obtížných případech pomoci diagnostikovat a indikovat původ endoleaku. Vzhledem k její invazivitě je častěji vyhrazena pro účely léčby. Angiografie by měla zahrnovat aortogram a selektivní arteriogram horní mezenterické tepny a oboustranný arteriogram vnitřní ilické tepny k určení původu endoleaku.

U endoleaku typu III se kontrast obvykle nachází v sousedství spojení mezi tělem stentgraftu a končetinami. Endoleaky typu IV jsou nyní vzácné a nejčastěji se vyskytovaly bezprostředně po zavedení stentgraftu a projevovaly se jako zarudnutí na dokončení angiogramu. U endoleaků typu V dochází ke zvětšení velikosti vaku AAA bez průkazu kontrastní louže uvnitř. Jedná se o vyloučenou diagnózu.

Kontrastem zesílená US může být alternativou CTA pro sledování po EVAR. Vzhledem k tomu, že US snižuje expozici biologickým rizikům spojeným s celoživotními každoročními CTA, včetně kumulativní dávky záření a nefrotoxické zátěže kontrastní látkou, lze o US s kontrastem uvažovat jako o náhradě CTA při sledování vhodných pacientů po EVAR.6,7 Často je však považována za zobrazovací metodu, která by měla být omezena na pacienty s nízkým indexem tělesné hmotnosti, a je závislá na operatérovi. Břišní radiografie může být užitečná k identifikaci zalomení/migrace stentgraftu a oddělení modulárních komponent.8 MRI je vhodnou alternativou; je však dražší, má delší dobu akvizice a slitina stentgraftu, jako je nitinol, musí být kompatibilní s MRI.9

PŘEDCHÁZENÍ endoleakům

Prevence prostřednictvím správného výběru pacientů

Nejlepším způsobem, jak zvládnout endoleaky, je jim předcházet. Pro snížení rizika endoleaků je zásadní správný výběr pacientů. Vzhledem k méně invazivní povaze endovaskulárních technik oproti otevřené operaci a zdokonalení technologie stentgraftů většina center posouvá hranice návodů k použití přístrojů a léčí pacienty off-label s následným rizikem vzniku endoleaků. S rozvojem sofistikovanějších technik pro řešení pacientů s krátkým krčkem (např. šnorchl, komín a periskop) se léčba komplexní anatomie AAA stala realitou. Tyto techniky jsou však spojeny s vyšším výskytem endoleaků. Rozšíření vaku AAA v přítomnosti endoleaku opravňuje k léčbě. Většinu endoleaků lze zvládnout endovaskulárními technikami. Otevřená oprava je obvykle vyhrazena pro vzácné případy endovaskulárního selhání. Endoleaky typu I a III jsou nejvíce znepokojující a měly by být přednostně léčeny v době diagnózy. Předpokládá se, že přímý arteriální tlak přenášený do vaku AAA významně zvyšuje riziko ruptury.

Možnosti zařízení

Různé typy nástrojů by měly být okamžitě k dispozici. Endoleaky typu I mohou reagovat na jednoduchou balónkovou angioplastiku například pomocí balónku Coda (Cook Medical), který lze opatrně nafouknout uvnitř proximálního nebo distálního okraje stentgraftu. Pokud je to možné, je třeba se vyhnout insuflaci mimo stentgraft. V případě přetrvávajícího endoleaku typu IA zahrnují metody léčby nasazení aortální manžety, použití stentu Palmaz s balónkem (Cordis Corporation), mikrokatetrovou embolizaci dráhy endoleaku a EndoStaples (Aptus Endosystems, Inc.). Aortální manžety lze nasadit překrytím přes tělo stentgraftu tak, aby nezakrývaly ústí renální tepny. Stent Palmaz může být dobrou volbou v případě špatného přiložení stentgraftu ke stěně krčku AAA a v případě vysokého rizika spojeného s překrytím ústí renální tepny (renálních tepen) aortální manžetou. Tato technika vyžaduje pečlivou manipulaci, aby byl stent kolem balónku Coda adekvátně zmačkán. Je třeba mít na paměti riziko vymrštění stentu během porodu. Alternativně lze zvážit techniku fenestrované manžety nebo snorkelu, která obvykle vyžaduje brachiální přístup k zavedení krytého stentu do renální tepny (tepen) paralelně s tělem stentgraftu.

Pacienti s přetrvávajícími endoleaky typu I a III po balónkové angioplastice Coda a zavedení aortální manžety/palmazového stentu mohou mít prospěch ze superselektivní transarteriální embolizace. Pokud je kolem jedné strany stentgraftu úzká stopa endoleaku typu I, může být ve vybraných případech užitečná technika superselektivní mikrokatetrové embolizace (obr. 1). Nejoblíbenějšími embolizačními prostředky jsou N-butylkyanoakrylát neboli lepidlo (Trufill, Cordis Corporation), roztok dimetylsulfoxidu a etylénvinylalkoholu (DMSO-EVOH) (Onyx, Medtronic) a cívky (nebo kombinace cívek a tekutého embolizačního prostředku).

EndoStaples lze rovněž zvážit pro léčbu náročných krátkých a šikmých krčků aneuryzmat, u nichž je nedostatečný kontakt mezi stentgraftem a stěnou krčku aneuryzmatu. To by mohlo snížit vysokou míru reintervencí po EVAR u této podskupiny pacientů.10,11

Endoleaky typu II jsou považovány za benigní, pokud je pacient asymptomatický a pokud nedochází k expanzi vaku AAA; malé endoleaky však mohou spontánně trombózovat. Pokud je endoleak přítomen i po 6 měsících sledování, je malá pravděpodobnost, že se vyřeší. Léčba je v tomto případě nebo kdykoli v budoucnu opodstatněná, pokud se objeví známky zvětšení vaku. Podobně jako u cévní malformace, i u endoleaku typu II krev vstupuje během systoly do dutiny endoleaku, víří kolem a opouští dutinu endoleaku během diastoly.12 Endoleak typu II lze klasifikovat jako jednoduchý (malá dutina a má vstup a výstup z jedné cévy) nebo komplexní (více vstupních a výstupních cév).

Endoleak typu II lze léčit endovaskulárním nebo perkutánním přístupem. Endovaskulární přístup může být poměrně náročný, protože vyžaduje umístění hrotu mikrokatétru uvnitř vaku AAA. Obvykle se přístupu dosahuje přes horní mezenterickou tepnu (s retrográdní mikrokatetrizací IMA přes okrajové/obloukové Riolanovy tepny) (obr. 2) nebo přístupem přes iliolumbální větev (retrográdní mikrokatetrizací lumbální větve). Přístup může být možný také prostřednictvím katétru umístěného mezi distální konec štěpu a cévní stěnu. Po mikrokatetrizaci váčku AAA se obvykle provede embolizace a trombóza se vytvoří pomocí lepidla, trombinu, roztoku DMSOEVOH nebo cívek. Opět, podobně jako při zásadách endovaskulární léčby cévní malformace, pokud je identifikována výstupní céva, je třeba se pokusit o proximální okluzi této cévy, stejně jako o okluzi distální vstupní tepny (tepen) co nejblíže otvoru do vaku AAA, pokud je to možné.

Transarteriální embolizace tepny, která vyživuje endoleakovou dutinu, se ukázala jako neúčinná a poskytuje pouze krátkodobou odpověď, pokud vak nemůže být embolickou látkou dosažen. V konečném důsledku dojde k recidivě endoleaku rekrutací dalších větví aorty. V této situaci je přímý perkutánní přístup k aneuryzmatickému vaku skvělou alternativou ve spojení s endovaskulárními technikami nebo místo nich v případě, že vak není dosažitelný endovaskulárním přístupem. To obvykle vyžaduje kombinaci CT a fluoroskopické navigace.

Iniciační CT břicha s kontrastem je rozhodující pro identifikaci místa endoleaku. Přímého perkutánního translumbálního přístupu k aneuryzmatickému vaku se dosáhne pomocí jehly o průměru 18 mm pod CT kontrolou. Přes tuhý 0,035palcový drát je jehla vyměněna za krátký semikrivý katétr 5-F (Kumpe, Cook Medical). Poté, co CT potvrdí, že hrot katétru je na svém místě, je pod fluoroskopickou kontrolou provedena embolizace aneuryzmatického vaku. Běžně se provádí sakografie k definování anatomie endoleaku, pochopení velikosti netrombotizovaného vaku a identifikaci potenciálních výdutě. Po sakografii je aneuryzmatický vak embolizován nebo je vytvořena trombóza pomocí lepidla, trombinu, roztoku DMSO-EVOH nebo cívek (obrázek 3). V závislosti na konfiguraci aneuryzmatického vaku a korelaci s přilehlými orgány lze zvážit alternativní přístupy (např. transkaválně nebo přes stentgraft).

Typ III endoleaku se obvykle řeší překrytím končetiny stentgraftu v místě úniku (spojnice tělo-končetina nebo spojnice končetina-extenze). Endoleak IV. typu běžně nevyžaduje léčbu, protože ve většině případů dochází po ukončení intraprocedurálního antikoagulačního účinku heparinu k autosealing porozity stentgraftu (významnější u první generace stentgraftu).

ZÁVĚR

Aneuryzmata aorty léčená stentgrafty vyžadují dlouhodobé zobrazovací sledování. Typ endoleaku určí nejlepší způsob jeho řešení, ale pečlivý výběr pacientů je stále nejlepším způsobem, jak mu předcházet. Léčba endoleaků pomocí endovaskulárních a perkutánních technik, včetně embolizace s využitím různých technik přístupu k vaku aneuryzmatu, pomohla snížit počet ruptur vaku aneuryzmatu po endovaskulárním řešení.

Marcelo Guimaraes, MD, FSIR, je docentem na oddělení cévní & intervenční radiologie Lékařské univerzity Jižní Karolíny v Charlestonu v Jižní Karolíně. Zveřejnil, že je konzultantem společností Terumo Interventional Systems, Cook Medical a Baylis Medical. Dr. Guimaraes je k zastižení na telefonním čísle (843) 876- 5556; [email protected].

Ricardo Yamada, MD, je klinickým instruktorem na oddělení cévní & intervenční radiologie Lékařské univerzity Jižní Karolíny v Charlestonu v Jižní Karolíně. Prohlašuje, že nemá žádné finanční zájmy v žádném z produktů nebo společností zde uvedených.

Claudio Schönholz, MD, je profesorem na oddělení cévní & intervenční radiologie, Medical University of South Carolina v Charlestonu v Jižní Karolíně. Zveřejnil, že je členem vědeckého poradního sboru společnosti Gore & Associates.

1. White GH, Yu W, May J. Endoleak: a proposed new terminology to describe incomplete aneurysm exclusion by an endoluminal graft. J Endovasc Surg. 1996;3:124-125.
2. White GH, May J, Waugh RC, et al. Type III and type IV endoleak: towards a complete definition of blood flow in the sac after endoluminal AAA repair. J Endovasc Surg. 1998;5:305-309.
3. White GH, Yu W, May J, et al. Endoleak jako komplikace endoluminální transplantace aneuryzmat břišní aorty: klasifikace, výskyt, diagnostika a léčba. J Endovasc Surg. 1997;4:152-168.
4. van Marrewijk C, Buth J, Harris PL, et al. Significance of endoleaks after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: the EUROSTAR experience J Vasc Surg. 2002;35:461-473.
5. Marchiori A, von Ristow A, Guimaraes M, et al. Predictive factors for the development of type II endoleaks. J Endovasc Ther. 2011;18:299-305.
6. Ten Bosch JA, Rouwet EV, Peters CT, et al. Contrast-enhanced ultrasound versus computed tomographic angiography for surveillance of endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Interv Radiol. 2010;21:638-643.
7. Gilabert R, Bunesch L, Real MI, et al. Evaluation of abdominal aortic aneurysm after endovascular repair: prospective validation of contrast-enhanced US with a second-generation US contrast agent. Radiology. 2012;264:269- 277.
8. Deodhar A, Kaufman J. Abdominal aorta aneurysm endoleaks. In: Kardiologická diagnostika a léčba aneuryzmatu: Guimaraes M, Lencioni R, Siskin G, eds. Embolizační terapie: Principy a klinické aplikace. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2015:411-418.
9. Ayuso JR, de Caralt TM, Pages M, et al. MRA is useful as a follow-up technique after endovascular repair of aortic aneurysms with nitinol endoprostheses. J Magn Reson Imaging. 2004;20:803-810.
10. Bail DH, Walker T, Giehl J. Vascular endostapling systems for vascular endografts (T)EVAR-systematic review-current state. Vasc Endovascular Surg. 2013;47:261-266.
11. Mehta M, Henretta J, Glickman M, et al. Outcome of the pivotal study of the Aptus endovascular abdominal aortic aneurysms repair system. J Vasc Surg. 2014;60:275-285.
12. Baum RA, Carpenter JP, Golden MA, et at. Léčba endoleaků typu 2 po endovaskulární reparaci aneuryzmat břišní aorty: srovnání transarteriální a translumbální techniky. J Vasc Surg. 2002;35:23-29.

.