METODOLOGICKÉ ÚDAJE
Byl podán stručný přehled současných znalostí o prevalenci, incidenci a rizikových faktorech demence. Přestože dochází k pokroku v poznání demence, základní mechanismy způsobující většinu demencí stále nejsou známy a uspokojivé terapeutické možnosti zatím nejsou k dispozici. Studie demence jsou ztíženy některými metodologickými problémy, které jsou s touto poruchou neodmyslitelně spjaty. Tyto metodické problémy mohou ovlivňovat výsledky studií a být částečně příčinou variability výsledků jednotlivých studií. Aniž bychom měli v úmyslu podat úplný přehled metodologických otázek spojených se studiem demence, rádi bychom se zde stručně věnovali čtyřem důležitým otázkám.
Diagnostický postup
Nejdůležitějším problémem s ohledem na studium demence a Alzheimerovy choroby je definování výsledku. Dosud neexistuje jediný diagnostický test pro AD ani pro většinu ostatních typů demence. Diagnóza AD je založena na klinických kritériích a může být klasifikována jako možná, pravděpodobná nebo definitivní. K dispozici je několik souborů kritérií, z nichž se nejčastěji používají kritéria Národního institutu pro neurologické a komunikační poruchy a mrtvici (NINCDS) a Asociace pro Alzheimerovu chorobu a příbuzné poruchy (ADRDA) z roku 1984.13 Diagnostické vyšetření demence je časově i finančně náročné. V rozsáhlých populačních studiích není možné provést u každého subjektu kompletní diagnostické vyšetření. Použití lékařských záznamů k identifikaci případů by vedlo k podhodnocení počtu osob s demencí, protože mnoho případů demence není nikdy oficiálně diagnostikováno.
Proto se ve velkých populačních studiích obvykle používá postupný přístup k identifikaci případů. Většina studií používá jeden ze dvou možných postupných přístupů. (1) Všechny subjekty jsou hodnoceny pomocí screeningového testu. Pouze ti, kteří dosáhnou výsledků pod určitou hraniční úrovní, jsou podrobeni rozsáhlému hodnocení. Nevýhodou tohoto přístupu je nízká citlivost screeningových testů. Subjekty, které jsou dementní, ale ve screeningovém testu dosáhly skóre nad hraniční hodnotou, jsou přehlédnuty. Může se jednat o lehké případy a jedince s dobrou kognitivní rezervou například díky vysokému vzdělání. (2) Podsoubor rozvrstvený podle určitých charakteristik, jako je věk, pohlaví a výkon ve screeningovém testu, je podroben rozsáhlému diagnostickému hodnocení. Výsledky jsou extrapolovány na celý vzorek. K tomuto přístupu neodmyslitelně patří skutečnost, že ne všechny případy obdrží rozsáhlé hodnocení, což může vést k nedostatečné přesnosti. Používání různých kritérií pro diagnostiku demence a různé přístupy k operacionalizaci těchto kritérií ve velkých vzorcích mohou vést k velmi rozdílným odhadům četnosti. Obtížnost diagnostikování mírné demence může vést k dalšímu problému ve studiích výskytu, protože případy, které jsou velmi mírné, a proto nejsou na počátku rozpoznány, mohou být při následném sledování nesprávně započítány jako incidenty, což vede ke zkresleným odhadům.14
Zákeřný nástup
Druhým – a souvisejícím – metodologickým problémem, který je demenci vlastní, je zákeřný nástup poruchy. Neuropatologické změny, které nakonec vedou ke klinickému syndromu demence, mohou začít již desítky let před tím, než se nemoc klinicky projeví. Analogicky k postupně se hromadící neuropatologii je i přechod od zdravého k demenci spíše postupný než náhlý. Okamžik, kdy je demence diagnostikována, je ve skutečnosti libovolný. Umělá dichotomie mezi zdravými a dementními navíc neodpovídá kontinuitě kognitivních (dys)funkcí. Koncept mírné kognitivní poruchy (MCI) byl vyvinut, aby zohlednil přechodnou fázi mezi zdravým a dementním.15 Zavedení pojmů jako MCI však problém pouze posouvá, protože hranice mezi zdravým a MCI a mezi MCI a dementním zůstávají stejně arbitrární a nejasné. Možným řešením by bylo zavrhnout arbitrární rozlišení mezi normálním a dementním stavem a místo toho použít kontinuální výsledek, například test kognitivních funkcí. To by mělo několik výhod. Zaprvé by se ušetřily náklady a čas, protože by již nebylo nutné provádět rozsáhlou diagnostiku. Za druhé, zrušením umělého dělení na normální a dementní by se více zohlednilo kontinuum kognitivního poklesu. Tento přístup také poskytuje možnost studovat progresi úpadku v rámci dementních jedinců.
Biomarkery
Třetí problém odráží složitý vztah mezi syndromem demence a základními chorobami. Hovoříme-li o AD, máme na mysli syndrom, který je charakterizován progresivními poruchami paměti, který má obvykle zákeřný nástup atd. V okamžiku stanovení diagnózy AD však předpokládáme, že známe základní neuropatologický substrát – tedy neuritické plaky a neurofibrilární spleti. Předpokládáme, že to víme, protože během života není možné přímo měřit neuropatologii. Ve skutečnosti postmortální studie ukázaly, že tento předpoklad je v mnoha případech mylný.16 Ve zprávě MRC CFAS o prvních 209 subjektech (48 % dementních), které se dostavily k nekropsii, byla patologie Alzheimerova typu a vaskulární patologie stejně častá a obě korelovaly s poklesem kognitivních funkcí. Většina subjektů měla smíšenou patologii. Přibližně třetina klinicky dementních pacientů nesplňovala neuropatologická kritéria pro definitivní AD, zatímco stejně velká část nedementních starších subjektů tato kritéria splňovala.16 Neuropatologicky se zdá být rozlišení mezi různými typy demence, a dokonce i mezi demencí a nedemencí, velmi obtížné. Vyvstává otázka, zda je užitečné klinicky rozlišovat podtypy demence, které neuropatologie vůbec nemusí existovat. Krokem k přímému měření nemoci, spíše než klinického fenotypu, by bylo brát biomarkery jako výsledek studií. Jak neurozobrazení, tak mozkomíšní mok mohou poskytnout užitečné náhradní markery, které poskytují přímější představu o patologii. Tímto způsobem se zhodnotí možnost koexistence různých typů patologie v rámci jednoho subjektu. Například lze současně vyhodnotit opatření magnetické rezonance (MRI) naznačující patologii Alzheimerova typu a cévní patologii.
Průřezové versus longitudinální studie
Studie s longitudinálním designem se upřednostňují před studiemi s průřezovým designem z několika důvodů. Lze předpokládat, že informace o rizikových faktorech se mohou u pacientů a kontrol systematicky lišit. Údaje o pacientech musí pocházet od zprostředkovatele, který si může vzpomenout na anamnézu jinak než zprostředkovatel kontroly nebo samotná kontrola. Kromě toho je prevalence určena jak počtem nových případů za dané období, tak délkou přežití, jakmile pacienti onemocní. Analogicky mohou výsledky průřezových studií odrážet podíl rizikového faktoru na vzniku demence i na přežití po začátku demence.
Další důležitou otázkou v tomto ohledu je, že rizikové faktory se mohou v průběhu času měnit.17 Vliv faktorů prostředí, jako je kouření, strava, fyzická aktivita a cévní onemocnění, se může v průběhu času měnit jak v rámci jednotlivce, tak napříč kohortami narozených dětí. Rizikové faktory, jako je krevní tlak, se mění se stárnutím. Navíc jednou vzniklé onemocnění může zase ovlivnit rizikový faktor. Může se například změnit jídelníček dementního jedince, který zapomíná pravidelně jíst. Vztah mezi rizikovým faktorem a onemocněním se tedy může lišit v závislosti na věku, ve kterém je rizikový faktor měřen vzhledem k výsledku.
Změny rizikových faktorů související s věkem ztěžují kauzální závěry ohledně vzniku demence. Studie krevního tlaku ve vztahu k demenci tvoří dobrý příklad toho, jak může být vztah mezi rizikovými faktory a demencí ovlivněn okamžikem, kdy je rizikový faktor měřen.12,18 Existují protichůdné zprávy, přičemž některé studie naznačují, že nízký krevní tlak je spojen s demencí, zatímco jiné uvádějí opak, totiž že vysoký krevní tlak je rizikovým faktorem demence. Důležité v tomto ohledu je, že bylo prokázáno, že krevní tlak se v důsledku demence snižuje. Je proto důležité, aby byl tento rizikový faktor (krevní tlak) změřen ještě před začátkem procesu onemocnění. Nicméně v době, kdy většina studií o stárnutí začíná, tj. ve věku 65 let, již u jedinců dochází k počátečním neuropatologickým změnám, které nakonec vedou k demenci. Jakmile začne proces onemocnění (může to být roky, případně desetiletí před tím, než se demence projeví zřetelně), je na měření rizikových faktorů pozdě, protože onemocnění již může začít ovlivňovat samotný rizikový faktor.
Z toho důvodu se zdá, že by se rizikové faktory měly měřit co nejdříve. V současné době již existuje několik studií s více než 20letým sledováním.19-21 Tyto studie, měřící rizikové faktory ve středním věku za účelem předpovědi demence v pozdním věku, vnesly trochu světla do vnímaných nesrovnalostí v dřívějších studiích. Rozporuplné zprávy týkající se vlivu krevního tlaku na rozvoj demence lze totiž zcela vysvětlit momentem měření tohoto rizikového faktoru. Průřezové studie naznačují, že nízký krevní tlak je spojen s demencí. Studie měřící krevní tlak ve středním věku shodně ukazují, že hypertenze ve středním věku je spojena s demencí v pozdním věku
.